Ventilazione meccanica ed ECMO per insufficienza respiratoria acuta in pazienti COVID-19: i concetti di base | Emergency Live

Ventilazione meccanica ed ECMO por insufficienza respiratoria acuta in pazienti COVID-19: i concetti di base

da Cristiano antonino il Ott 22, 2020

ECMO e ventilazione meccanica in pazienti COVID-19: a base da gestione dei pazienti critici con insufficienza respiratoria acuta dovuta alla nuova malattia do coronavirus del 2019 (COVID-19) é a respirazione artificiale e il polmone a extracorporea (ECMO) vindo de terapia supporto per la depressione respiratoria.

Uno studio dal Giappone che sa coniugare semplicità descrità descrittiva and veridicità clinica and scientifica.

Dado o número crescente de paz COVID-19, foi proposto um esquema de assistência ECMO standard que pode ser utilizado como referência na prática clínica.

Vengono descreve o adatamento, o método de gestão e as precauções para a gestão do ECMO, incluindo os casos com vinculação de risco.

Ventilação mecânica e ECMO por insuficiência respiratória aguda em COVID-19: introduza

Nella prática COVID-19, a gestão da respiração artificial e il polmone membranoso extracorporeo (ECMO), vem terapia alternativa para a função respiratória, são centrais para a gestão dos críticos pacíficos com insuficiência respiratória aguda.

Em particular, l'ECMO respiratorio [ECMO por rimozione del sangue venoso-transferimento venoso (VV)] é idealmente fornito de um especialista especialista em questo in una struttura specializzata, ma non é sempre competente quando a domanda aumenta.

Ci possono essere situazioni in cui il trattamento deve essere effettuato anche presso l'istituto.

Em Giappone, i medici ed i ricercatori hanno sperimentato una pandemia influenzale nel 2009, ma a quel tempo c'erano poche conoscenze mediche sulla gestione dell'ECMO respiratorio e il livello di competenza era basso a livello nazionale, il che è correlato a un risultato relativamente scarso nel confronto internazionale.

È stato sottolineato che potrebbe essere stato fatto.

Tuttavia, em Giappone, atualmente, la prognosi dei pazienti con ECMO respiratorio è migliorata de una gestione apropriada, inclusa la selezione di dispositivi in grado di resistere alla gestione a lungo termine caratteristica dell'ECMO respiratorio and abilità speciali nella normale assistenza qualificado de estrutura.

Poiché il numero di pazienti aumenta com a difusão da infestação de COVID-19, é necessário difundir este método de tratamento para istituzioni non qualified ed è significativo riassumere i metodi standard a cui si può fare riferimento.

D'altra parte, quando se verifica um aumento esplosivo do número de pazienti, pode ser necessário introduzir um modo de pensar diverso dal normal funzionamento.

In altre parole, in un contesto di risorse mediche limitate, potrebbe essere necessario considerare come distribuir le risorse dal punto di vista della massimizzazione del benessere non solo deli individui ma anche delle persone nel loro insieme.

Além disso, em questi casi, le istituzioni mediche e il personale medico devono essere protetti dalle critiche sociali fintanto che vengono mantenute la validità etica e la trasparenza dei giudizi.

Da questi punti di view, questo gruppo di ricerca ha riassunto e proposto as indicações e as precauções para a implementação do ECMO respiratorio nelle cure mediche COVID-19.

Questo rapporto é uma coleção de informações a partire da luglio 2020 e il suo contenuto potrebbe dover essere rivisto na base ai risultati futuri.

Este documento é um estúdio que não é rico em consenso do Comitê Ético e não é um relato de caso.

Além disso, é um documento que não contém rientra nell'anonimizzazione basata sulla legge sulla protezione dei dati personali.

Adaptação ECMO

1. Idéia de base

• Esprimere un giudizio attento and full.

• Incorporar la consulenza di esperti in strutture con meno esperienza.

