Avaliação da dor no pescoço e nas costas no paciente

By Cristiano antonino On 5 de maio de 2022

A dor no pescoço ou nas costas está entre as causas mais frequentes para as quais um paciente requer um exame médico. Esta discussão abrange a dor cervical envolvendo a região posterior do pescoço (não a dor limitada à região anterior do pescoço) e a dor lombar, mas não abrange a maioria das principais lesões traumáticas (por exemplo, fraturas, luxações, subluxações)

Fisiopatologia da dor no pescoço e nas costas

Dependendo da causa, pescoço ou dor nas costas pode ser acompanhada por sintomas neurológicos ou sistêmicos.

Se uma raiz nervosa for afetada, a dor pode irradiar distalmente ao longo da distribuição dessa raiz (dor radicular).

A força muscular, a sensibilidade e os reflexos osteotendinosos na área inervada por essa raiz podem estar prejudicados.

Se o Espinhal medula é afetada, tanto a força quanto a sensibilidade e os reflexos podem ser prejudicados no nível espinhal afetado e em todos os níveis inferiores (chamados déficits neurológicos segmentares).

Se a cauda equina estiver envolvida, déficits segmentares se desenvolvem na região lombossacral, tipicamente com interrupção da função intestinal (constipação ou incontinência fecal) e da bexiga (retenção urinária ou incontinência urinária), perda da sensação perianal, disfunção erétil e perda da função retal. reflexos do tônus e do esfíncter (por exemplo, reflexos bulbocavernosos e anais).

Qualquer distúrbio doloroso da coluna também pode causar espasmo dos músculos paravertebrais.

Etiologia da dor no pescoço e nas costas

A maioria das dores no pescoço e nas costas é causada por patologias das estruturas da coluna vertebral.

A dor muscular é um sintoma comum e geralmente é causada pela irritação dos músculos mais profundos pelos ramos dorsais do nervo espinhal e nos músculos mais superficiais por uma reação local à lesão espinhal.

As tensões são muito raras na coluna cervical e lombar.

Fibromialgia pode coexistir com dor no pescoço e nas costas, mas não é provável que seja a causa de dor isolada no pescoço ou nas costas. Às vezes, a dor está associada a distúrbios extra-rurais (principalmente vasculares, gastrointestinais ou geniturinários).

Embora incomuns, as causas extra-rítmicas podem ser doenças graves.

A maioria das causas vertebrais são de origem mecânica

Apenas alguns envolvem problemas não mecânicos, como infecção, inflamação, neoplasia ou fraturas por fragilidade devido à osteoporose ou câncer.

Dor no pescoço e nas costas, causas frequentes

A maioria das dores causadas por distúrbios da coluna é devido a

Dor no disco
Dor na raiz do nervo
Artrite das articulações

A seguir estão as causas mais frequentes de cervicalgia e lumbago:

Hérnia de disco intervertebral
Fratura de compressão (geralmente torácica ou lombar)
Estenose do canal lombar e cervical
Artrose da coluna
Spondylolistêmese

Todos esses distúrbios também podem estar presentes sem causar dor.

Várias anormalidades anatômicas (por exemplo, um disco intervertebral degenerado ou herniado, osteófitos, espondilólise, anormalidades de facetas) estão frequentemente presentes em pessoas sem dor no pescoço ou nas costas e, portanto, são questionáveis como causas de dor.

No entanto, a etiologia da dor nas costas, particularmente dor nas costas mecânica, é muitas vezes multifatorial, com um distúrbio subjacente exacerbado por fadiga, descondicionamento físico, dores musculares, má postura, fraqueza dos músculos estabilizadores, flexibilidade reduzida e, às vezes, estresse psicossocial ou psiquiátrico anormalidades.

Portanto, identificar uma única causa é muitas vezes difícil ou mesmo impossível.

Uma síndrome de dor miofascial generalizada, como fibromialgia, geralmente inclui dor no pescoço e/ou dor nas costas.

Causas raras graves

Causas graves de dor no pescoço ou nas costas podem exigir diagnóstico precoce e tratamento oportuno para prevenir morbidade, incapacidade ou mortalidade.

