Fundamentale, in ogni campo della medicina, è aggiornarsi continuamente. Ancor di più quando si parla di parto. A raccontarcelo, prin intermediul unui blog, este o profesionistă în materie

Benché il tempo sia spesso tiranno, uno dei nostri compiti in quanto professionisti è aggiornarci. Personalmente, per non perdere le novità e per non esserne soffocata, faccio almeno una search su Pubmed alla week-in argomenti - spesso suggeriti dai casi ca mi trovo ad affrontare in Pronto Soccorso o in automedica - di cui vorrei sapere di più. Qualche giorno fa stavo cercando articles on terapia del post-arresto e mi sono imbattuta in this article: „The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Management of Cardiac Arrest in Pregnancy”.

Leggiamo, ho pensato. In fin dei conti se perdiamo la madre perdiamo anche il bambino, quindi che ci sarà mai di così diversa rispetto la rianimazione cardiopolmonare in un adult “normale”?
Be ', il mondo.

Non sto esagerando: in 4 minute mi si è davvero aperto un mondo, per cui in questo post mi limiteră a fare un riassunto e un commento delle informazioni che ho trovato in questo articol riservandomi di approfondire l'argomento - e le sue varie diramazioni - in un secondo moment e condividendo cu voi le domande che mi sunt venute.

Tutte le volte che siamo chiamati a soccorrere una donna in gravidanza il problema è che dobbiamo prenderci cura di due people potenzialmente critiche in una volta sola. În plus, experiența noastră în acest campo este spesso foarte limitată. Ricordo un corso di aggiornamento fatto l'anno scorso sul parto in prehospital in cui il take home message era: le donne hanno sempre partorito e quindi lo sanno fare da sole. In un parto normale non servite, in un parto distocico neppure: correte in sala parto.
Figuriamoci, apoi, parlare del tratament delle complicanze cu noi profani della materia! A pensarci bene gli specialisti non have all i torti (è una materia complicata!), Ma noi che ci troviamo sul fattaccio non possiamo permiteterci di non fare nulla.

L'arresto cardiaco in gravidanza è stimato <1: 20,000 donne quindi este și posibil ca în vita non ci capiti mai di essere messi alla prova su un tale event. Ma se capita che facciamo? Ci facciamo găsi impreparati? La cunoștință și aplicația liniei de ghidare a ACLS (Advanced Cardiac Life Support) è suficientă?

Non proprio: rispetto all'ACLS alcune cose rimangono uguali, altre sono completamente diverse.
Vediamo rapid cosa dobbiamo fare:

(Nota: per amore di ordine tutte le cose da fare sono sposte in un elenco numerato, tuttavia sappiamo bene come, informații permitendo, și tratate solo di un promemoria logico e sequenziale fatto per non dimenticare nulla e che, when si può, i vari passaggi possono e trebuie essere executati contemporaneamente).

