Tourniquet, dibattito acceso: a summit internazionale due noti chirurghi ortopedici ne discutono
Il turnichet, come già scritto in other articles (link in coda), è instrument oggetto di discussione in modo alquanto continuativo. Tourniquet sì o no è dibattito che coinvolge soccorritori, medici dell'emergenza, ma ... anche i chirurghi non scherzano, va spus!
TOURNIQUET E CHIRURGIA, IL DIBATTITO AD ORTOSUMMIT, DICEMBRE 2019
Al summit sull'ortopedia del 2019, che tratava le technologie rivoluzionarie (OSET - Orthopedic Summit: Evolving Technologies) tenutosi a Las Vegas lo scorso dicembre, due chirurghi ortopedici di fama international - Viktor Krebs, MD, della Cleveland Clinic, e Amar S. Ranawat, MD, del Weill Cornell Medical College and Hospital for Special Surgery - partendo from a case clinico specifico, have done vita to one botta and answer serrato and avvincente.
Il caso clinico di partenza era quello di un maratoneta 56enne alla sua prima sostituire totală a ginocchio, care a cerut o procedură fără torniquet.
CHIRURGIA ORTOPEDICA, TOURNIQUET SI '
Il primo a parlare è stato Viktor Krebs, il quale ha sostenuto l'uso del tourniquet. Suo punct de vedere era „Pro”: ai nevoie de garou per vedere l'anatomia e il cemento in modo corretto”.
Il cemento, per inciso, è il colante folosite pentru fissare la noua articolare, la protesi.
Il dr. Krebs ha proseguito sostenendo che durante la sostitution total del ginocchio è necesar un tourniquet per visualizzare adeguatamente l'articolazione.
Se si esegue un'operazione di questo tipo al ginocchio fără tourniquet, dacă tratează esențial di un vero e proprio salasso. Intendendo salasso nel senso etimologico original, che riconduce ad una loss consistente di sangue.
La prima procedura di sostituzione totale del ginocchio in cui si vede l'uso del tourniquet è avvenuta nel 1968.
Il fatto di non usarlo, a detta del dr. Krebs, implica il lasciar sanguinare il pacient.
Attualmente, dati alla mano, il 90% dei chirurghi care se execută la stabilirea totală a ginocchioului utilizând turnichetul.
E 'di fatto uno standard clinico da sessant'anni ed è supportato dalla letteratura medico-scientifica.
La ratio dell'uso è quella di ridurre al minimo il sanguinamento intraoperatorio - non la perdita di sangue - îmbunătățind vizibilitatea dell'articolazione și optimizând lo stato delle superfici ossee.
Il tourniquet permite, in alte parole, di tenere la superficie delle ossa asciutta e consentire al cemento di fissarsi al meglio.
Il tourniquet, va spus, non solo permite di visualizzare il ginocchio nella sua interezza, ma permite ai chirurghi di osservarne la parte posterioară, il simplifică practicile operatorie.
CHIRURGIA, COSA SUCCEDE SE NON SI UTILIZZA IL TOURNIQUET
Il mancato utilizo di un tourniquet, racconta in seno al proprio intervento l'esperto chirurgo, comporta una notevole quantità di sangue sul letto - non è una situazione in cui userei il cemento.
Un tourniquet, peraltro, vine util cu conținutul protejat lo staff della sala operatoria dagli schizzi di sangue.
Se non si utilizasse o se ne si utilizase unul care nu funcționează, il sangue și disperderebbe in toată la sala operatoria.
E se il vostro paziente avesse l'HIV o l'epatite, questa è o considerație special importantă.
La letteratura rivela rezultate contrastante pentru efectiva pierdere a sângelui intraoperatoriu, incidenza della TVP [trombosi venosa profonda], le infezioni și il dolore legato all'uso del tourniquet.
Ma folosizzo in sé del tourniquet non è molto controverso.
Questa la poziția del dr. Krebs, che peraltro ha condotto una ricerca dal 2010 in poi e trovando peste 50 studi prospettici, tra cui circa 25-26 studi di control randomized, e peste 15 meta-analisi di these studi prospettici.
Uno studio randomised in doppio cieco su 200 patients del Rothman Orthopedic Institute- 100/100 randomizzati - ha demonstrato che l'uso del tourniquet ha ridotto semnificativ la pierdere de sânge și non ha influențat negativ sugli esiti functionali postoperatori.
L'uso del tourniquet è sicuro ed efficace. E le preocupări sugli efecte deleteri sulla funcție și sul dolore pot avea non essere giustificate.
In un articol di ricerca del JBJS condotto in una struttura di riabilitazione svedese, i cercetatori non hanno riportat alcun îmbunătățire a mișcării ginocchio fără uzul del tourniquet.
Invece, nel gruppo dei contrari all'uso del tourniquet hanno trovato più dolore per un breve periodo di tempo e nessuna rilevanza clinica pentru îmbunătățirea mobilității.
Nemmeno le grandi meta-analisi hanno trovato differences tra il dolore postoperatorio e la gamma di movimento.
Secondo il Dr Krebs, la durata dell'uso del tourniquet e la presiunea del laaccio sono gli aspects da tenere più in considerazione.
La presiune față la largimea turneului și la circumferința cosiei del paziente.
