L'ultrafiltrazione è parte ormai integrante del treatment of patients with scompenso cardiaco. Il testo che proponiamo è opera di Antonio Boscolo Anzoletti Infermiere Coordinatore Terapia Intensiva Cardiologica Chioggia AULSS 3 Serenissima (Ve) e publicato dalla rivista L'Infermiere, di FNOPI - Federazione Nazionale degli Ordini Professioni Infermieristiche, ed è di mirabile fattura. La bibliografia care lo corela regala momenti di lettura di grande autorevolezza

ULTRAFILTRAZIONE IN PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO, INTRODUZIONE

L'ultrafiltrazione (UF) è una pratica care dai primi anni del 2000 è intrată în ambiți cardiologico găsind indicație nello scompenso cardiaco (HF, Heart Failure) (Costanzo et al., 2005).

È noto che HF este o problemă importantă de salut publică în țările occidentale, mai ales în popolazione over 65.

Tale patologia è causa di elevata mortalità e morbidità, e riduzione / perdita dell'autosufficienza; plus, chi soffre di HF va incontro a eventi acuti care solicită ricoveri frecvenți (Setoguchi et al., 2007), care comportă elevati costuri sanitare ma, mai ales, contribuie la accelerarea progresiei della malattia.

Milioni sono i ricoveri, spesso repetiti în corso dello stesso anno per AHF e, peste il 90%, è dovuto a segni e sintomi di sovraccarico di liquidi (Costanzo et al., 2017).

Ciò pone come obiettivo principale, nella gestione di tale paziente, risolvere efficacely tale sovraccarico (Metra et al., 2012), favorit dal fatto che circa il 25-30% a pacienților cu HF a dezvoltat o disfuncție renală cu progresivă diuretico resistenza ( Costanzo și colab., 2005).

È chiaro che esista un'evidente e insoddisfatta necesitatea clinica di metodi alternativi e / o integrati pentru rimuovere i fluidi, care superi refrattarietà ai diuretici. Una terapie care și este revelată eficientă este l’UF (Costanzo și Jessup, 2012).

L'UF viene praticata in Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (UTIC) cu dispozitive dedicate di dimensiuni compatibile față de dispozitive di sostituire renale (RRT, Renal Replacement Therapy) in uso nelle nefrologie.

Essa è in grado di ridurre la congestionare sistemică e / o polmonare in tempi mai brevi rispetto la terapia diuretica îmbunătățind i sintomi in acuto, mentre, sul lungo periodo, riattiva la funcționalitate renală, ridicând le riospedalizări (Costanzo et al., 2010).

Dal 2009 gli infermieri dell'UTIC dell'ULSS 3 Serenissima, del presidio ospedaliero di Chioggia hanno potuto provare the diverse apparecchiature proiectate for the UF dedicate ai pacientilor with HF, e conoscere the particolarità di questa metodica.

La gestionare dell'UF, infatti, è affidata agli infermieri, care gestează în mod autonom complicările minore.

Per gli infermieri di UTIC și tratamente de un moment de ulteriore profesionalizare in quanto le tehnici di RRT sunt, solitamente, gestite da personale della nefrologie.

Questo breve articolo vuole, a partire dall'esperienza accumulata nei diversi anni, evidenziare i vantaggi della tecnica per i pacienți cu HF e l'importanță della gestione infermieristica per il successo della stessa.

INDICAZIONI E MODALITÀ DELL'ULTRAFILTRAZIONE

Inițial, în 2005, l'UF è stata riconosciuta come un'alternativa eficientă la terapia diuretică, foarte promettentă «(...) il precoce folosirea dell'UF în pacienții cu recuperare în ospedale cu AHF este posibil, ben tollerato și ha portat a notevoli rezultate in termini di rimozione di liquidi e perdita di peso »(Bart et al., 2005).

Nel corso degli anni successivi, alcuni studi hanno posto dubbi su quest'ultima affermazione e, nel 2015, lo studio CARESS-HF poneva in discussionione l'UF come un'alternativa eficientă și sicura alla terapiei diuretice sugerând că «... nei oameni ricoverati cu AHF, ridotta funcție renală (…), il ricorso all'UF non offre vantaggi rispetto a o terapie medicală optimă cu diuretici (…) »(Lala Anuradha et al., 2015). Tali affermazioni negative sono state parzialmente smentite in seguito (Kazory and Ronco, 2013), a dimostrazione della necessità di ulteriori studi per spiegare gli aspetti essenziali dell'UF care încă rimangono poco definiti, e confermare i dati care suggeresc i beneficia sostenuti dell'UF (Costanzo și colab., 2017).