Inizio immediato delle manovre di BLS e chiamata di soccorso. Le compressioni toraciche devono essere iniziate imediat pentru optimizare l'outcome fetale e materno, un defibrilator manuale o semiautomatico deve essere portato sulla scena, le vie aeree devono essere protejate e la ventilație initiata. Dovrebbe fi contattato simultaneamente o team di soccorso avanzato neonatale.
Le compressioni toraciche trebuie să aibă una profondità de circa 5 cm, o frecvență de 100/min și să fie interrotate. Minimizzare le interruții este un concept chiave insegnato dall'AHA cu importante consecințe pentru pacientul care și-a prezentat un ritm defibrilabil. La pausa per controllare la presenza di un ritmo defibrillabile deve essere minore di 5 secunde, altrimenti diminuisce la possibilità di ripresa spontanea di circolo (return of spontaneous circulation, ROSC). Per minimizzare ulteriormente le interruții, le compressioni devono essere riprese subito dopo la defibrillazione. Se la pacient è intubata, le 30 compresii toraciche ar trebui să procedeze independentmente dalle ventilazioni. L'operatore che esegue la RCP ar trebui să rotească fiecare 2 minute. Pentru pacienti al treilea trimestru, AHA recomandă să le vină pe post de 2 sau 3 cm pe stern mai cranial față de un pacient care nu este gravidă. La capnografia è indicata come una delle modalità che conferma il corretto posizionamento del tubo endotraheale e come indicatore indirecto della qualità delle compressioni toraciche. Durante RCP, end-tidal CO2 superior a 10 mmHg oe/o in aumento suggerisce compresii toraciche adecvate și pot essere predittive di ROSC. Tuttavia il suo uso non deve distrarre o interrompere l'esecuzione di compressioni toraciche efficaci né ritardare la preparazione pentru un eventuale parto peri-mortem nel caso di non avvenuto ROSC.
Lo spostamento manuale dell'utero verso sinistra (left uterus displacement, LUD) è raccomandato se l'utero è palpabile o vizibile a nivel o peste l'ombelico per minimizare gli effetti avversi dalla compressione della vena cava sul ritorno venoso e sull'eiezione cardiaca . Cu toate acestea compresia cavale può avvenire molto precocemente în corso della gravidanza, pentru cui dislocare dell'utero verso sinistra può fi necesară în situații particulari vin gestare multipla, polidramnios o alte circostanze și se l'età gestionale è minore di 20 settimane. L'output cardiaco produs dalle compressioni è optimizat când partorientul în arest este poziționat pe o suprafață solidă în poziție supină. La dislocazione manuale dell'utero si esegue con due mani dal lato sinistro della paziente. L'operatore trebuie spingere a sinistra și verso l'alto (intendendo come alto il soffitto); se dovesse essere executat una forza verso il basso inavvertitamente, la comprimare della vena cava inferioară poate peggiorare. Il decubito laterale a 30 ° della paziente poate furniza necesitatea dislocare uterină, ma această poziție poate influența negativ cu compresiile toraciche.
La defibrilare trebuie să fie executat quanto prima se prezintă ritmi defibrilabili. În un arest cardiac cu fibrilație ventricolare, defibrilarea precoce asociază a compresiunilor toracice otimale mărește posibilitatea de ROSC. La defibrillazione è sicura per il feto nel setting di un arresto materno e l'energia request è la stessa prevista dai protocolli per pacient non in gravidanza. Il defibrillatore semiautomatico può be utile for implementare the defibrillazione specialutto in setting dove lo staff non è in grade di riconoscere il ritmo oppure dove i defibrillatori sunt folosit little frequentemente. Se un electric fetale è collegato per monitorare il battito fetale, è ragionevole rimuoverlo prima di erogare la scarica e in vista di un posibil cesareo. Cu toate acestea, este fundamentală bogată care în setarea arestului cardiac materno il monitorizare fetale nu este necesar și poate fi un element distraent pentru personal.
Gli operatori che non hanno esperienza nella gestione avanzata delle vie aeree trebuie să folosească metodici di base per ossigenare il paziente (pallone maschera collegato a ossigeno, sublussazione della mandibola, presidi sovraglottici, ...). In caso di intubazione, la via orale è preferibile alla via nasale per il rischio potenziale di epistassi. I volumi da fornire sono circa 500-700 ml.
L "acces venoso è essenziale per la rapida somministrazione di farmaci e per un rapido riempimento di volume intravascolare. În caz de dificultate în reperarea accesului venos, trebuie să fie utilizate metodică alternativă, come intraossea în omero următor sau acces venos periferic sau central eco-guidato. È comunque auspicabile a obține un acces al di sopra del diaframma per evitare i posibil efecte de deleteri dovuti alla compresiune della vena cava care ar putea să mărească i timpuri solicitate pentru i fluidi ei farmaci di ajunge al cuore o addirittura impedire la loro circolazione.
Tutti i farmaci recomandate dall'AHA (adrenalina, amiodarone,…) nu trebuie să fie considerate contraindicați în timpul arestării cardiace în gravidanță. Anche se i cambiamenti fisiologici della gravidanza (aumento del volume intravascolare, diminuzione del legame delle proteine ​​plasmatiche, increment del filtrato glomerulare) può alterare il volume di distribution și la clearance dei farmaci, questi cambiamenti sono sostanzialmente irrilevanti nello stato di ipoperfusione dell'arresto cardiaco .
Le attuali linee guida supportano un rapido parto del feto in caso di arresto cardiaco materno non responsivo. Când il parto vaginale non è possible, un cesare peri-mortem è necesar pentru a crește le chance di ROSC și la sopravvivenza materna și fetale. Il parto trebuie avvenire prima posibil se non c'è stato ripristino dei ROSC entro pochi minute dall'inizio dell'arresto. Il team apoi continuare CPR comunque e execute l'inclusion after 4 minutes in mode da getting the parto al quinto minute after the initial dell'arresto. Il team trebuie să se pregătească pentru a ajunge imediat la acest lucru. Meccanismi ritenuti responsabili di beneficio per il cesareo peri-mortem includeono imediatto sollievo dell'ostruzione della vena cava cu augment del ritorno venoso e della gittata cardiaca, diminuzione della domanda di ossigeno e aumento della meccanica polmonare. Anche se prove definitive încă mancano numerosi report descrivono ROSC sau îmbunătățire nell'emodinamica după ce il este și eveniment cu procentuale care vanno dal 34% al 54%.
Magari voi sapevate già totul, ma a me si è aperto un mondo prima quasi ignoto.

