Diagnosi non invasiva: l'importanza crescente di ecografia ed ecocolordoppler

Di Danilo Scafi, Coordinatore infermiere di area crítica
Federica Scoppetta Inferière
Gino Capitó, Médico
Cláudio Nazzaro, Médico

 

Diagnosi non invasiva: uno sguardo d'insieme

Nell'ultimo ventennio l'ecografia e l'ecocolordoppler sono stati oggetto di un crescente e generalizzato interesse em quase todas as especialidades clínicas, em quanto ao método de immagine ben accetta ai pazienti, di rapida esecuzione, di relativo baixo custo, geralmente não invasivo, priva di controindicazioni ed in grado di fornire informazioni utili ed assistibili nel processo diagnostico-terapeutico di numerose situazioni cliniche. Tale interest ha coinvolto anche la Medicina d'Urgenza and il Pronto Soccorso nell'ambito della quale il management del processo diagnostico-terapeutico è certamente peculiare.

Diagnóstico não invasivo: la tempestività nella valutazione

L'impiego dell'ecografia-ecocolorDoppler em emergência/ urgenza ha il peculiare obiettivo della valutazione diagnostica del paziente acuto al più presto e in tempi brevi.

Basandosi sull'uso di apparecchiature trasportabili o portatili, l'ecografia é eseguibile anche al letto del paziente, a domicilio em qualunque altra sede. Essa può fornire informações diagnostiche di natura morfologica and funzionale, estratégicohe nei processi decisionali della Medicina d'urgenza.

Diagnosi non invasiva nella vita del medico urgista

L'Ecografia, pertanto, può entrare a pieno titolo nel bagaglio strumentale del médico urgente, tanto da essere definita una sorta di "stetoscopio ottico", in grado di consentire l'estensione dell'esame obiettivo, in termini anatomici e funzionali, all strutture interne del corpo umano.

Os principais aplicativos de ultrassonografia e risco de obesidade diagnosticada por Emergenze / Urgenze sono riassunti por Tabella 1.

Diagnóstico não invasivo como suporte-guia

L'ecografia, inoltre, si presta come supporto-guida por procedimento operativo em emergenza / urgenza:

- Accessi vascolari centrali e periferici

- Pericardiocentesi

- Paracentesi

- Toracentesi

- Rimozione corpi estranei

- Aspirazione vescicole

- Impianto di pacemaker

Diagnosi non invasiva: lo sviluppo di problemtiche

Sulla base di queste premesse si sviluppano le problematiche inerenti l'organizzazione logistica and le competenze professionali della metodica con il relativo percorso formativo.

L'allocazione delle risorse ecografiche rappresenta um problema della gestione ospedaliera, con un dibattito aperto sulla alocazione centralizzata o decentrata dei servizi ecografici. Da una parte vengono sollevate esigenze di economia di gestione a sostegno della centralizzazione; dall'altra vengono sollevate di competenza and di peculiarità expertica, nonchè di migliore fruibilità per l'utenza, a sostegno del descentramento.

In realtà, in una visione generale, le due opzioni dovrebbero essere valutate secondo la tipologia di ogni singola realtà ospedaliera, in rapporto alle dimensioni, alla architettura, al livello e al grado di diversificazione expertica degli ospedali. Infatti, possono essere teorizzate due situazioni estreme, con scelte diametralmente oposto. Da uma parte, o caso de um ospedale di

Una terza opzione, intermedia, più equilibrata ed in grado di rispondere con eficienza piccole dimensioni, in monoblocco, in cui l'allocazione centralizzata potrebbe garantirebbe una economia di gestione, preservando l'outcome ecografico; dall'altro il case di un ospedale di grandi dimensioni, in padiglioni e / o esteso su un'ampia superficie e con numerose competenze specialistiche, in cui sarebbe improponibile la centralizzazione unificata dell'attività ecografica.

Diagnosi non invasiva: problemtiche peculiari

Se questo può essere un approccio di ordine generale, l'organizzazione dell'ecografia em emergenza / urgenza pone, tuttavia, problemtiche peculiari, dipendenti da due principali fattori: all'insieme delle esigenze, è quella della centralizzazione per gruppi di unità operative, secondo cui centralizzare non significa unificare, portanto, criar mais gruppi di competenze specialistiche attorno ad un numero ottimale di risorse strumentali (ecografi), sulla base di criteri logistici, di affinità di competenze, di volume di esami, di peculiarità delle applicazioni. Un esempio potrebbe essere quello di laboratori ecografici dipartimentali. L'insieme di tali gruppi verrebbe a costituire nell'ospedale una rete di nodi centralizzati, in cui ogni nodo è rappresentato da uno strumento eventualmente multidisciplinar, cui afferiscono experti di più unità operativo, in una logica di utilizzo intensivo della strumentazle di potenzio culturale.

a) necessità di ridurre al minimo i tempi delle decisioni cliniche e dell'assistenza;

b) disponibilità di specifiche risorse, strumentali and professionali.

