Un lungo e complesso lavoro che vuole far parlare di un problema delicato come quello della rianimazione, in modo da avere più punti di discussione e di riflessione. Un mod de căutare pentru a găsi și posibilele propuneri de soluții.

Articolo di: Dr. Angelo Giusto, Medico caz de urgență 118.

“Essere immortale è cosa da poco: tranne l'uomo, tutte le creature lo sono, giacché ignorano la morte; la cosa divina, terribile, incomprensibile, è sapersi immortali ”.

(Jorge Luis Borges)

Novantatre ani, Paziente affetto da mieloma multiplo e adenocarcinoma vescicale, demente, allettato; referita „perdita di coscienza”: la Centrale Operative 118 atribuisce un codice „Rosso neurologico” și trimite ambulanță e automedica; il target è a circa 14 km și 10 minute dall'Ospedale.

Novantadue anni, adenocarcinom de colon, adenocarcinom della mammella, alettata; motiv della chiamata: „la pacient non risponde più”. L'automedica se află a circa 43 km dal target (circa 35 minuti di percorrenza), e vine inviata sul posto per “Arresto cardiaco, RCP in corso, scarica DAE non recomandata”.

Ottantotto anni, Paziente terminale, dimesso su richiesta dei Parenti alle 15,30; la telefonata, alle 17 circa dello stesso giorno, giunge per “chiedere informazioni sugli adempimenti in caso di decesso”. Vengono inviate ambulanza e automedica; il Medico che arriva sul posto trova il Paziente, che i Parenti stavano preparando per la veglia funebre, sul pavimento (rimosso quindi dal suo letto di morte), cu la maglietta lacerata, un DAE applicato, BLS In progres.

Novantacinque ani, la Centrale invia MSA pentru a efectua o constatare a decesului pentru un Paziente „morto secco secco” (sic). All'arrivo il Personale trova i Parenti in attesa delle Onoranze Funebri e, in un'altra stanza, il personale MSB che, DAE applicat, sta efectuand RCP sul Paziente, disteso a terra.

Quanto raccontato sopra è accaduto, ed è ovviamente documentabil da parte di chi scrive. Non so, ma non penso, si tratti di una serie di circostanze. Non so neppure se si tratti di una pratica comune la alte Centrali Operative. Mi se passerà apoi la licenza di omettere la sede nella quale job abitualmente. Non ho exemple analogi, ma con età più giovanili, da documentare e da riferire. Ma, credetemi, il mio pensiero sarebbe e resterebbe il medesimo. Un argomento difficile e scomodo, che nessuno vorrà publicare.

„Tutto ciò che vive, non vive solo né per sé stesso” (William Blake, 1757 - 1827)

Ho început a parlare cu unele colegii și cu unele „addetto ai lavori” dell'idea che avevo in mente, cioè di scrivere acest lucru. La migliore tra le risposte ricevute, comunque a denti stretti, fu del tipo “E 'un argomento troppo scomodo, care coinvolge troppe discipline e che tocca troppi interessi: lascia perdere, tanto non te lo pubblicherà nessuno ”. Perché - ho domandato ingenuamente - non trebuie interesare nessuno? La răspuns è stata încă mai dezarmant: „Non ho spus că nu interesează nessuno, anzi. Ti sto solo dicendo che è un argomento fastidioso, che tocca fede e religione, politica și bioetica, interese și medicină difensivă. Per questi e mille altri motivi non lo pubblicherà nessuno! ”.

IL CONCETTO DI “FINE VITA”

„Ciecamente sogniamo di superare la morte through the immortalità” (Anonimo)

Fino a non molto tempo fa, il concept di malattia implicava, quale possible evoluzione di essa, anche il concept di morte. Come ebbi a scrivere in un altro lavoro ("Aiuto, cosa succede? Ho paura! L'emergenza sanitaria vista da e con gli occhi di un bambino" - Emergency Oggi - Marzo 2008, pagg. 8-12;), tale concetto era addirittura vissuto come “quotidiano” anche per quanto riguardava i pacientii pediatrici!