Dopo la pandemia influenzale del 2009, l'ECMO per i pazienti with graves insufficienza respiratoria ha dimostrato di migliorare la prognosi, ma d'altra parte, questo trattamento ha molte complicazioni ed é sperimentato nell'ECMO respiratorio.

Ci sono segnalazioni que era trattamento associado a bassa mortalità.

Si ritiene che il contesto per il miglioramento del tasso di mortalità sia il giudizio apropriado sull'adattamento dell'ECMO, la standardizzazione dei metodi di gestione and l'accumulo di esperienza.

ECMO: spiegare ai pazienti e all loro famiglie i limiti degli effetti terapeutici prima dell'introduzione.

L'ECMO é un'alternativa vitale al recupero dalla condizione e il trattamento potrebbe dover essere sospeso se durante o decorso si verifica uma grave fibrosi polmonare ou se l'insufficienza d'organo progredisce.

Prima para introduzir o ECMO, escrever completamente e obter o consenso de uma forma que tenha paz e a melhor família possível.

Considere la capacità della struttura, compresso il personale e le attrezzature, prima di valutare ECMO

Il trattamento ECMO por COVID-19 richiede personale e sforzi considerevoli.

O rapporto destinato all'ECMO cardiaco, la gestione della terapia intensiva densa riduce il tasso di mortalità del 50% 8, con personale infermieristico apropriado, la mortalità is stata ridotta dal 14 al 36%.

Questi risultati possono essere estrapolabili nell'ECMO respiratorio.

Inoltre, COVID-19 richiede misure come il controlo delle infezioni e si prevede que o carico ad esso associato aumenterà più del solito, quindi prender in considerazione l'adattamento dopo aver considerato la capacità di risposta, compreso il personale and le Attrezzature della struttura.

Gestire correttamente la respirazione artificiale prima di iniziare l'ECMO

A gestão da respiração artificial utiliza uma estratégia de proteção polmonare simile alla gestão da respiração ARDS.

Evitar ventilação e pressione sucessivamente.

La prognosi è molto sfavorevole nei pazienti a cui è stato introdotto l'ECMO dopo una respirazione artificiale a lungo termine (cerca de 7 giorni) ad alta pressionar.

Il ventilatore per lesioni polmonari (danno polmonare indotto dal ventilatore: VILI) é noto per essere una cattiva prognosi dei pazienti con ventilatore, 2009 CESAR trial 4 in "Respirazione artificiale ad alte concentrazioni di ossigeno o alta giorni ou più ”sono stati defini como critérios de exclusão.

Negli ultimi anni, lo studio 2018 EOLIA 5 e sua análise post hoc 6 hanno dimostrato che l'introduzione precoce dell'ECMO può migliorare la prognosi.

PEEP 10 cm H 2 Indicativamente, quando O, rapporto P / F <100, si deteriora

Il decorso clinico di COVID-19, insufficienza respiratoria sviluppata in 8-10 giorni per svilupperà da un caratteristico trascorre per procedere a SDRA em breve periodo di tempo

A polmonite COVID-19 é um tipo L relativamente lieve (um tipo em cui l'aerazione nel polmone é normale e la compliance polmonare é mantida na apresentação ipossia dovuta a disturbi circolatori polmonari) e um tipo H grave (edema polmonare progredito).

Può essere suddiviso in tipi (tipi in cui l'aerazione nei polmoni é ridotta e la compliance é ridotta).

Se é do tipo H, pode ser indicado pelo ECMO porque é resistente a todas as gestões mediante a respiração artificial artificial.

Tuttavia, é difícil giudicar a passagem do tipo L al tipo H.

Inoltre, when l'ossigenazione inizia a peggiorare, spesso cade in un grave stato ipossico entro poche ore.

Come guida, se la PEEP 10 cmH 2 O e il P / F <100 peggiorano progressivamente, prendere in considerazione l'ECMO.