Condições extra-espinhais graves incluem:

Aneurisma da aorta abdominal
Dissecção aórtica
Dissecção da artéria carótida ou vertebral
Meningite aguda
Angina pectoris ou infarto do miocárdio
Certos distúrbios gastrointestinais (por exemplo, colecistite, diverticulite, abscesso diverticular, pancreatite, úlcera gastroduodenal penetrante, apendicite retrociecal)
certos distúrbios pélvicos (por exemplo, gravidez extra-uterina, câncer de ovário, salpingite (doença inflamatória pélvica))
Certas doenças pulmonares (por exemplo, pleurisia, pneumonia)
Alguns distúrbios do trato urinário (por exemplo, prostatite, pielonefrite, nefrolitíase)
Metástases de câncer extra-espinhal
Doenças retroperitoneais inflamatórias ou infiltrativas (por exemplo, fibrose retroperitoneal, doença relacionada à imunoglobulina G4 [IgG4-RD], hematoma, adenopatia)
Distúrbios inflamatórios musculares (por exemplo, polimiosite e outras miopatias inflamatórias, polimialgia reumática)

As condições graves da coluna incluem:

Infecções (por exemplo, discite, abscesso epidural, osteomielite)
Neoplasias primárias (da medula espinhal ou vértebras)
Neoplasias com metástases vertebrais (mais frequentemente da mama, pulmão ou próstata)
As doenças vertebrais mecânicas podem ser graves se comprimirem as raízes nervosas ou, em particular, a medula espinhal.
As compressões da medula espinhal ocorrem apenas na coluna cervical, torácica e lombar superior e podem resultar de estenose espinhal grave ou patologias como tumores e abscessos ou hematomas epidurais espinhais.
A compressão do nervo geralmente ocorre no nível de uma hérnia de disco paracentralmente ou no forame, centralmente ou na cavidade lateral com estenose, ou no forame de saída de um nervo.

Outras causas raras

A dor no pescoço ou nas costas pode resultar de muitos outros distúrbios, como

Doença óssea de Paget
Torcicolo
Síndrome do desfiladeiro torácico superior
Síndrome da articulação temporomandibular
Herpes zoster (mesmo antes da erupção)
Espondiloartropatias (espondilite anquilosante mais frequentemente, artrite enteropática, artrite psoriática, artrite reativa e síndrome de Reiter)
Lesão ou inflamação do plexo braquial ou lombar (por exemplo, síndrome de Parsonage Turner)

Avaliação de dores no pescoço e nas costas

Geral

Como a causa da dor no pescoço e nas costas é muitas vezes multifatorial, um diagnóstico definitivo não pode ser estabelecido em muitos pacientes.

No entanto, todos os esforços devem ser feitos para determinar:

Se a dor tem uma causa vertebral ou extra-vertebral.
Se a causa for uma patologia grave

Se causas graves foram excluídas, a dor nas costas às vezes é classificada da seguinte forma:

Dor inespecífica no pescoço ou na região lombar
Dor no pescoço ou dor lombar com sintomas radiculares
Estenose espinhal lombar com claudicação (neurogênica) ou estenose cervical com mielopatia
Dor no pescoço ou dor lombar associada a outra causa espinhal

História de dor no pescoço e nas costas

A história da doença atual deve incluir qualidade, início, duração, gravidade, localização, radiação, curso temporal da dor e fatores atenuantes e exacerbantes, como: repouso, atividade, mudanças devido à posição, carga e em vários momentos de durante o dia (por exemplo, durante a noite ou ao acordar).

Os sintomas de acompanhamento a serem considerados incluem rigidez, dormência, parestesias, hipostenia, incontinência ou retenção urinária, constipação e incontinência fecal.

A revisão de sistemas deve observar os sintomas que sugerem uma causa, incluindo febre, sudorese e calafrios (infecção); perda de peso e falta de apetite (infecção ou câncer); piora da dor cervical na deglutição (distúrbios esofágicos); anorexia, náusea, vómitos, melena ou hematoquezia e alterações na função intestinal ou fecal (distúrbios gastrointestinais); sintomas urinários e dor no flanco (distúrbios do trato urinário), principalmente se intermitentes, característicos de cólica, e recorrentes (nefrolitíase); tosse, dispneia e piora durante a inspiração (distúrbios pulmonares); sangramento ou corrimento vaginal e dor relacionada à fase do ciclo menstrual (distúrbios pélvicos); fadiga, sintomas depressivos e dores de cabeça (pescoço mecânico multifatorial ou dor nas costas).