Nel nostro meraviglioso mondo moderno, ipertecnologico, in cui il narcisismo ed il culto della persona rappresentano la nuova religione, ed in cui nulla sembra imposibil, anche il prolungamento all'estremo dell'esistenza umana (e quindi l'allontanamento del limite della sopravvivenza umana verso un lontano orizzonte), ecco che probabilmente ci “siamo giocati” il concept di fine vita, e quindi di morte! Il concetto appena espresso trova ormai conferma da parte di eminenti pensatori: come ebbe a sottolineare Corrado Viafora, Professore di Bioetica presso l'Università di Padova, “... l'oscenità da tenere fuori dalla vita sociale non è più il tabù del sesso: ora è il tabù della morte ... ”.

Ancora, l'antropologo Vincent Thomas, „… Il morire in ospedale, tipico della società moderna, è un morire burocraticizzato, tehnicizat, programat, ridotto a fenomeno biologico e igienico-sanitario, suscettibile di essere modellato in virtù del sapere e del potere ... ”Ecco dunque che la cessazione dei battiti cardiaci nel vecchietto allettato e caricato di mille patologie (o semplicemente cullato ed accompagnato all'exitus dalla senescenza) non viene più, salvo rari casi, vissuto come“ fine vita, naturale completamento e chiusura di un ' esistenza ”, ma come“ arresto cardiaco ”, meritevole di tutti i tentativi possibili finalizati ad una sua ripresa e apoi ad una… Restitutio? E 'vero, nel nostro tempo sono anche mutate le attenzioni sociali e familiari nei confronti dei concetti di malattia e di morte; se è pacifico che, fino a non molti anni or sono, reprezenta per una familie un punct de onore întreținere i nonni al proprio domicilio e curarne il trapasso sotto il tetto al quale erano magari nati, attualmente il vissuto del lutto e della morte trebuie essere quanto più possibile resi asettici dal proprio domicilio e dalla vita quotidiana. Forse, solo in unele contrade rurali, o presso le abitazioni di coloro care vin da alte culture, questo concetto permane come facente parte di una vera realtà sociale!

EMERGENZA SANITARIA O „EMERGENZA DIFENSIVA”?

„Non v'è rimedio per la nascita e la morte salvo godersi l'intervallo” (George Santayana, 1863-1952)

Di cosa si tratta apoi? Relativamente a quanto espresso poco sopra, in prezenta di un paziente “in fin di vita” (Vi ricordate quanto si usava questa definizione? Vi ricordate - attualmente - di averla sentita folosesc?) Quello che vorrei tentare di individual, a questo punto, è il confine tra quella che, lecitamente, debba essere considerata un'emergenza sanitaria, e quella che, invece, sia da considerare (e debba essere da considerare) il termine di un'esistenza umana.

Il concept di medicina difensiva constă în practica de proces diagnostice e / o di măsuri terapeutice attuate în principal non atât pentru îmbunătățirea salutului pazientului, cât și pentru tutelarsi de față a responsabilității medicale legale relative la cura medicului prestat. Evitarea posibilității unui conținut medico legal și motivarea principală a porului in atto pratiche di medicina difensiva. Molto comune negli Stati Uniti, con un'incidenza variabile tra il 79% e il 93%, la medicina difensiva vine practicata specialmente in medicina di emergenza, nei reparti di ostetricia e in altri interventi specialistici ad alto rischio.

Ulteriore diversificare și poate obține parlare de medicină diferențiată pozitivă, care și atuă cu un comportament prudențial de tip preventiv (asigurare comportament): il comportament cautelativ și esplica în ricurs a servicii suplimentare (test, vizita o tratamente) non necesare, posibilitatea că și verifichino rezultă negativ, disuadere și pacienții din posibilitate de prezentare a resurselor; redigere documentație care atestă că il medico ha operat după gli standard di cura previsti, in modo da cautelarsi da eventuali future azioni juridice; la medicina difensiva negativa si pratica cu extinderea dall'intervento di cura (avoidance behaviour) care se manifesta in cazul in care il medico eviti determinati pacientii o interventi ad alto rischio.

