În caz de sângerare masivă, controlul la timp al hemoragiei și accesul vascular imediat poate face diferența între viața și moartea unui pacient. În acest articol, vom raporta un studiu de caz italian privind utilizarea unui turniquet și acces intraosos.

Sistemul de îngrijire de urgență 118 din Trieste (Italia) a decis să atribuie dispozitivul de acces intraosos EZ-IO® tuturor serviciilor de ambulanță ALS din zonă. Scopul este de a dota ambulanţe în caz de sângerare severă și pentru a instrui medicii care lucrează în mediul prespitalicesc în managementul hemoragiilor masive de joncțiune și membre. Ei s-au alăturat campaniei „Stop the bleed”, promovată de Colegiul American de Chirurgi și importată în Italia de Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Societatea Italiană de Chirurgie de Urgență și Trauma). Utilizarea a bandaj de compresie iar accesul intraos poate însemna o schimbare importantă în tratarea unor astfel de sângerări complicate.

Autori: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Departamentul de Urgență (activitate integrată de urgență, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Acces intraosos: turniquet și sângerare masivă

În fiecare an, trauma este responsabilă pentru un procent semnificativ de mortalitate la nivel mondial. Organizația Mondială a Sănătății a estimat că în 2012, 5.1 milioane de oameni au murit din cauza unor evenimente traumatice, ceea ce reprezintă 9.2% din decese la nivel mondial (rata mortalității verificată în 83 de cazuri la 100,000 de locuitori). 50% dintre decese au fost între 15 și 44 de ani, cu o rată a mortalității masculine de două ori mai mare decât a femeilor (1).

În Italia, evenimentele traumatice sunt responsabile de 5% din totalul deceselor anuale (2). Corespunde cu aproximativ 18,000 de decese, dintre care:

• accidente rutiere: 7,000 de decese
• accidente domestice: 4,000 de decese
• accidente de muncă: 1,300 de decese
• acte de delincvență / sau auto-vătămare: 5,000 de decese

Multe sunt cauzate de peste 1 milion de internări în spital, egală cu aproximativ 10% din totalul internărilor anuale (3).

Șocul hemoragic este a doua cauză principală de deces după leziunile sistemului nervos central, indiferent de mecanism de traume. Hemoragia este responsabilă pentru 30-40% din decese traumatice și 33-56% apare într-un cadru extra-spitalicesc (4).

Pentru a fi cât mai eficient posibil, tratamentul hemoragiei trebuie asigurat cât mai curând posibil după producerea pagubelor. Sângerarea masivă poate duce rapid la așa-numita „triadă traumă a morții” sau „triadă letală”: hipotermie, coagulopatie și acidoză metabolică.

Sângerarea masivă scade transportul de oxigen și poate provoca hipotermie cu modificarea în consecință a cascadei de coagulare. În absența oxigenului și a nutrienților transportați în mod normal de sânge (hipoperfuzie), celulele trec la metabolismul anaerob, determinând eliberarea acidului lactic, a corpurilor cetonice și a altor componente acide care scad pH-ul sângelui provocând acidoză metabolică. Aciditatea crescută dăunează țesuturilor și organelor din organism și poate reduce performanța miocardului prin compromiterea suplimentară a transportului de oxigen.

 

Turniquet și acces intraosos: manevre de salvare a vieții

Din conflictele din Irak și Afganistan, am aflat că utilizarea imediată a unui turniquet și a unor bandaje hemostatice sunt esențiale în manevrele de salvare a vieții. Un mod foarte eficient de răspuns, studiat profund de Comitetul armatei americane pentru îngrijirea cazurilor de combatere tactică (C-TCCC). Punerea în aplicare a orientărilor TCCC a condus la o reducere semnificativă a numărului de decese prin hemoragie la extremitate (5).

Datorită unei experiențe profunde dezvoltate la nivel militar, aceste metode de tratament au început să se răspândească și în mediul civil, mai ales, în urma unor atacuri teroriste precum cele care au avut loc în timpul Maratonului de la Boston din 2013 (6).