A história patológica remota inclui distúrbios do pescoço ou das costas (incluindo: osteoporose, osteoartrite, distúrbios do disco e lesões recentes ou anteriores); cirurgia; fatores de risco para distúrbios nas costas (por exemplo, câncer, incluindo câncer de mama, próstata, rim, pulmão e cólon, bem como leucemias); fatores de risco para aneurisma (por exemplo, tabagismo e hipertensão); fatores de risco para aneurisma (por exemplo, tabagismo e hipertensão); e fatores de risco para aneurisma, tabagismo e hipertensão), fatores de risco para infecção (por exemplo, imunossupressão, uso de drogas EV, cirurgia recente, hemodiálise, trauma penetrante ou infecção bacteriana); e características extra-articulares de um distúrbio sistêmico subjacente (por exemplo, diarreia ou dor abdominal, uveíte, psoríase).

Exame objetivo

A temperatura e a aparência geral são anotadas.

Sempre que possível, os pacientes devem ser observados movimentando-se pela sala, despindo-se e subindo no sofá para avaliar a marcha e o equilíbrio.

O exame se concentra na coluna e no exame neurológico.

Se nenhuma fonte mecânica de dor espinhal for evidente, os pacientes são avaliados procurando fontes de dor referida ou localizada.

Na avaliação da coluna, as costas e o pescoço são examinados em busca de deformidades visíveis, áreas de eritema ou erupção vesicular.

A coluna e os músculos paravertebrais são palpados para avaliar a dor e as alterações no tônus muscular.

O arco de movimento é avaliado macroscopicamente.

Em pacientes com dor no pescoço, os ombros são examinados.

Em pacientes com dor lombar, os quadris são examinados.

O exame neurológico deve avaliar a função de toda a medula espinhal. Força, sensibilidade e reflexos tendinosos profundos devem ser avaliados.

Os testes de reflexo estão entre os exames físicos mais confiáveis para confirmar a função normal da medula espinhal.

A disfunção do trato corticoespinhal é indicada pela elevação dos dedos dos pés com resposta plantar e sinal de Hoffman, na maioria das vezes com hiperreflexia.

Para avaliar o sinal de Hoffman, o médico bate na unha ou na superfície volar do 3º dedo; se a falange distal do polegar flexiona, o teste é positivo; geralmente indica disfunção do trato corticoespinhal causada por estenose do canal cervical ou lesão cerebral.

Os achados sensoriais são subjetivos e podem ser indetectáveis.

O teste de Lasègue (elevação da perna estendida) ajuda a confirmar a ciática.

O paciente fica em decúbito dorsal com ambos os joelhos estendidos e os tornozelos dorsifletidos.

O médico levanta lentamente a perna afetada, mantendo o joelho estendido.

Se a ciática estiver presente, de 10 a 60° de elevação o paciente sente a dor ciática típica.

Embora o joelho seja frequentemente palpado por trás para avaliar a presença de ciática, provavelmente não é um teste válido para isso.

Para o sinal de Lasègue contralateral, a perna não afetada é levantada; o teste é positivo se a ciática aparecer na perna afetada. Um sinal de Lasègue positivo é sensível, mas não específico para hérnia de disco; o sinal de Lasègue contralateral é menos sensível, mas 90% específico.

O teste de elevação da perna estendida sentado é realizado enquanto os pacientes estão sentados com os quadris flexionados a 90°; a perna é levantada lentamente até que o joelho esteja totalmente estendido.

Se a ciática estiver presente, a dor na coluna (e frequentemente os sintomas radiculares) aparece quando a perna é estendida.

Na aplicação de tração nas raízes nervosas espinhais, o teste de abaixamento do cone é semelhante ao teste de elevação da perna esticada, mas é realizado com o paciente 'caindo' (com a coluna torácica e lombar flexionada) e o pescoço flexionado enquanto o paciente está sentado.

O teste de tensão forçada é mais sensível, mas menos específico, para hérnia de disco do que o teste de elevação da perna estendida.

No exame geral, o sistema pulmonar é examinado.

O abdome é verificado quanto à sensibilidade, massas e, particularmente em pacientes > 55 anos, massa pulsátil (sugerindo aneurisma da aorta abdominal).

Com o punho cerrado, o médico percute o ângulo costovertebral à procura de sensibilidade, o que sugere a presença de pielonefrite.

Um exame retal é realizado, incluindo exame de fezes para sangue oculto e, em homens, exame da próstata.

Sinais de aviso

As seguintes descobertas são particularmente preocupantes:

Aorta abdominal > 5 cm (especialmente se dolorosa) ou déficits de pulsatilidade dos membros inferiores
Dor aguda e lancinante da parte superior ao meio das costas
Câncer, diagnosticado ou suspeito
Déficits neurológicos
Febre ou calafrios
Achados gastrointestinais, como sensibilidade abdominal localizada, sinais peritoneais, melena ou hematoquezia
Fatores de risco para infecção (por exemplo, imunossupressão, uso de drogas EV, cirurgia recente, trauma penetrante ou infecção bacteriana)
Meningismo
Dor noturna grave ou incapacitante
Perda de peso inexplicada

Interpretação das descobertas

Embora distúrbios extraespinhais graves (por exemplo, tumores, aneurismas da aorta, abscessos epidurais, osteomielite) raramente causem dor nas costas, eles não são incomuns em pacientes de alto risco.