A segunda opção é que podemos designar as diversas organizações indirizzi:

L'ECOGRAFIA PER O NELLA MEDICINA D'URGENZA

1) Nel primo caso varie Unità operative (Radiologia, Medicina Interna, Cardiologia, Ginecologia, etc.) possono concorrere con le proprie risorse ecografiche a supportare i processi decisionali dei Medici d'Urgenza, con i limiti imposti dalla diversità delle competenze specialistiche e dalla logistica relazionale (contatti, spazi, percorsi, tempi, etc.). Em conto condizione le risorse della metodica sono orientate per l'UO di Medicina d'Urgenza, rimanendo esterne alla stessa.

2) Nel secondo case la metodica viene organzata all'interno dell'UO di Medicina d'Urgenza, secondo due possibili modalità operative:

a) alocazione di un ecografo multi-disciplinare nella Medicina d'urgenza (risorsa strumentale interna), utilizzato dai vari experti per la Medicina d'Urgenza (risorse professionali esterne); em conto condizione migliora la logistica per il paziente, ma non si modificano gli altri svantaggi, logistici e non, del ricorso a diversi experti;

b) alocazione di una ecografo multi-disciplinare nella Medicina d'Urgenza, utilizzato dai Medici Urgentisti (risorse strumentali e professionali interne); in tale condizione gli aspetti logistici assumono una valenza ottimale ed il paziente viene valutato, anche ecograficamente, dallo specialista dell'Emergenza / Urgenza, che riassume competenze pluri-specialistiche in un arco breve di tempo.

Diagnóstico não invasivo: il paziente in stato di shock

Un esempio paradigmatico é quello del paziente che giunge al PS em choque: teoricamente la competenza ecografica è multipla, ma spesso il radiologo ha poca confidenza con l'ecocardiografia e viceversa il cardiologo con l'ecografia addominale, per non citare la necessità del ginecologo se il paziente é uma donna em età fértil.

Il Medico di Emergenza, diversamente, può riassumere in sé una sintetica capacità di approccio al paziente acuto, anche avvalendosi directtamente dell'ecografi a, nell'ottica di migliora re e estabilizzare le funzioni vitali, nel più breve tempo possível, definindo quindi le causa dello squilibrio per risolverle, por

mantenere il ri-equilibrio e prevenire complicanze; per assumere, infine, le decisioni più apropriado in merito a osservazione, ricovero o domiciliazione. In questo sensu, ma non solo, l'impiego dell'ecografi a in emergenza è fondamentalmente volto a rispondere a pochi, specifici ed essenziali quesiti, quali la presenza di versamenti, attività cardiaca e altri richiamati nella tabella 1, potenzialmente e oportunamente dallo stesso Medico d'Urgenza.

Più che per altre metodiche di immagini, infatti, la diagnosi ecografica costituisce un processo dinamico che si articola durante l'esame; ne consegue che la valutazione specialica delle informazioni ecografi che non dovrebbe essere successiva bensì contestuale all'esame, in relazione alla interpretazione delle immagini, alla conferma o meno dei quesiti clinici pré-esistenti ed alla valutazione di quelli che possonoografere indotti dallo stesso co.

Questo modello operativo, ancorchè ottimale, pressuppone una adeguata competenza ecografica dei Medici urgisti, enoughemente estesa nell'équipe per garantire la presenza di un médico competente in ogni turno di lavoro.

La Letteratura al riguardo, essenzialmente statunitense, indica che il Medico d'urgenza è in grado di effettuare esami tecnicamente accettabili em cerca de 90% dos casos, com uma precisão diagnóstica (valutata da altri experti) mediamente intorno all'80-90%, a seguito di un training di variabile durata. Em questi

studi, l'esame ecografi co del medico urgista era generalmente focalizzato su specifici problemi diagnostici: idronefrosi, aneurisma aortico, colelitiasi, versamento peritoneale, versamento pericardico e gravidanza extrauterina (pelvi), con una durata, per ogni esame, inferiore a 10 minutiore.

Dal punto di vista normativo, la definizione della competenza ecografica ("chi" e "come") non trova a tutt'oggi uno specifico riferimento giuridico, sostanzialmente perché l'ecografi a non costituisce una "specialità", il cui esercizio è per Legge oportunamente regolamentato, bensì una “metodica diagnostica”, peraltro non radiogena, aplicabile in diversi ambiti specialistici.

L'esigenza di tutelare l'utenza, la disciplina and gli stessi operatori é stata parzialmente colmata dal pronunciament di Società scientifiche e del Consiglio Superiore di Sanità. Quest'ultimo, nel documento aprovado il 21/7/1983, ha affermato che: “Per una corretta esecuzione dell'indagine ecografi ca è fonda-

mentale un'adeguata preparazione clinica, per cui la partecipazione ai corsi di perfezionamento in ecografica deve esser riservata a coloro che già possiedono una specializzazione in una delle materie attinenti i vari settori della diagnostica ecografica ou una specializzazione affine ”.

Na prática, a figura mais idonea all'esercizio dell'attività ecografica, risulta quella del medico specialista nell'ambito della propria specializzazione, con competenza ecografica maturata attraverso corsi di perfezionamento universitari ou corsi teorico-prati di società piano científico, qualora il della specialità conseguita non avesse previsto l'insegnamento della diagnostica ecografica, sotto forma di insegnamento autonomo ou di insegnamento nell'ambito della diagnostica strumentale.