Attualmente le LG dell'European Society of Cardiology (ESC),) affermano: „l'uso di routine dell'UF non è raccomandato e trebuie să fie limitat la cei care nu răspund la strategia diuretică” (Ponikowski et al., 2016). L'American Heart Association (AHA) lo conferma ponendo l'UF in classe (IIaB) (Yancy și colab., 2013).

Come esposto dalle LG e, in attesa di ulteriori studi, a conferma o prova del contrario, attualmente l'UF resta indicata singur pentru i pacientii refrattari la terapia diuretica, da considerare dupa ce aceasta non abbia consentit la consistenta riduzione del sovraccarico idrico.

Il maggiore accesso all'UF è stato facilitato dallo development di dispositivi simplificati (Kazory and Ronco, 2013) with the posibilitate di essere gestiti interamente from infermieri di UTIC.

La metodica utilizata è l'UF (izolata) lenta o SCUF (Slow Continuous UltraFiltration) care permite il proporțional spostamento, continuu și gradual di acqua dallo space extravascolare al letto vascolare, non compromettendo la stabilità emodinamica, tale processo viene detto refilling (Nalesso et al., 2010).

Nel contempo, si assiste all'incremento degli scambi dei gas col rispettivamente îmbunătățire dei sintomi respiratori (Costanzo et al., 2010) e alla riattivazione dei meccanismi di risposta ai diuretici.

L'UF produce acqua plasmatica prin aplicarea unui gradient de presiune pe o membrana semipermeabilă. L'ultrafiltrato è pertanto isotonico rispetto al plasma (Ronco și colab., 2001).

L'UF rimuove i liquidi in eccesso, ridicând congestia extra vascolare e sistemica, differentemente dell'emofiltrazione care depinde și il sangue, non necessita di dispositivi altamente complessi.

L'UF, deci, non è dialisi, ma è quanto mai util pentru pazientul cu AHF rezistent la terapia diuretică.

Infatti nella progressione dell'HF si instaura o situatie clinica definita Sindrome Cardiorenale: cuore e rene, sono organi anatomically lontani ma strettamente legati tra loro. Il coinvolgimento patologico di uno, infatti, può indurre conseguenze nell'altro („Sindrome cardio-renale,” 2019).

Sintetic: disfuncția cardiacă prezentă în HF asociație alla terapiei diuretice și all'attivare neurormonale, determină o reducere a fluxului ematic cu diminuarea perfuziei renale. Il resultato di tale situație è o disfuncție renală cu dezvoltare diuretică rezistentă.

Gli studi sugerează că circa il 25-30% a pacienților cu HF se dezvoltă. Ciò limitează gli effetti delle terapie, agravând insuficiența cardiacă congestie (Costanzo et al., 2005), comportând sovraccarico idrico periferico e / o edema polmonare, actualizând calitatea vita cu augmentare a morbidității și mortalității.

L'utilizzo dell'UF in questa categorie de oameni produce un îmbunătățire a condițiilor clinice și permite reducerea duratei de degenerare și a episodilor de instabilizare clinică (Kazory and Ronco, 2013), e, apoi, dei ricoveri pentru AHF, îmbunătățind infine la qualità della vita di tali pacienți.

Come già accennato in precedenza esistono ancora dei dubbi da chiarire in quanto l'UF non è ancora sufficientemente studiata, (benefici, ripristino diuresi, mortalità a lungo termine); le conoscenze attuali non rispondono con certezza all'effettiva superiorità dell'UF rispetto ad alte forme di RRT o ai diuretici.

Il maggior consenso ed evidenza è circa l'utility dell'UF per la rimozione di fluidi in caso di refrattarietà alla terapia medica (Fiaccadori et al., 2010).

L'ULTRAFILTRAZIONE: I DISPOSITIVI UF DEDICATI

Questi dispozitive, sono comunizate nell'eseguire solo SCUF, perciò riducono alla base i rischi d'instabilizare emodinamica și sunt în gradul de utilizare, în locul unei vene centrale, când nu este disponibil, chiar și o o due vene periferiche.