A presença de sinais de alerta deve aumentar a suspeita de uma causa grave.

Outras descobertas também são úteis. O agravamento da dor à flexão é compatível com doença do disco intervertebral; piora na extensão sugere estenose espinhal ou artrite afetando as articulações facetárias.

Dor em pontos-gatilho específicos sugere dor muscular causada por distúrbios vertebrais.

Exames para avaliar dores no pescoço e nas costas

Geralmente, se a duração da dor for curta < 4-6 semanas, nenhum teste é necessário, a menos que haja sinais de alerta, os pacientes tenham sofrido uma lesão grave (por exemplo, acidente de veículo, queda de altura, trauma penetrante) ou a avaliação sugira uma não -causa mecânica (por exemplo, pielonefrite).

Radiografias padrão (diretas) podem identificar a maioria das perdas de altura do disco, espondilolistese anterior, desalinhamento, fraturas osteoporóticas (ou de fragilidade), osteoartrite e outras anormalidades ósseas graves (por exemplo, devido a infecção ou tumor) e podem ser úteis para decidir se mais estudos de imagem, como ressonância magnética ou tomografia computadorizada, são necessários.

No entanto, eles não identificam anormalidades nos tecidos moles (os discos) ou no tecido nervoso (como é o caso de muitos distúrbios graves).

Os exames são guiados pelos achados e pela causa suspeita.

O teste também é indicado em pacientes que falharam no tratamento inicial ou naqueles cujos sintomas mudaram.

Os testes para causas suspeitas específicas incluem o seguinte:

Déficits neurológicos, particularmente aqueles consistentes com compressão da raiz nervosa ou da medula espinhal: RM e menos comumente mielo-TC, realizados o mais rápido possível
Possível infecção: contagem de leucócitos, VHS, imagem (geralmente ressonância magnética ou tomografia computadorizada) e cultura de tecido infectado
Possível câncer: tomografia computadorizada ou ressonância magnética, hemograma com fórmula e possivelmente biópsia
Possível aneurisma: TC, angiografia ou, às vezes, ultrassonografia
Possível dissecção aórtica: angiografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética
Sintomas incapacitantes ou que persistem > 6 semanas: exames de imagem (geralmente ressonância magnética ou tomografia computadorizada) e, se houver suspeita de infecção, contagem de leucócitos e velocidade de hemossedimentação; alguns médicos começam com radiografias anteroposteriores e laterais da coluna para ajudar a localizar e, às vezes, diagnosticar anormalidades
Outras patologias extra-vertebrais: exames apropriados (por exemplo, radiografia de tórax para patologias pulmonares, exames de urina para patologias do trato urinário ou para dor nas costas sem causas mecânicas claras)

Tratamento de dores no pescoço e nas costas

Distúrbios subjacentes são tratados.

A dor musculoesquelética aguda (com ou sem radiculopatia) é tratada com

Analgésicos
Estabilização lombar e exercício
Calor e frio
Modificação de atividades e descanso (até 48 h) conforme necessário

Analgésicos

Acetaminofeno (paracetamol) ou AINEs são a escolha inicial para a terapia analgésica.

Raramente, os opióides, com as devidas precauções, podem ser necessários para dor aguda grave.

A analgesia adequada é importante imediatamente após uma lesão aguda, para ajudar a limitar o ciclo de dor e espasmo.

A evidência do benefício do uso crônico é fraca ou ausente, portanto, a duração do uso de opióides deve ser limitada.

Estabilização lombar e exercício

Quando a dor aguda diminui o suficiente para que o movimento seja possível, um programa de estabilização cervical ou espinhal é iniciado sob a supervisão de um fisioterapeuta.

Este programa deve ser iniciado o quanto antes e inclui a recuperação do movimento, exercícios que fortalecem os músculos paravertebrais, além de orientações sobre postura em geral e no ambiente de trabalho; o objetivo é fortalecer as estruturas de suporte das costas e reduzir a probabilidade de a condição se tornar crônica ou recorrente.