Non è il tourniquet, așadar, problema: è durata de aplicare.
Dr Krebs ha così concluso il proprio intervento: „i dati supporteranno entrambe le soluzioni: ovvero sull'utilizzo oppure nu del tourniquet, ma io scelgo di usarlo.
Perché? Perché funcțional.
Senza sange si poate vedea ceea ce si sta facendo.
In conclusione, l'uso del tourniquet è sicuro ed efficace durante la sostitution total del ginocchio e dovreste usarlo. ”
Quelle sopra sono il sunto delle dichiarazioni del primo eminente chirurgo ortopedico, come avrete capito espressamente convinto dell'utilità del tourniquet.
CHIRURGIA ORTOPEDICA, TOURNIQUET NR
Successively è stato il turno di Amar S. Ranawat, Professore di Chirurgia Ortopedica Clinica, Weill Cornell Medical College Attending Surgeon, Hospital for Special Surgery, New York, il quale has sostenuto the tesi esplicita che “i tourniquet sono pericolosi”.
Il Prof. Ranawat ha început subit susținând că se i turnichet funcțional, a volte sunt pericolosi. Ideal, i chirurghi pot avea nevoie de un efect chirurgical fără di lor.
“Il mio collega ha appena affermato che un tourniquet 'riduce la minimo la pierdere di sangue, dacă poate vedea mai bine, fa risparmiare tempo operativ, îmbunătățirea tehnicii de cementare, ecc'.
Su questo sono d'accordo.
Ma l'uso prolungat di un tourniquet, per esempio, può cauza problemelor come dolori alla coscia, paralisi, complicatii, ischemia e danni ai tessuti molli. ”
Il Professor Ranawat ha sostenuto che la centralità di intervento chirurgico è nella meticolosità con cui eso viene executado e che i dati parlano chiaro in suo favore.
Ha ben presto narrato di un caso cu anestesia spinale.
Dacă aplici un bloc iPack nel ginocchio împreună cu antibiotici per via endovenosa o acido tranexamico (TXA).
Când și poziționat inițial il turnichet, trebuie să fie asigurat de a nu crea efectul „laccio emostatico venoso” perché rallenterebbe le cose.
„Occorre imparare ad operare in flessione: è questa la chiave di tutto. L'intera procedura trebuie să fie executată în flexibilitate! ”
Il professore ha proseguito affermando: „spongo in flessione.
Tolgo il menisco laterale in flessione.
Cauterizzo il geniculato inferior laterale in flessione.
Poi executa i miei tagli.
Se l'anestesista sta pompand presiunea sangvina a 200, trebuie sa alsez il turnichet.
Se tutti lavorano in squadra, lo si può anche tenere abbassato per tutto il tempo.
Poi si può cementare o non cementare - orice sistem de fissaj și voglia.
Ma se si fa un'iniezione periarticolare cu epinefrina e si usa la TXA topica, atunci i drenaggi sunt superflui.
Si poate face una inchidere in plastica.
Si può avere un campo dove sembra ce lo si voglia, in contrast cu situația del bagno di sangue ilustrato in precedenza dal collega. ”
“Se si lava quell'osso, si poate face o procedura fara a folosi ciment.
Poti sa faci tot ceea ce vrei.
Ma ecco il mio punto: farlo fără tourniquet è o tehnică.
E per farlo bene bisogna farlo tante volte.
NESSUN TOURNIQUET, MA LO STAFF DI CHIRURGIA DEVE SAPERE COSA FARE
Se și decide di fare un intervenție fără turneu su un caz complesso o su o revizuire o pe un traseu vascolare difficile in cui è coinvolta l'abilità, dovete avere capacitatea di farlo.
E tale acquisizione di ability non avviene da un day all'altro. ”
La chiusura è altrettanto important.
Il professor Ranawat recomandă să fie bine, pulire și asciugare.
Utilizați Dermabond sau orice tip de ciment.
Acestea sunt și pasagi ilustrate de profesorul Ranawat.
Le complicazioni derivanti dall'uso di tourniquet sono ben note.
Il tempo è uno di quelli. “Se aveți intenția di fare una sostituire totală a ginocchio in due ore, è mai bine că impariate a farlo fără laccio emostatico.
Insegno sempre ai miei specializzandi ad imparare această abilitate per ogni ginocchio, care ajută când se execută aproape complet și e de revizuire.
Evitare l'uso di un laccio emostatico permite agli antibiotici e alla TXA di intrare per via endovenosa e di rimanere in corpul unui period di tempo più lungo.
Raccomando l'uso di iniezioni periarticolari cu epinefrina.
E i drenaggi non sono necessari perché al termine dell'intervento non si ha una massiccia perdita di sangue. ”
Queste le due posizioni, e più diverse non pot fi essere. In definitiva quella che emerge è una opportunità di merito: il tourniquet è perfetto nel breve e nel medio periodo di intervento di soccorso e di cura, e sempre prestando attenzione alla misura di restringimento che viene applicata. Su questo paiono essere tutti d'accordo.
PER APROFONDARE:
TURIQUET, SFATIAMO FALSI MITI E LEGGENDE
FONTI DELL'ARTICOLO:
ORTOSUMMIT PROGRAMMA DI INTERVENTI