La sindrome do semi-annegamento
La Sindrome da Semi-Annegamento, uma cura della dott.ssa Isabella Di Zio, Dirigente Medico DEA Ospedale di San Benedetto del Tronto
L'annegamento é definido como um processo risultante de um danneggiamento respiratorio dovuto all'immersione in un liquido e caratterizzato dall'alterazione degli scambi respiratori a seguito dell'inondazione massiva delle vie aeree.
L'OMS, nell'anno 2000, riporta 409.272 decessi per annegamento al mondo.
Eu maschi tenho um maior rischio delle femmine a causa de um contatto superiore con l'ambiente aquático e um maior consumo de álcool que comporta uma diminuição da capacidade de reazione e uma sottovalutazione del pericolo.
La scarsa sorveglianza da parte degli adulti rappresenta il principale fattore favorente l'annegamento nei bambini.
Purtroppo in Italia sono pochi i dati sui semi - annegamenti, la cui incidenza però sembra essere di gran lunga superiore a quella degli annegamenti.
A COMPOSIÇÃO DO LÍQUIDO INALATO
Principalmente si considero tre tipologie di acqua:
-Acqua Dolce o hipotônico, que possui uma pressão osmótica de 0,5 rispetto a quella del plasma;
-água salgada o ipertônica, que tem uma pressão osmótica 4 vezes superior a quella del plasma;
-Acqua Contaminata, le cui azione lesiva è potenziata dalle divers sostanze eventualmente presentei.
O Acqua DolceIpotonica rispet al sangue, at passarela alveoloversa-capillare e nel circolo venoso polmonare, ipervolemia, emodiluizione ed iponatremia
Ciò determina una riduzione della press osmotica del sangue dando origine ad emolisi degli eritrociti e conseguente iperkaliemia.
La liberazione del potassio eritrocitario può degenerare in fibrillazione ventricolare; nei casi mais gravi si verifica emoglobinúria con conseguente insufficienza renale acuta da danno glomerulare
L'acqua dolce inoltre danneggia gli Pneumociti di II tipo and denatura il surfattante favorendo il collasso alveolare e la formazione di atelettasie polmonari.
Você pode conduzir um choque de líquido a um vivo polmonare, que determina a ingestão de edema polmonares, conseqüentemente, a redução da complacência polmonare, aumenta o shunt intrapolmonare e altera o relacionamento ventilação/perfusão.
O água salgada, al contrario, essendo ipertonica rispetto al sangue, richiama liquidi attraverso la membrana alvéolo-capilar determinando emoconcentrazione, ipernatremia ed ipercloremia.
L'ipertonicità dell'acqua salata causa un gradiente di pressione osmotica temporaneo, che spinge l'acqua ed il plasma ricco di proteine negli alvéolos diluendo il surfattante e favorendo l'inondazione degli alvéoli conente edema polmonare diffuso.
L'ipossia locale, inoltre, favorisce la vasocostrizione polmonare aumenta le pressioni vascolari polmonari, alterando o rapporto ventilazione / perfusione e riducendo la compliance polmonare e la capacità funzionale residua.
L'inalazione di Acqua Contaminata può verificarsi sia in case di incidente da annegamento in acqua dolce che in acqua salata.
L'aspirazione di sostanze contaminanti (cloro, fango, alghe, erbe, materiale gastrico, etc.) può portare ad ostruzione delle vie aeree, um broncopolmonite da inalazione ea fibrosi polmonare.
Emboli di materiale infetto dai polmoni possono causare ascessi cerebrali ou sepsi.
FASI DELL'ANNEGAMENTO
I ° FASE: LARINGOSPASMO
La sommersione prolungata, em un Soggetto Cosciente determina una chiusura volontaria della glottide allo scopo di proteggere le vie aeree ed impedire l'aspirazione del liquido.
O contato da vida aérea com líquido freddi, inoltre, pode se originar de um espasmo laríngeo riflesso que pode ser transitório, con sucessivo inondamento delle vie aeree o persistente, che impedisce al liquido l'ingresso nei polmoni.