DOCUMENTO ESSENCIAL DA ONU

Este artigo foi recentemente conferido, este documento foi confirmado pela sociedade devida à sociedade científica, o maior número de ecografistas italianos, o SIUMB e o SIRMN, a prima di natura multispecialistica, a seconda di natura radiologica.

Tale document, fra l'altro, afferma che la competenza ecografica deve risultare costantemente aggiornata, tramite processi di formazione continua ed aggiornamento, con verifica periodica. Em ambito italiano, tuttavia, non risulta acclarato lo standard del percorso formativo, in termini qualitativi e quantitativi, in grado di poter definire la citata competenza. L'obiettivo della formazione dovrebbe consistere nel raggiungimento della capacità, sia cognitiva che manuale, di aquisição e di interpretare le immagini ecografiche, attraverso corsi comprendenti lezioni teoriche, dimostrazioni ed esercitazioni pratiche. Esperienze statunitensi riportate in Letteratura (Mandavia e Coll., 2000) indicherebbero un corso di 16 ore in due giorni come sufficiente per fornire le basi teoriche sulle principali applicazioni dell'ecografia in emergenza. Il corso teorico andrebbe seguito de um treinamento prático che, secondo la statunitense ACEP (Colégio Americano de Médicos de Emergência), dovrebbe prevedere la diretta esecuzione, validata da un supervisore, di almeno 25-50 esami per ognuna delle principali applicazioni d'emergenza (traumi, emergenze cardiache, aneurisma aortico, vie biliari, reni, pelvi, gravidanza 1 ° trim.). A nostro avviso, tuttavia, la tendenza a limitare il percorso formativo alle principali applicazioni di emergenza può costituire un elemento pericolosamente riduttivo del processo formativo, non offrendo gli strumenti cognitivi adeguati per affrontare le inevitabili problemtiche di diagnosticore differentenziale, con o delle relativo conseguenze. Più corretto sarebbe un process formativo che abbracci ampiamente anatomia, semeiotica e patologia nell'arco di cerca de 30 minério di lezioni teoriche, seguito de um treinamento di dimostrazioni pratiche su modelli umani e portatori di patologia, in un arco di almeno 40 minério, e dalla diretta esecuzione and refertazione di almeno 250 esami, suddivisi nelle varie applicazioni d'emergenza, con sorveglianza and verifica di un tutor.

La SIUMB (Società Italiana di Ultrasonologia), che associa oltre 2.000 medici di tutte le estrazioni specialistiche, rilascia una Attestazione di Competenza em Ultra-som dopo un iter formativo que prevede il superamento di due Corsi: 1) un Corso teorico di formazione della durata di cerca de 30 minério, articolato em 5 giorni consecutivi e tenuto una volta l'anno presso la sede del congresso nazionale societario; 2) un Corso pratico di almeno 80 minério, articolato in quattro setimane, consistente in un training presso Scuole ospedaliere o universitarie riconosciute dalla stessa Siumb, secondo predeterminati criteri di crededitamento. La Siumb, inoltre, organza anche corsi avanzati o specialistici, per i quali l'accesso é preferenzialmente riservato a quanti hanno superato il percorso formativo generale. Ritenendo l'Ecografia em Emergenza / Urgenza una metodica especialista em aplicativos allo studio di diversi apparati, si può giudicare quanto meno oportuno un percorso formativo di base sovrapponibile a quello proposto dalla Siumb, in grado di fornire le basi di una ampia cultura ultrasonografica, seguito uno specifico percorso expertico em Emergenza / Urgenza, venha quello proposto dall'ACEP. Na prática, andrebbe previsto: a) un primo livello di formazione ecografica generale, in grado di conferire le conoscenze di fisica, anatomia e semeiotica ecografiche e la capacità di distingere il normale dal patologico, ossia di riconoscere le alterazioni e di definire le principali patologie ; b) un secondo livello, expertico, em grado di conferire la capacità di interpretare le alterazioni, ossia la capacità di definire le condizioni patologiche, soprattutto di quelle relativo alla propria specialità. Sulla base dell'attuale scenery, é auspicabile che per la formazione ecografica em Emergenza / Urgenza venga definito uno standard formativo che contempli contenuti, tempi e modalità didattiche, periodicamente verificado e quindi rivalutabile nel tempo. A tal fine andrebbero anche individuate le sedi formative, presso strutture crededitate del SSN, secondo criteri predeterminati volti ad assicurare un livello quali / quantitativo adeguato allo standard atteso. Altresì, sarebbe opportuna l'emanazione di linee-guida volte ad ottimizzare indicazioni and modalità di esecuzione dell'indagine ecografica, anche in Emergenza / Urgenza. Allo stato attuale, in assenza di specifiche norme giuridiche, risulta centrale il ruolo delle società scientifiche per la definizione and la promozione dei percorsi formativi per l'Ecografia in Emergenza / Urgenza.