Linea guida ELSO 14 In, F i O 2> 0,9 a PaO 2 / F i O 2 2 a PaO 3 / F i O 150 a 2 cmH 0,9

L'ipercarbonemia, che persiste anche in O, é un'indicazione generale per l'ECMO.

Nella somministrazione di terapia prona e di miorilassanti, dopo aver condotto la terapia di supporto apropriada, come ossido nitrico inalato, PaO 2 / FIO 2 <50 mm Hg mais di tre o PaO 2 / FiO2

Disturbi della ventilazione ECMO de ≧ 60 mmHg condição persiste por mais de 6 minérios

Poiché é difícil determinar a situação real e potrebbero verificarsi cambiamento improvisado, é importante consultar o Giappone COVID-19 ECMOnet dall'inizio della gestione della respirazione artificiale e fornire consigli and coordinare il trasferimento.

Considere o background del paziente

Tra i pazienti COVID-19, eu casi com comorbilità vêm malattie cardiovascolari e insufficienza respiratoria cronica tendono ad avere un alto tasso di mortalità.

Nell'ECMO respiratorio in soggetti non COVID-19, l'età é um importante prognóstico, em particular di età pari ou superiore a 65 anni di prognosi vi é uma segnalazione esterna di un difetto.

Analizando i dati dell'assistenza medica COVID-19 in Giappone, il tasso di mortalità dei pazienti che necessitano di respirazione artificiale ed ECMO é aumentado con l 'avanzare del'età (dati non pubblicati in questo momento).

Quando você apresenta l'ECMO por COVID-19, esprimere un giudizio completo considerando non solo l'età anagrafica, ma anche le condizioni fisiche vem por esempio malattie concomitanti oi ritmi della vita quotidiana, nonché le risorse mediche e le prestazioni delle strutture única.

Adattamento basado na fase epidêmica de COVID-19, em particular no modo de pensar quando se verifica o limite do risorse

Nell'assistenza medica COVID-19, é necessário adotar um modo diverso di pensare all'adattamento ECMO e alla distribuzione delle risorse rispetto al normal funzionamento, em base alla fase epidemica e al corrispondente utilizzo delle risorse mediche.

Em outra liberdade condicional, quando se verifica o aumento esplosivo do número de pazienti, é necessário considerar vir distribuir o risorse dal ponto di vista della massimizzazione del benessere non solo degli individui ma anche dell'intera nazione sullo sfondo di risorse mediche limitate.

Ad esempio, anche se ci sono più pazienti che sono considerati clinicamente indicati, viene data priorità a coloro che dovrebbero ottenere risultati migliori (recupero della condizione di salute and anno di sopravvivenza), when are availablei limitazioni di risorse.

Si può tomar em consideração o tratamento, limitando a quantidade fornita nel suo complesso e limitando a indicação a soggetti mais eficaz.

La validità etica e la trasparenza devono ser mantenute nel prendere tale decisione.

La linea guida ELSO propone l'idea di fornire l'ECMO por ogni fase epidemica, concentrandosi sulla fase epidemica COVID-19 e sul fatto che l'indicazione dell'ECMO può cambiare or essere limitata all'aumentare del numero di pazienti.

Prática di gestione ECMO

1. Cânula Selezione della

A différence del cosiddetto PCPS (V - A ECMO), l'ECMO respiratorio richiede una gestione a lungo termine.

Una selezione apropriada della cânula é essencial para uma gestação estável a lungo termine.

Considere l'utilizzo di una cânula più spessa possibile.

2. Polmona / pompa artificial

Gli studi clinici che utilizzavano dispositivi VV-ECMO più vecchi negli anni '90 non hanno dimostrato eficazacia.

Tuttavia, ha iniziato a migliorare i risultati with l'ECMO respiratorio 1990 anni di durata dell'apparato ECMO alto nella seconda metà é stato sviluppato, l'RCT in pandemia H1N1, ha mostrado il miglioramento del tasso di sopravvivenza dell'ECMO.