La Sommersione in un soggetto não cosciente può consentire, al contrario, l'immediata inondazione della vie aeree.
II ° FASE: INONDAZIUM BRONCO-ALVEOLARE
L'ipossia e l'ipercapnia stimolano i centri nervosi con ripresa della respirazione determinando l 'improvvisa apertura della glottida con conseguente ingresso di notevole quantità d'acqua nei polmoni, impedimento degli scambi gassosi, alterazione del surfattante, collasso alveolare e epóxi shunts.
III ° FASE: ARRESTO
L'anossia, l'acidosi, gli squilibri elettrolitici ed emodinamici derivanti dall'asfissia, determinano disturbi del ritmo fino all'arresto cardiaco.
La disfunzione polmonare esita em aflição respiratório; l'ipossia cerebrale determina l'alterazione della barreira ematoencefalica e lo sviluppo di edema cerebrale; ciò può condurre all'invasione del tessuto cerebrale da parte di bateria patogeni e pode causar acessi que não se manifesta e pode mesi diverso.
Inoltre può comparire insufficienza renale, causata dall'ipossia, dalla ridotta perfusione e dall'emolisi.
La necrosi tubulare acuta, secondaria all'ipoperfusione e all'ipossia, rappresenta la forma più comune di IRA do incidente do annegamento.
Ischemia e necrosi intestinali possono essere il risultato di periodi prolungati di ipossemia and di ipotensione.
LE MODIFICAZIONI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE DELL'ORGANISMO:
Una condizione molto frequente è quella dell'acidosi; essa deriva dall'ipoventilazione alveolare e dalla produzione di acido lattico durante gli sforzi effettuati per cercare di non annegare.
Le catecolamine rilasciate, aumentano il carico di lavoro del cuore ipossico provocando un incremento del deficit tra offerta and domanda di ossigeno.
Si ritiene che l'acidosi, assim come l'ipossia e l'ipotensione, sia tra le causa dell'insorgenza di coagulazione intravasale disseminata (CID) che a volte si può osservare in tali vittime.
L'IPOTERMIA
Un incidente of annegamento comporta spesso la permanenza in acque a bassa temperatura favorável ao sviluppo di ipotermia, soprattutto in case di aspirazione del liquido; menor é a temperatura do líquido de sommersione, mais rapidamente si istaura l'ipotermia, em particular modo nei bambini, por la mancanza di grasso sottocutaneo e per il rapporto superficie corporea / massa corporea a loro sfavorevole.
L'immersione in acqua fredda comporta vasocostrizione con riduzione della temperatura cutanea, iperventilazione, aumento della frequenza cardiaca, aumento della gittata cardiaca e della pressione arteriosa, incremento della aperte venosa centrale e fascicolazioni muscolari.
Se la temperatura centrale raggiunge valori inferiori ai 30 ° C, la frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e l'attività metabolica dell'organism diminuiscono progressivamente com comparsa di asistolia ou fibrillazione ventricolare.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
I pazienti vittime di incidente da annegamento possono presentarsi con manifestazioni cliniche diverso tra loro, na base alle diverso modalità dell'incidente e a al tempo di immersione.Il soggetto che ha avuto un'immersione molto breve, senza inalazione di liquido, appare cosciente, spesso confuso e spaventato, può essere presente una lieve ipotermia.
L'immersione più prolungata e l'inalazione determinano ottundimento del sensorio, tosse, tachipnea, tachicardia, cianosi, vômito, broncoespasmo e dificuldade respiratória.
La vittima di un'immersione protratta é spesso incosciente, con rantoli respiratori, ipotensione and riduzione della gittata cardiaca.
L'ECG pode mostrar turbe del ritmo e segni di sofferenza ischemica; nelle forme più gravi, le vittime possono presentare arresto cardiocircolatorio.