Acțiunile rapide de salvare a vieții pentru controlul hemoragiilor de către primii respondenți, participanții incluși, pot însemna un punct crucial în reducerea deceselor prevenibile (7). În Statele Unite, una dintre strategiile care s-au dovedit eficiente în reducerea mortalității prin hemoragie masivă a fost echiparea atât a personalului medical și a primilor respondenți (poliție și pompieri) cu dispozitive de control al hemoragiei și antrenament (8).

În serviciile medicale de urgență comune și zilnice, bandajul de compresie utilizat în hemoragie masivă este adesea inadecvat. Este eficientă numai atunci când se realizează o compresie manuală directă, care nu poate fi întotdeauna garantată în caz de accidentări multiple sau maxi urgențe (5).

De aceea, multe organizații de urgență folosesc un turniquet. Are un singur scop: prevenirea șocului hemoragic și sângerarea masivă la nivelul membrelor. S-a dovedit științific că aplicarea sa poate salva viață. Pacienții care prezintă șoc hipovolemic traumatic au un prognostic sever statistic, cu rate scăzute de supraviețuire. Dovezile colectate în domeniul militar au arătat că persoanele rănite cărora li s-a aplicat turniquet înainte de debutul șocului hipovolemic au o rată de supraviețuire de 90%, comparativ cu 20% atunci când turniquetul a fost aplicat după primele simptome de șoc (9).

Utilizarea timpurie a turniquetului reduce necesitatea reintegrarii volemice cu cristaloizi într-un mediu extraspitalicesc (hemodilutare, hipotermie) și hemoderivative într-un mediu spitalicesc (coagulopatii), evitând agravarea suplimentară a factorilor implicați în triada letală (10).

În timpul conflictului din Vietnam, 9% din decese au fost cauzate de sângerare. În conflictele de astăzi, acesta a fost redus la 2%, datorită instruirii cu privire la utilizarea unui turniquet și a difuziei sale răspândite. Rata de supraviețuire a soldaților tratați cu turniquet față de cei la care nu a fost aplicată este de 87% față de 0% (9). Analiza a 6 studii internaționale a raportat o rată de amputație de 19% din membre implicate.

Aceste amputații au fost probabil cauzate de o mare parte a leziunilor primare și nu sunt descrise drept complicații secundare ale utilizării turniquetului (11). În două studii militare majore, sa constatat că rata complicațiilor datorate utilizării turniquetului a variat de la 0.2% (12) la 1.7% (9). Alte studii au arătat absența complicațiilor de turniquet rămase în loc între 3 și 4 ore (13.14).

Trebuie să considerăm 6 ore ca limita maximă pentru supraviețuirea membrelor (15). Campania „Stop the Bleed” a fost promovată în SUA de către un grup de lucru dintre diferite agenții convocate de Departamentul de Securitate Interioară al „Personalului Consilierului Securității Naționale” al Casei Albe, cu obiectivul de a construi rezistența în rândul populației prin creșterea conștientizarea acțiunilor de bază pentru oprirea sângerărilor care pot pune viața în pericol provocate atât de evenimente accidentale din viața de zi cu zi, cât și de evenimente dezastruoase cu caracter natural sau terorist

„Comitetul pentru traume” al Colegiului American de Chirurgi și Consensul Hartford sunt printre promotorii principali ai acestei campanii. Sângerarea necontrolată este considerată principala cauză a decesului care poate fi evitată prin traumatisme, în timp ce piatra de temelie a intervenției în timp este folosirea de participanți ca primii respondenți pentru a gestiona sângerarea masivă până la sosirea salvării profesionale, după ce au constatat că intervenția este eficientă în primele 5 -10 minute.

Practicanții sistemului 118 Trieste au luat parte la cursul „Stop the Bleed”, importat în Italia de Societatea Italiana di Chirurgia d’Urgenza e del Trauma. Scopul este de a standardiza comportamentul privind utilizarea corectă a turniquetului, disponibil în prezent pe toate vehiculele de salvare din provincie.