I medici prescrivono apoi più esami di quelli strettamente necesare, oppure si rifiutano di trattare un caz particolarmente a rischio.

Una ricerca è stata efectuata dal Centro Studi “Federico Stella” sulla Giustizia Penale e la Politica Criminale, pentru indagare asupra ragiunilor care spingono i profesioniști aderă la acest tip de atitudine. Il 77,9% del campione ammette di avere adoptat almeno un comportament di Medicina Difensiva durante ultimul mese di lavoro; il 69,8% afferma di aver proposto il ricovero di un paziente in ospedale, nonostante fosse gestibile ambulatorialmente; il 61,3% dichiara di aver prescritto un numero maggiore di esami diagnostici rispetto a quello necesar; il 51,5% afferma di aver prescritto farmaci non necesare; Per quanto concerne le motivations relative a such comportaments, l'80,4% ha timore di un contenzioso medico-legale; il 65,7% risente l'influenza di precedenti esperienze di contenziosi a carico dei proprii colegi; il 59,8% ha timore di ricevere una request di risarcimento; il 51,8% è influențat de precedentele experiențe personale de conținut. Secondo i più recenti dati a dispoziție, chiar și în Italia neglijează ultimul an și este înregistrat un alarmant creștere a celor solicitate di risarciment da parte a pacienților a carico dei medici și delle strutture sanitarie. Dal 1995 al 2005 si è passati da 17.000 sinistri denunciati a circa 28.500 cu un spor al 65%. Il rischio della medicina difensiva è că obiectivul prioritar della tutela della salute del paziente venga subordinato alla minimization del rischio legale.

La tecnologia ricopre un ruolo decisiv nella pratica della Medicina difensiva: gli specialisti ammettono di utilizzarla per tranquillizzare i pacientii si se stessi. Ma l'uso difensiv della tehnologie ha un effetto-valanga: mai multe specializări prescrise procedeu diagnosticare inutile sau tratamente agresive pentru condiții la un bass rischio, mai mult acest tip de învățare tinde să devină lo standard legale pentru practica clinică. Anche il raport paziente-medico viene sostanzialmente alterato in caso di Medicina difensiva: some specialisti can passare maggior tempo with i patients e tendere a furnire information more detailate sulle patologie riscontrate, ma altri tendono a chiudersi, reagire with sospetto, ad abbandonare il paziente “ rischioso ”al proprio destino.

Una ricerca publicata dal Journal of the American Medical Association, a demonstrat că o majoritate schiață a specialiștilor de determinare are terapeutice aduse acestei strategii profesionale. Quanto spesso i medici modificano il loro comportamento professionale a causa del timore di procedimenti giudiziari per malpractice? Un grup de cercetatori del Department of Health Policy and Management della Harvard Medical School a analizat un grup de specialiști de are terapeutică cu incidență majoră de cauză giudiziarie (medicina de urgență, chirurgie generală, chirurgia ortopedică, neurochirurgia, ostetricia și ginecologia, radiologia) operanti in Pennsylvania. Un total di 824 medici operanti in 6strutture sanitarie distinte è stato preso in esame. Il 93 per cento ha dichiarato di praticare Medicina difensiva. Un comportament “sicuro” consistente nel prescrivere with facilità test e procedure diagnostiche e chiedere consulti comes adoptat dal 92 per cento dei medici interpellati. Il 43 per cento se referă la prescrierea procedurii de diagnosticare clinică fără necesitate. Evitare procedure e pacienții care vin percepți come 'pericolosi' dal punto di vista giudiziario è un alt comportament foarte difuz: il 42 pentru cento dintre interpellati ammette candidat de aver volutamente ristretto il suo campo d'azione professionale negli ultimi 3 ani pentru evitare complicații!