Tab.1-La CLASSIFICAZIONE DI SIMCKOCK identifica quattro stadi di gravità clinica nell'annegamento.
| Eu GRADO | A paz não tem líquido: ventila bem, tem uma boa ossigenação cerebral, não apresenta turbe della coscienza, riferisce benessere. |
| II GRAU | Il paziente ha inalato liquidi in misura lieve: sono rilevabili rantoli crepitanti e / o broncospasmo. La ventilazione è adeguata; la coscienza é integra; può manifestare ansietà. |
| III GRAU | Il paziente ha inalato discrete quantità di liquidi: presenta rantoli, broncospasmo and distress respiratorio. Sviluppa ipossia cerebrale con sintomi che vanno dal disorientamento all'aggressività, allo stato saporoso. L'ipossia favorisce la presenza di aritmie cardiache. |
| IV GRAU | Il paziente ha inalato una quantità tale di liquidi or è rimasto in stato ipossico fino ad arrivare all'arresto cardiocircolatorio. |
IL TRATTAMENTO EXTRA-OSPEDALIERO
TEMPESTIVITÀ DO SOCCORSO
E 'fondamentale l'importanza del fattore tempo, inteso come il tempo trascorso dalla sommersione al soccorso, em relazione all possibilità di sopravvivenza.
RECUPERO DELLA VITTIMA E PRIMO INTERVENTO
O primeiro intervento da atitude é quello di rimuovere la persona dal liquido in cui é immersa.
Durante il recupero deve essere eseguita una valutazione dello stato di coscienza, della pervietà delle vie aeree e della presenza di circolo. Dovrebbe essere sempre sospettata la presenza di un trauma espinal.
GARANTIRE UN'ADEGUATA VENTILAZIONE
Il trattamento delle vie respiratorie dipende dal livello di coscienza, dalla pervietà delle vie aeree, dalla presenza di secrezioni, dall'inalazione e dall'apnea.
Per decomprimere lo stomaco é oportuno posizionare un sondino naso-gástrico del diametro maggiore possibile; ciò può contribuiu a migliorare la ventilazione.
GARANTIRE UN'ADEGUATA PERFUSIONE
O aritmie cardiache riscontrabili dal monitoraggio continuo dell'ECG foi de origem prevalentemente ipóssica e loro trattamento verte a uma buona ossigenazione del paziente.
Eventuali anomalie significativa del ritmo andranno trattate secondo i protocolli ACLS.
MANTENERE UN'ADEGUATA TEMPERATURA CORPOREA
L'obiettivo del trattamento extra-ospedaliero é quello di evitare ulteriori perdite attraverso tecniche di riscaldamento passivo.
Un paziente recuperato dopo un'immersione in condizione di ipotermia deve essere trasportato in ospedale, anche se non si riesce a ripristinare le funzioni vitali, per poter utilizzare i più sistemi di riscaldamento attivo.
IL TRATTAMENTO AVANZATO EM AMBIENTE OSPEDALIERO
O tratamento avanzato del paziente anegato praticato na sede ospedaliera mira al supporto e al monitoraggio delle funzioni vitali, alla correzione delle alterazioni organiche e alla prevenzione delle complicanze precoci e tardive. Em particular:
-Manutenção de scambi gassosi Mediante assistenza respiratoria con ventilazione a pressione positiva (NIV o IV). Il paziente con insufficienza respiratoria da sindrome de semiannegamento presenta prevalentemente un problem di ossigenazione legato ad una, almeno all'inizio, insuficiência pulmonar; pertanto molto utile risulta essere l'utilizzo della maschera CPAP nel paziente cosciente e colaborante (Kelly 1-2-3). L'utilizzo di una PEEP consente di:
-somministrar ossigeno;
-innalzare la pressione a livello delle vie respiratorie, reclutando le unità alveolari colabita;
-evitare il collasso degli altri alvéolos;
- melhore o transporte de O2 para a membrana alvéolo-capilar.
Alcuni autori hanno visto che, in queste situazioni, avvalendosi di pazienti Collaboranti, si può eseguire la CPAP anche in posizione prona.
Sembra infatti che il decubito prono, facilitando il drenaggio dell'acqua inalata, consente la rapida eliminazione del materiale anche dalle zona polmonari declivi em posizione semiseduta, ovvero quelle medio basali posteriori, accelerando la risoluzione dell'insufficienza dell'insufficienza respiratoria glutia acufficienza consolidamento e di un danno secondario del parenchima atelettasico.