 

Despre tourniquet și acces intraosos

În mediul pre-spital, este adesea esențial să se asigure un acces vascular rapid, dar poziționarea este adesea problematic (16,17). Accesul venos periferic rămâne standard, dar dacă funcțiile vitale sunt compromise, regăsirea acestuia poate fi dificilă sau poate dura prea mult.

Factorii de mediu, cum ar fi iluminarea slabă, spațiul limitat, pacientul dificil sau factori clinici, cum ar fi vasoconstricția periferică la pacienții cu șoc sau hipotermice, activele venoase slabe datorate terapiei intravenoase sau obezității pot îngreuna accesul venos periferic.

Victimele unui traumatism cu dinamică crescută, stop cardiac sau sepsis pot necesita acces vascular imediat.
La pacienții pediatri, obținerea accesului vascular poate fi dificilă din punct de vedere tehnic (18). Rata de succes în poziționarea accesului venos periferic la prima încercare în afara spitalului este de 74% (19.20) și se reduce la mai puțin de 50% în caz de stop cardiac (20). Pacienții cu șoc hemoragic necesită, în medie, 20 de minute pentru a obține acces venos periferic (21).

Garou și acces intraos: alternativa valabilă la accesul venos periferic este accesul intraos: se obține mult mai rapid decât recuperarea venelor periferice (50±9 s vs 70±30 s) (22). În mediul intraspitalicesc la pacienții cu ACR cu vene periferice indisponibile, accesul intraos a arătat o rată de succes mai mare în mai puțin timp decât CVC plasare (85% vs 60%; 2 min vs 8 min) (23), în plus procedura nu necesită întreruperea compresiunilor toracice și în consecință ar putea îmbunătăți supraviețuirea pacientului (24).

Consiliul European de Resuscitare recomandă, de asemenea, accesul intraosos ca o alternativă valabilă în caz de eșec în găsirea venei periferice la pacientul adult (25) și ca primă alegere la pacientul pediatric (26).
Începând cu aprilie 2019, sistemul de acces intraosos EZ-IO® a fost operațional pe toate ambulanțele de salvare avansate ASUITS 118, după formarea asistenților medicali și diseminarea procedurilor de operare, anterior a fost echipat doar sistemul de auto-medicație.

Difuzarea controlului la toate ambulanțele face posibilă garantarea rapidă a accesului vascular, reducerea timpului de tratament și creșterea calității serviciilor pentru cetățeni. Mai multe studii au arătat că EZ-IO® este un sistem eficient de recuperare a accesului intra-osos: rata generală de succes este foarte mare (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), precum și rata de succes la prima încercare ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) și se caracterizează printr-o curbă de învățare foarte rapidă (29). Accesul intraosos este echivalent cu accesul venos periferic din punct de vedere al farmacocineticii și al eficacității clinice (30), iar rata complicațiilor este mai mică de 1% (24).

Despre accesul intraosos și utilizarea turniquetului, raport de caz

Raport de caz:

Ora 6.35: sistemul 118 Trieste a fost activat de Sala Regională de Operații Medicale de Urgență FVG pentru a răspunde la un cod galben traumatizant acasă.

Ora 6.44: la fața locului a sosit ambulanța, iar echipajul a fost însoțit de rudele pacientului în baie. O femeie obeză de 70 de ani, stând pe toaletă și inconștientă (GCS 7 E 1 V2 M 4). Respirație sforăitoare, palid, diaforetic, puls carotidian abia perceptibil, timp de reumplere capilară > 4 secunde. O pată mare de sânge la picioarele pacientului; ulcere vasculare erau evidente la membrele inferioare și un prosop, de asemenea îmbibat în sânge, a fost înfășurat în jurul gambei drepte.

Ora 6.46: cod rosu. S-a solicitat auto-medicația și au fost nevoiți să apeleze la asistența pompierilor pentru a ajuta transportul pacientului, având în vedere starea greutății sale și spațiul limitat disponibil. Atunci când prosopul a fost îndepărtat, a fost detectată o hemoragie dintr-o ruptura vasculară probabilă în ulcuscruris, localizată în partea posterioară a gambei.