Per strano che possa apparire, in questa mia esposizione non desidero furnise la solution ad un problem, ma il mio primo scopo è quello di fornire un problema, in modo da poter avere quanti più spunti di discussion - și apoi propune di soluzioni - posibil. Non esporrò quello che è il mio punto di vista in merito, né porterò ad esempio alte opinii, di cui comincia ad abbondare la letteratura și bibliografia specifica. Gli unici riferimenti alla Letteratura internazionale fie visti care riferimenti allo “stato dell'Arte” della Comunità scientifica.

Studi e ricerche per cercare di fare chiarezza sul rol della rianimazione

„Quando, finalmente, impariamo a vivere, sopraggiunge la morte.” (Lucio A. Seneca, 5 aC-65 dC)

Ho espresso, forse, il concept care vorrei richiamare ad una certa attenzione. Per farlo, sono consapevole di aver scagliato un macigno nello stagno. Se qualcuno sta leggendo aceste righe, vorrà dire care avem smentit la Cassandra citata al secondo paragrafo di quest'articolo. Quello che sta devenind evidente a tutti, almeno a coloro che desiderano continuare a vedere, è che the maggior parte of atti medici nell'emergenza-urgenza rispondono sempre meno a criteri strettamente clinici e di reale utility terapeutica, e sempre più a criteri di “ difesa ”dei sanitari, e dei vertici gerarchici e delle strutture sanitarie preposte, che in ultima analisi alimentara ed alimentar sempre mai mult, formand un cerc vizios a spirali sempre mai strette che si traduce in una farisaica alimentatie di false speranze non solo per il malato, ma in special per i familiari del malato stesso.

In altre parole: la frase tipica del vecchio medico coscienzioso che al capezzale del malato sentenziava “Non vi è più nulla da fare, è questione di ore”, viene e verrà sempre più da interpretare come “Non c'è più nulla da fare però , per essere sicuri e non aver rischi da correre con eventuali contestazioni e risarcimenti da pagare, mandiamo lo stesso tutti i mezzi che abbiamo a disposizione, facciamo lo stesso tutto quello che abbiamo a disposizione, però deve essere chiaro che, per il Paziente, non cambia nulla ”.

Nel 2003 è stato pubblicat l'esito di un vast studio european, cui a participat și l'Italia. Gran parte delle morti che avvengono in un contesto de medicalizare sunt il resultato di una precisa, chiar și forse non sempre pienamente consapevole, decision del Medico. La scienza medica ha, quindi, pressoché sempre la posibilitatea di rimandare il moment della morte, di little o di tanto che sia, e la scelta del medico (sospendendo o attuando un traitement in grado di rimandare il decesso), di fatto, „decide ”Il momento della morte. Ciò in Europa, avviene almeno nel 50% di tutti i decessi, ed è verosimile pensare că această procentuală și avicini la 100% nei casi di malati ospedalizzati, ricoverati in RSA o in hospice. Sovente, il Medico decide anche il local (casa, ospedale, RSA, hospice, ambulanza, ecc) dove il malato morirà e, implicit, anche il “come” morirà: se sottoposto ad interventi invasivi, o addirittura ad accanimento, oppure se morirà tranquillo, circondato dai proprii cari.

Davanti ad un malato terminale, il Medico si trova di fronte ad un dilemma: se si astiene dall'applicare terapie “salva vita”, o decide di interrompere tratamente care lo tengono in vita, might be accusato di aver compiuto un atto di eutanasia o , quanto meno, di non aver fatto “tutto il posibil”, di non aver folosi “tutti gli strumenti a disposizione” (si pensi, ad esempio, alla decizie de efectuare o meno un'intubazione oro-tracheale ed una rianimazione cardio-polmonare avanzata!).