Utilizarea unei vene periferice permite reducerea timpilor de la începutul terapiei evitând timpii de attesta pentru inserția. CVC, vine pure la reducere dei rischi di infezione dello stesso, e la posibilitate de a executa procedura în regimul Spitalului de zi (DH).

Gli infermieri dell'UTIC in oggetto, hanno sperimentato with success l'inserimento periferico ecoguidato di aghi cannula 16-15G o Mid-line in basilica o cefalica.

Nell'UTIC considerata, dal 2009 al 2018 si sunt potuti testare i tre dispozitive pentru UF dedicati alla cardiologia in comerț: Aquadex®, Dedyca® (la producția quest'ultimo è stata sospesa nel periodo de stesura dell'articolo) e Chiara® .

Non si vuole comunque in questo scritto fare graduatorie ma illustrare i punti di forza comuni che rendono these dispositivi un'opportunità terapeutica valida per i pacientii cu HF e implicatiile connesse alla metodica pentru il personale infermieristico.

In figura 1 alcune differenze fra gli apparecchi presenti in nefrologia e quelli dedicati all'UF.

GESTIONE INFERMIERISTICA IN UTIC DELL'ULTRAFILTRAZIONE

La SCUF, executat cu dispozitive da dialisi și întotdeauna a fost executat în UTIC, ma astfel de dispozitive sunt sovradimensionate pentru volumi și scopi în raport cu pazient congres pentru AHF care trebuie doar togliere apă.

Infatti, utilizizzo di macchine da dialisi comporta alti ingombri, alta complessità, lunghi tempi di training, e spesso dipendenza da other UO

Al contrario, i nuovi dispositivi pentru l'UF de folosire cardiologico sunt maneggevoli, putin ingombranti, di bassa complessità e necessitano, apoi, di scurtă formare: ideali când vi este solo la necesitatea di rimuovere elevate quantità de lichidi fără depurare.

I dispositivi dedicati alla SCUF consistono in una macchina compatta e portatile, di un filtro monouso, e circuiti OUT-IN in cui scorre il sangue prelevato dall 'acces venoso (CVC sau CVP); questo viene portato al filtro che rimuove l'acqua in eccesso e poi reintrodotto nel paziente. În plus le complicează sunt poche și rar pericolose.

Il cardiologo prescrie:
- procedura;
- infusione dell'anticoagulante, (eparina);
- viteza de ultrafiltrazione (ml / h);
- cantitate totale del lichid da rimuovere.

Gli infermieri gestiscono in toto metodica fino al raggiungimento dell'obbiettivo terapeutico (una quantità nota di ultrafiltrato), comprese le complicanze minori.

Tre sunt i parametri da impostare o volta executată cu primirea dispozitivului:
1. Flusso di sangue: da 0 a 100ml / min tenendo presente care va alege il flusso più alto possible for evitare coagulazioni nel filtro.
2. Velocità di ultrafiltrazione: da 200 a 1000ml / h (in relazione alla quantità d'acqua da rimuovere).
3. Infusione Eparina: secondo APTT (range terapeutico 70-90 ”).

La gestione del dispositivo ed il monitoraggio emodinamico sono affidate al personal infermieristico format sull'uso di these dispositivi.

Una sola sacca da sostituire, 1-2 ori la zi care conține ultimul filtrat în relație all'obiettivo terapeutic.

Gli allarmi principali se raportează all'eccessiva presiune prezentă într-una dintre tre secțiunile dispozitivului, ad indică un ostacolo al fluirului sângelui în interiorul sistemului (per es .: ostruzione delle vie OUT-IN o ridotta anticoagulazione).

L'intervento dell'operatore può prevenire l'occlusione del filtro e la sua costosa sostituzione.

Va ricordato che un filtro per these device costa mediamente 4-5 volte di più di un filtro da dialisi.

Il prezzo mai inalt si compensa cu o minore degenza si cu minori episodii de instabilizare succesiva.

Altri allarmi sono: perdite ematiche (disconnessione delle linee), rilevare di bolle d'aria nel sistema e l'avviso della sacca di UF piena.