A fost imposibil să garantați o compresie directă efectivă și să dedicați unui operator în acest scop. Astfel, au aplicat imediat Tourniquet Combat Application (CAT), oprind sângerarea. După aceea, nu au fost detectate alte guri hemoragice.

Capul a fost hiper-extins și a aplicat O2 cu 100% FiO2 odată cu dispariția respirației sforăitoare.
Având în vedere starea de șoc și obezitate, a fost imposibil să se găsească acces venos periferic, astfel că, după prima încercare, accesul intraosos a fost plasat în camera humerală dreapta cu sistemul EZ-IO® cu un ac de 45 mm.

Poziționarea corectă a accesului a fost confirmată: stabilitatea acului, aspirația sângelui seros și ușurința de a infuza împingerea SF de 10 ml. Soluție fiziologică S-a pornit perfuzie de 500 ml cu storcător de pungă și s-a imobilizat membrul cu o mitelă. Când a fost plasată monitorizarea ECG, 80 HR, PA și SpO2 ritmice nu au fost detectabile.

Apoi s-a aplicat un pansament medical compresiv la punctul de sângerare. O colecție anamnestică rapidă a arătat că pacientul suferea de hipertiroidie, hipertensiune arterială, dislipidemie, OSAS în CPAP nocturnă, fibrilație atrială în TAO. De asemenea, a fost urmată de Chirurgie Plastică și Boli Infecțioase pentru ulcerații ale membrelor inferioare cu dermohipodermită de MRSA, P. Mirabilis și P. Aeruginosa și în terapie cu tapazol 5m 8 ore, bisoprolol 1.25 mg h 8, diltiazem 60mg la fiecare 8 ore, coumadin conform INR.

Ora 6.55; automatizatorul a ajuns la fața locului. Pacientul a prezentat GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% cu FiO2 100%. S-a administrat acid tranexamic 1000 mg EV. Cu ajutorul pompierilor, pacientul a fost mobilizat cu un scaun apoi pe o targă.

În ambulanță, pacientului i s-a prezentat GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r și SpO2 98% cu FiO2 100%. S-a constatat că accesul intraosezos humeral drept s-a dislocat în timpul fazelor de mobilizare, astfel încât un alt acces intraosos a fost plasat imediat cu succes în scaunul humeral stâng și infuzia de lichide a continuat.

Având în vedere îmbunătățirea parametrilor vitali, terapia analgezică a fost efectuată cu fentanest 0.1 mg și s-au perfuzat un total de 500 ml de ser fiziologic și 200 ml de ringeracetat. La ora 7.25 ambulanta, cu medicul pus bord, lăsat în cod roșu către Cattinara Camera de urgență.

Au fost alertați chirurgul, secția de resuscitare și banca de sânge. Ambulanța a ajuns la PS la ora 7.30
Primul număr de sânge a arătat: hemoglobină 5 g / dL, globule roșii 2.27 x 103 uL, hematocrit 16.8%, în timp ce pentru coagulare: INR 3.55, 42.3 secunde, Rata 3.74. Pacientul a fost admis la medicamente de urgență și a suferit hemotransfuzii pentru un total de 7 unități de hematocrite concentrate și ciclu de antibiotice cu dalbavancin și cefepime.

 

Turniquet, sângerare masivă și acces intraosos: CITEȘTE ARTICOLUL ITALIAN

 

CITIȚI, DE ASEMENEA

Turniquet: opriți sângerarea după o rană împușcată

Interviu cu AURIEX - Evacuare medicală tactică, antrenament și controlul sângerării în masă

Tourniquet sau nu turniquet? Doi ortopedici experți vorbesc despre înlocuirea totală a genunchiului

Tactical Field Care: cum ar trebui protejate paramedicii să facă față unui câmp de război?