I punti dall'1, 2, 4, 5, 6 e 7 sono sostanzialmente sovrapponibili la protocol ACLS che usiamo, aggiungono solo alcuni accorgimenti che, a mente fredda mentre si legge un articol, appaiono logici, ma che in concitazione degli eventi e meglio sapere a priori. Il punto 3 è altrettanto logico, ma nuovo e, nell'economia delle resurselor spuse limitate care ci avem în gestiune în pre-spital, indicați că avem nevoie de un operator dedicat alla LUD.

Il punto 8 este cel care mi-a lăsat a bocca aperta: io, medico di caz de urgență territoriale, dovrei essere in grado di execute un parto cesareo e per di più ho solo 4 minuti di tempo per decidere e procedere. E guardate che quel take home message che vi citavo prima (“se ​​il parto è distocico corri in sala parto”) care nu poate aplica: gli studi prezi in considerare in acest consens, tutti executati in ambiente intraospedaliero, hanno demonstrato che il timing del parto è più critico del local in cui avviene. Se ajunge să vină în-spital, într-un reparto, non è raccomandat transfer la pazient în sala operatorie perché il transport distrae i soccorritori dal compito fondamentale delle manovre di rianimazione, interferisce cu compresioni toraciche di alta calitate e, alla fine, ritarda il parto. Se il cesareo vine executat și risulta in ROSC, il transporta la sala operatoria può avvenire atunci când condițiile paziente lo permitono. Solo se abbiamo ROSC prima del parto il trasporto alla sala operatoria può essere executat.

Studi di simulazione hanno mostrato che spesso i team dimenticavano di allertare echipe di soccorso avansat neonatale oppure di execute la LUD. Spesso veniva ritardato il moment dell'incisione per il cesareo oppure prepararea domeniului steril pentru il cesareo interferiva cu l'esecuzione di una RCP di buona calitate.
Ho trovato questa considerazione interessante: l'ACLS è una conoscenza ormai consolidata, quello che mette in difficoltà è proprio la situatie specifica e special.

L'articolo pone molta enfasi sull'organizzazione di un team in cui le diverse figure - rianimatore, ginecologo, ostetrico, neonatologo - possano intervenire sulla scena e interagire in maniera ottimale. Questo è auspicabile se la paziente si trova in Pronto Soccorso, possible se la paziente è considerata ad alto rischio e ricoverata (e magari monitorata) in reparto.

Ma în pre-spital?
Ricordo un episod di cronaca, di any any fa, in cui un medico del 118 fece nascere una bambina prin intermediul cesareo dalla madre decedata in un brutto trauma follow the indications telefoniche del ginecologo. Forse questo si poate organiza - intendo il filo diretto con lo specialista - così come è possible fare in modo care gli specialisti sopra ricordati sunt deja in sala urgenze al nostro arrivo.
Cu toate acestea questo articol non approfondisce un argomento spinoso: il treatment della madre in post-arresto (ammesso e non concesso che l'abbiamo ripresa) e in post-cesareo e il suport delle funcții vitali di un neonato pretermine.

Ora capite perché mi si è aperto un mondo in soli 4 minute?
E voi? Vi è mai capitato di gestire una situazione del genere? Se sì come vi siete comportati? E se no cosa dovremmo fare per ajunge preparati?