Nesta questão, è stata sostenuta l'efficacia della gestione dell'ECMO respiratorio utilizando dispositivi ECMO a lungo termine.

3. Monitorar a pressão interna do circuito ECMO

• Respirazione stabile: Il monitoraggio della pressione nel circuito è essenziale per la gestione a lungo termine dell'ECMO.

• Si consiglia di monitorare la pressione almeno em devido punti, la cânula por la rimozione del sangue e por il trasferimento del sangue.

O motivo principal para o monitoraggio della pressione del circuito è la prevenzione delle complicazioni.

Si dice che l'ECMO si manifesti em cerca de 40% dei pazienti, complicazioni vem il sanguinamento a volte diventano letali.

Pertanto, se é um problema com a condição do paziente, se há um problema com o pompa, a pressão do circuito da misurazione al multa para monitorar se conto polmone o artificiale, pomba si é verificata l'anomalia, è essenziale .

4. Gestão da respiração artificial

• Fai responderá o mais possível em polmoni durante o respiratório ECMO (estrategia di protezione polmonare).

• In linea di principio, la conservazione della respirazione spontanea, il gradino aperto, l'abbandono precoce del letto / la riabilitazione precoce, etc. Non sono richiesti nella fase iniziale dell'inizio.

• ventilazione forzata regolare (PCV, FiO2 0.4 o meno, PEEP 10 cm H 2 O o meno, la pressione o limite superior 20 cm H 2 O sotto, velocità di ventilazione 10 volte / min o meno) altre impostazioni non sono essenzialmente utilizzate.

Il circolo vizioso del decorso clinico nel trattamento dell'insufficienza respiratoria grave è che l'eccessiva respirazione spontanea provoca un aumento della pressione transpolmonare e provoca un danno polmonare autologo (danno polmonare autoinflitto del paziente: P-SILI), e a causa della impostazion respiratorie migliorate, che si traduce em VILI.

Mano che il circolo vizioso progredisce, i polmoni diventano fibrotici e il danno polmonare irreversibile è completo.

È l'ECMO che rompe questo circolo vizioso.

Em altre parole, quando la lesione polmonare progredisce, se l'ECMO viene utilizzato para assistir la riparazione del polmone senza rafforzare l'impostazione respiratoria, la gestione respiratoria può essere realizzata riducendo al minimo il rischio di VILI.

5. Retirada

Determinar os limites de tratamento no ECMO respiratorio è molto difficile.

Considere l'interruzione del trattamento quando o fibrosi polmonare non può essere soppressa a causa della progressione del danno polmonare, o quando si verifica um disturbo multiorgano irreversível ou sanguinamento cerebral.

• Includere più medici facendo riferimento a ”Linee guida per il processo decisionale di cure mediche e cure nella fase finale della vita” del Ministero della salute, del lavoro e del bem-estar e “Linee guida per le cure terminali in case di emergência e tratamento intensivo.

6. DNAR (não tentare di rianimazione, non tentare di rianimazione cardiopolmonare)

• Essas considerações de seleção são un'istruzione (DNAR ordine) que não esegua o tratamento de rianimazione cardiopolmonare como massaggio cardiato quando se verifica uma arresto cardiaco durante l'ECMO.

• Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare danno nella fase finale delle linee guida sulla vita per il processo decisionale del medico and dell'assistenza corrispondenti e delle raccomandazioni della medicina intensiva giapponese “sull'indicazione della via da non tentare la rianimazione (DNAR ) ”.

7. Alternativo

Per una gestione stabile a lungo termine, prestare attenzione alla gestione dell'acqua, alla sostituzione del circuito, alla sedazione / sollievo dal dolore e al trattamento invasivo (drenaggio, incisione tracheale, etc.).

Em particular, COVID-19 può causare frequentemente disturbi emorragici / della coagulazione, quindi fai attenzione.