 

Turniquet, sângerare masivă și acces intraosez BIBLIOGRAFIE

1. Organizația Mondială a Sănătății. Mărimea și cauzele rănilor. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. în Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). în Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Impactul hemoragiei asupra rezultatului traumei: o privire de ansamblu asupra epidemiologiei, prezentărilor clinice și considerațiilor terapeutice. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ și colab. Moartea pe câmpul de luptă (2001-2011): implicații pentru viitorul îngrijirii accidentelor de luptă. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Răspunsul Boston Marathon: de ce a funcționat atât de bine? JAMA309, 2441-2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Rolul Departamentului de Securitate Internă în îmbunătățirea și punerea în aplicare a răspunsului la tragere activă și evenimente intenționate de victime în masă. Taur. A.m. Col. Surg.100, 24-6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Dispozitive de control al hemoragiei: Turnichete și pansamente hemostatice. Taur. A.m. Col. Surg.100, 66-70 (2015).
9. Kragh, JF și colab. Supraviețuirea cu turniquet de urgență se folosește pentru a opri sângerarea în traumatismele membre importante. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Evoluția strategiilor de resuscitare în hemoragia traumatică masivă. Crit. Care12, 1-3 (2008).
11. Bulger, EM și colab. O orientare prehospitalară bazată pe dovezi pentru controlul hemoragiei externe: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp. Emerg. Îngrijire18, 163–73
12. Brodie, S. și colab. Utilizarea turniquetului în trauma de luptă: experiență militară din Marea Britanie. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM O scurtă istorie a garoului. J. Vasc. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF și colab. Luptă cu supraviețuirea victimei cu ajutorul turniquetului de urgență pentru a opri sângerarea membrelor. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​Turnichete de urgență DG. J. Am. Col. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Acces intraos. Urgențe neonatale O practică. Ghid. Resuscitare. Transp. Crit. Îngrijirea nou-născuților39, 117-120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Acces intraosos în cadrul pre-spitalicesc: Revizuirea literaturii. Prehosp. Dezastru Med.27, 468-472 (2012).
18. Lyon, RM și Donald, M. Acces intraosos în cadrul pre-spitalicesc - Opțiunea ideală de primă linie sau cel mai bun ajutor? Resuscitare84, 405-406 (2013).
19. Lapostolle, F. și colab. Evaluarea prospectivă a dificultăților de acces venos periferic în îngrijiri de urgență. Terapie Intensivă Med.33, 1452-1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Acces vascular intraos și intravenos în timpul stopului cardiac în afara spitalului: Un studiu controlat randomizat. Ann. Emerg. Med.58, 509-516 (2011).
21. Engels, PT și colab. Utilizarea dispozitivelor intraoase în traumatisme: Un sondaj efectuat de practicienii traumatismelor din Canada, Australia și Noua Zeelandă. Poate sa. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. și colab. Comparația accesului intravenos și intraosos de către personalul medical de urgență pre-spital cu sau fără protecție CBRN echipament. Resuscitare81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA și colab. Comparație a accesului vascular venos intraosos versus central la adulți sub reanimare în secția de urgență cu vene periferice inaccesibile. Resuscitare83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. și colab. Utilizarea accesului intra-osos la adulți: o revizuire sistematică. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. și colab. Ghidul Consiliului European de Resuscitare pentru Resuscitare 2015: Secțiunea 3. Sprijin pentru viață avansat pentru adulți. Resuscitare95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK și colab. Ghidul Consiliului European de Resuscitare pentru Resuscitare 2015. Secțiunea 6. Sprijin pentru viață pentru copii. Resuscitare95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. și colab. Implementarea dispozitivului intraosos EZ-IO® în Serviciul medical de urgență al elicopterului german. Resuscitare88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. și colab. Patru ani de sistem EZ-IO® în regim de urgență pre-internat. Cent. Euro. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. Implementarea dispozitivului intraosos EZ-IO® într-un serviciu de urgență pre-spitalicească: Un studiu prospectiv și revizuirea literaturii. Resuscitare84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA și Miller, LJ Este egal intraosos intravenos? Un studiu farmacocinetic. A.m. J. Emerg. Med.26, 31-38 (2008).