GESTIONE INFERMIERISTICA

L'infermiere și se concentrează asupra efectelor indesiderate care pot fi verificate prin includerea (Bart și colab., 2005; Ponikowski și colab., 2016; Streets and Vickers, 2012; Yancy și colab., 2013):
- complicanze correlate all'accesso vascolare (infezione o trombosi);
- embolia gassosa;
- emolisi ed iperkaliemia;
- emorragie (rottura linea infusionale / sraccordo / eccessiva scoagulazione);
infecții;
- reazione allergica (rara) correlata alle reazioni di immunoglobuline eo all'ossido di etilene utilizate per sterilizzare il circuit extracorporeo;
- ipotension (rara), în pacienți particolarmente instabili.

L'infermiere in primis coinvolge il paziente, quando in grado, a collaborare activamente nella gestione della procedure di UF e non solo, sottolineando l'importanza di alcuni fattori quali:
- Porre attenzione alle linee OUT-IN evitând că și impiglino, dacă pieghino o dacă comprimă, ceea ce limitează absoarbe rischiando coagularea nel filtro e interruzione anticipata della procedura.
- Monitorare care le linee non si scolleghino perché what might cause sanguinamenti anche gravi.
- Richiedere asistență atunci când se desfășoară activități cotidiene, sau orice lucru care poate interfera cu lo scorrimento delle linee OUT-IN.
- Segnalare segni e sintomi di disidratation: palpitazioni, vertigini o stordimento.
- Rispettare le restrizioni di sodio e fluidi e indicare entrate / uscite per il bilancio idrico.

Un factor special important este gestionarea dell 'imobilizare forzata caratterizante metodica, care poate dura din 24 și le 48 ore.

Si pensi alla tipologia tipica del paziente congesto, spesso anziano, per cui tale periodo di immobilitate poate influența negativ asupra rezultatului general.

È fondamentale mettere in atto tutte le activités preventive adeguate per evitare le complicances dell'immobilization.

Plus, è utile che l'infermiere documente, peste al peso, le măsuri di polpacci, cosce e addome del paziente, prima și după il tratament pentru evaluarea eficienței metodologiei și atestate meticolosamente inizio e fine del proces e le uscite totali.

În timp ce terapia l'infermiere monitora continuu i parametri vitali, e valută și site-uri de acces cel puțin 2 ore pentru eritem, durabilitate, edem, și sânge.

Mantiene le restrizioni sui fluidi e ajuta il paziente a respectarle.

Monitora il dispozitiv dell'UF per evitare complicații care pot determina determinarea anticipării tratamentului come il danneggiamento del filtro legato a inefficace anticoaugulazione o ad ostruzioni del circuito (anche parziali) che riducono il flusso ematico.

Per questo vanno controlat cu attention l'APTT și il flusso nelle vie OUT-IN.

Per complicanze quali instabilità emodinamica, molto rara, o ipotension, contatta il medico e imposta the speed di UF a 0 ml / h per 30 minutes o fino alla stabilization, pur mantenendo il flusso.

Si ritiene utile dedicare un infermiere la gestionarea sistemului paziente-dispozitiv ma non sempre le resurse prezente consentono questa solutie crescand, mai mult ca i rischi de daune direct la pazient, le interruptii anticipate si costurile.

CONCLUZII

I benefit dell'UF, se confermati dagli studi ancora in atto, deveneranno uno dei punti di forza nella cura dell'HF grazie a dispozitivelor dedicate care permitono deja acum:
- ridotti tempi di formazione;
- bassi rischi per il paziente;
- agevole e importantă gestionare infermieristica della stessa UO, ai fini dell'outcome final del paziente;
- riduzione dei costi.

L'UF oferă ai medici nuove posibilitate pentru îmbunătățirea situației pacienților cu HF chiar și într-o perspectivă sempre mai rivolta verso esternă dell'UTIC (ambulatoriu scumpenso e / o DH) in cui l'infermiere e co-protagonista della gestione di tali pacienți.

LEGGI LO STUDIO COMPLETO SULL'ULTRAFILTRAZIONE PUBBLICATO DA L'INFERMIERE

L'infermiere-e-lultrafiltrazione-nello-scompenso-cardiaco-in-UTIC PDF

CONFLITTO DI INTERESSI

Si dichiara l'assenza di conflitto di interese.

FINANȚAREA

Gli autori dichiarano di non aver ottenuto alcun financiar și che lo studio non ha alcuno sponsor economic.

PER APROFONDARE:

L'approccio culturale dell'infermiere in tema di dolore: dalla rivista FNOPI una pubblicazione di notevole rilevanza

FONTE DELL'ARTICOLO:

SITO FNOPI

REFERINŢE

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