IL PAZIENTE VITTIMA DI SEMI - ANNEGAMENTO, IL DECUBITO PRONO:
-Otimizazione emodinamica: correzione della volemia mediante somministrazione di liquidi, expansers de plasma, plasma, albumina, sangue e, se indicato, l'uso di cardiocinetici. Il monitoraggio elettrocardiografico deve essere continuar a eventual anomalie del ritmo andranno trattate secondo i protocolli ACLS. E 'stato riportato in letteratura un caso molto interessante di cardiomiopatia tako-tsubo in una donna vittima di un semiannegamento. A 24 ore dall'evento, la paziente, nonostante l'assenza di dolore toracico, ha presentato modifiche elettrocardiografiche e un lieve aumento sierico della troponina; l'ecocardiogramma ha mostrato il caratteristico aspetto ecocardiografico di ballooning apicale pertanto questa paziente é stata sottoposta ad esame angiografico che mostrava coronarie indenni. Tali alterazioni elettrocardiografiche ed ecocardiografiche erano completamente regredite ad un mese dall'evento. Em conclusão, si ipotizza che l'ipossiemia legati alla sindrome da semiannegamento avrebbe indotto transitoria disfunzione miocardica mediata da un'attivazione simpatica.
-Correzione dell'ipotermia: l'ipotermia severa (TC <30 ° C) deve essere corretta attraverso il riscaldamento attivo interno, evitando farmaci e stimoli nocivi che potrebbero causare una FV resistente. Va ricordato che una TC <32 ° C rende inefficace ogni trattamento antiaritmico. Em caso de ipotermia, o farmaci devono essere somministrati ad intervalli rallentati rispetto a quelli standard per evitare acumuli ed effetti tossici a cause del metabolism ristabilito.
-Gestão das complicações precoces: evacuazione dell'acqua contenuta nello stomaco; prevenzione delle necrosi tubulare acuta in presenza di emolisi; profilassi antibiotica; trattamento degli squilibri idro-elettrolitici ed ácido-base; trattamento del trauma. Per il massiccio rilascio di catecolamine, l'iperglicemia è comune anche nei pazienti non diabetici and può peggiorare l'eventuale encefalopatia. Neste caso, é útil a administração de insulina por manutenção do nível de glicose inferior a partir de 300 mg / dl.
-Prevenzione delle complicanze tradicional: isso pode incluir: ARDS, encefalopatia ischemico-anossica, polmonite da aspirazione, ascesso polmonare, mioglobinuria ed emoglobinuria, insufficienza renale, coagulopatie, sepsi e MOF.
FONTI DELL'ARTICOLO SULL'ANNEGAMENTO:
“Quase afogamento: Epidemiologia, fisiopatologia e tratamento inicial”.Michael D. Weinstein, Bruce P. Krieger. O Jornal de Medicina de Emergência.Volume 14, edição 4, Julho-agosto de 1996, páginas 461-467.
“Efeitos da tonicidade das soluções salinas na lesão pulmonar por afogamento”. Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM. Crit Care Med 1987; 15: 126-30.
“A ventilação não invasiva com pressão positiva pode prevenir a intubação endotraqueal em lesão pulmonar aguda / síndrome do desconforto respiratório agudo? Uma meta-análise ”. Jian Luo e todos. Respirologia. Volume 19, Edição 8, páginas 1149–1157, novembro de 2014.
“Posição prona em um paciente que está quase se afogando com respiração espontânea”. Tulleken JE, van der Werf TS, Ligtenberg JJM, Fijen JW, Zijlstra JG. Intensive Care Med 1999; 25: 1469-1478.
“Síndrome de quase afogamento: um possível gatilho de cardiomiopatia tako-tsubo. Relatos de caso ”. Citro Rudolfo, Patella Marco Mariano, Bossone Eduardo, Maione AntonGiulio, Provenza Gennaro, Gregorio Giovanni. Journal of Cardiovascular Medicine: Maio de 2008 - Volume 9 - Edição 5 - p 501–505