Na lombalgia, o fortalecimento muscular do core (abdominal e lombar) é importante e geralmente começa com um aumento do trabalho em uma mesa em decúbito dorsal ou prono, para o trabalho quádruplo (nas mãos e joelhos) e, finalmente, para atividades em pé.

Quente e frio

Espasmos musculares agudos também podem ser aliviados pela aplicação de calor ou frio.

O frio é geralmente preferido ao calor durante os primeiros 2 dias após o início dos sintomas.

Gelo e compressas frias não devem ser aplicadas diretamente na pele. Eles devem ser fechados (por exemplo, em sacos plásticos) e colocados em cima de uma toalha ou pano.

O gelo é removido após 20 min, então reaplicado por 20 min durante um período de 60 a 90 min.

Este processo pode ser repetido várias vezes nas primeiras 24 h.

Calor, usando uma almofada de aquecimento, pode ser aplicado pelos mesmos períodos de tempo.

Como a pele das costas pode ser menos sensível ao calor, as almofadas de aquecimento devem ser usadas com cautela para evitar queimaduras.

Os pacientes são aconselhados a não usar uma almofada de aquecimento na hora de dormir para evitar a exposição prolongada devido a adormecer com a almofada ainda nas costas.

A diatermia pode ajudar a reduzir o espasmo muscular e a dor após a fase aguda.

corticosteróides

Em pacientes com sintomas radiculares graves e dor lombar, alguns médicos recomendam um curso de corticosteroides orais ou uma abordagem precoce guiada por um especialista para a terapia de injeção epidural.

No entanto, as evidências que suportam o uso de corticosteroides sistêmicos e peridural são controversas.

Se a injeção peridural de corticosteroide estiver planejada, os médicos devem obter uma ressonância magnética antes da injeção para que a condição possa ser identificada, localizada e tratada de maneira otimizada.

relaxantes musculares

Relaxantes musculares orais (por exemplo, ciclobenzaprina, metocarbamol, metaxalona, benzodiazepínicos) têm eficácia controversa.

Os benefícios desses medicamentos devem sempre ser ponderados em relação aos seus potenciais efeitos no sistema nervoso central e outros efeitos adversos, principalmente em pacientes idosos que podem apresentar eventos adversos mais graves.

Os miorrelaxantes devem ser restritos a pacientes com espasmo muscular visível e palpável e usados por não mais de 72 h, exceto em alguns pacientes com síndrome da dor central (por exemplo, fibromialgia) nos quais a ciclobenzaprina administrada à noite pode facilitar o sono e reduzir a dor.

Descanso e imobilização

Após um curto período inicial (por exemplo, 1-2 dias), a redução da atividade para conforto, repouso prolongado no leito, trações da coluna vertebral e espartilhos não são benéficos.

Pacientes com dor no pescoço podem se beneficiar de uma Colar cervical e um travesseiro moldado até que a dor diminua, e então eles podem participar de um programa de estabilização.

Manipulação espinhal

As manipulações da coluna podem ajudar a aliviar a dor causada por espasmo muscular ou lesão aguda no pescoço ou nas costas; no entanto, a manipulação de alta velocidade pode apresentar riscos para pacientes com mais de 55 anos de idade (por exemplo, lesão da artéria vertebral por manipulação do pescoço) e para aqueles com doença discal grave, artrite cervical, estenose cervical ou osteoporose grave.

Resseguro

Os médicos devem tranquilizar os pacientes com dor lombar musculoesquelética aguda inespecífica que o prognóstico é bom e que a atividade e o exercício são seguros, mesmo quando podem causar desconforto.

Os médicos devem ser meticulosos, gentis, firmes e abster-se de fazer julgamentos.

Se a depressão persistir por vários meses ou houver suspeita de ganho secundário, uma avaliação psicológica deve ser considerada.

Elementos de geriatria

A dor lombar afeta 50% dos adultos > 60 anos.

Deve-se suspeitar de aneurisma de aorta abdominal (realizar tomografia computadorizada ou ultrassonografia) em qualquer paciente idoso com lombalgia não traumática, principalmente em pacientes tabagistas ou hipertensos, mesmo que não haja achados objetivos que sugiram esse diagnóstico.

A imagem da coluna pode ser apropriada para pacientes idosos (por exemplo, para excluir câncer), mesmo quando a causa parece ser simples dor nas costas de origem musculoesquelética.

O uso de relaxantes musculares orais (por exemplo, ciclobenzaprina) e opióides tem eficácia controversa; anticolinérgicos, do sistema nervoso central e outros efeitos adversos podem superar os benefícios potenciais em pacientes idosos.

Fonte:

MSD

Saúde deslizante