L'articolo a cura di Fabio Mozzarelli, publicato sulla rivista IPASVI di maggio 2014, evidenzia le discrepanze fra lo scenario italiano e quello european, sia dal punto di vista organizativo care dal punto di vista clinico.

L'infermiere dell'Azienda Usl Piacenza Unità operativa complessa 118 Piacenza soccorso, spiega a fondo l'importanza și diferența practică di utilizare fra tubi endotracheali și presidi sovraglottici pentru gestionarea avansată a vieilor aeree, care explică o fază fundamentală a aplicației clinice / asistenziale ai pacienților care versează în condiții critice.

Corespondență: fabio.mozzarelli@gmail.com

Gestione avansata delle vie aeree ed emergenza extraospedaliera

Ca parte dincaz de urgență medica extraospedaliera, il paziente in condiții clinice di elevata criticitate prezentă o mare sfida pentru i profesioniști sanitari.
La gestionare avansată delle vie aeree constituisce prima ediție articolată fază a cui gli operatori trebuie provocați pentru diminuarea indici di mortalitate și morbilitate.
Lo scenario italiano ma anche quello europeo ed internazionale mostrano notevoli discrepanze sia di type organizativo care nelle prerogative clinico assistenziali.
Ad esempio, il modello franco-tedesco è basat sulla prezența sui mezzi di soccorso della figura medica, in quello anglo-americano sono impiegati dei tehnici specializzati (paramedici) mentre l'impianto italiano e olandese vede una maggiore presenza della figura infermieristica.
Cu toate acestea, în nostru paese permangono aree di disomogeneità delle organizzazioni e delle figure preposte al socursului sanitar care nu facilitează administrarea univoca și standardizată a acestei delicate fază rianimatoria.
La pubblicazione di alcune linee guida ha fornito importante indications rispetto ai comportamenti assistenziali da porre in atto.
In Italia sono state prodotte le linee guida Pamia (Prehospital airway management italian association, 2010) che enfatizzano unele aspectele asupra gestionării vieții respiratorii vin la indicație, a fattibilității și a oportunității de aprobare a managementului stării, atât prin integrarea orotracheale (Iot) che cu presidi extraglottici (Peg).
Questi ultimi trebuie să fie considerati dopo il terzo tentativ fallito di poziționamento del tubo endotracheale oppure se si prevede un'intubazione difficile (dovuta alla particolare conformation morfologica del paziente o per le lesioni riportate), per le difficoltà impreviste ed anche in base alleapacity e del team.
Nei soggetti colti da arresto cardiaco improvviso, le linee guida Erc 2010 (European resuscitation council) indicano la manovra di intubazione come il “gold standard” per managementul avansat delle vie aeree ed i om sottoposti in emergenza a tale manovra mostrano un miglioramento significativo dell 'ossigenazione e di altri parametri respiratori (Gonsaga et al., 2013).
Le sempre più ampie competenze degli infermieri nell'ambito dell'emergenza medica territoriale asociati ad alcuni interventi normativi come ad example il Decreto del Presidente della Repubblica 27/03/1992 (articolul 10), il Decreto Ministeriale n. 739 del 1994 ed încă la Legge n. 251 del 10/08/2000 aprono un ventaglio di differenti posibilitate de gestionare a activității respiratorii și ventilatorii anche cu tehnici de suport avansat.
Come ricordano le linee guida Aha 2010 (American heart association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and urgence cardiovascular care science), capacitatea, competențele și abilitatea profesionistului fără a-l întreține cerere o continuă formare ed o adeguată casistica di asistență efectuată.
Si riportano sintetic i maggiori vantaggi e complicanze delle due metodiche di intubazione (Tabella 1).

Analiza literaturii

La revisione della letteratura è stata efectuata nel mese di novembre 2013 through the parole key: Prehospital, Airway, Intubation, adult ed impostata through the mode P & Pico.
Sono stati considerati tutti i pacienti adulti cu un punteggio Scala de comă Glasgow (Gcs) uguale o inferior a 9 punti e sottoposti a management avanzata delle vie aeree in ambito preospedaliero.
L'intervento riguarda l'uso dei tubi endotraheali în timp ce comparația se referă la utilizatorul di presidi extraglottici.
I result ottenuti valutano le differenze di mortality e morbilità dei patients sottoposti a management invasiva delle vie aeree.
Sono state interrogate le banche dati electroniche: PubMed, Cochrane Library, Cinahl, Embase, Clinical Evidence e Joanna Briggs Istitute Library.
Sono stati selectati tutti i tipi di studi in lingua inglese ed in full text degli ultimi 10 anni.
Gli articoli sono stati scelti analizând gli abstracts: sono stati esclusi i lavori ritenuti non pertinenti e le doppie publicazioni. Gli articoli selectati alla fine sono stati 18 (Tabella 2). Dalla loro analisi (Tabelul 3) sono emersi unele importanti differenze di approccio e di resultato tra i pacient cu patologie mediche e / o in arresto cardiaco ei soggetti che invece have subito un event traumatico.

Nei soggetti che avevano subito un eveniment traumatico, cu punteggio Gcs uguale o inferioară a 9 e inteubazione endotracheale era efectuata da personal non medico fără l'uso di farmaci per ridurre i riflessi e le resistenze muscolari, si evidenziava un aumento della mortalità (Evans C et al., 2013; Irvin CB et al., 2010) .Secondo alcuni autori statunitensi, il tratament avansat delle vie aeree with tube tracheale in soggetti vittime di trauma con Gcs 3 e con lunghi tempi di trasporto verso i centri ospedalieri determinerebbe un creștere a mortalității (Cudnik MT și colab., 2008).
Nelle persone con trauma cranico medio / grave e sottoposti a Iot, la mortalità aumenta (Bochicchio GV et al., 2003). Invece, secondo i dati di un Rct australiano, i pacienții a cui il personale del service di emergenza ha somministrato farmaci per agevolare l'intubazione hanno avuto esiti neurologici superiori a cei dei soggetti sottoposti alle stesse manovre in ambito ospedaliero (Bernard SA Et al , 2010; Davis DP și colab., 2003).
L'analisi degli studi condotti in pacienți colti da arresto cardiorespiratorio e sottoposti a management invasivo delle vie aeree ha făcut emergere rezultate contrastante.
Alcuni autori, evidenziavano che la Iot diminuisce la mortalità e gli esiti neurologici invalidanti (Hasegawa K. și colab., 2013; Wang HE și colab., 2012).
Altri ricercatori ritenevano invece che i dispositivi extraglottici, oltre a reprezenta o valida alternativă la Iot, garantează o mai bună eficacitate, riportând nuovamente il focus asupra abilității și formării operatori ai sistemelor de urgență preospedalieri (Sunde GA et al., 2012; Egly J și colab., 2011; Lyon RM și colab., 2010; Shalk R. și colab., 2010; Colwell CB și colab., 2009; McCall MJ și colab., 2008).
Numerosi sono anche gli studi sulla gestione avansata delle vie aeree in oameni cu o patologie non traumatica e non colpiti da arresto cardiaco.
Alcuni di questi evidenziano la maggiore sicurezza dei presidi extraglottici che resulterebbero anche more efficaci respect ai tubi endotracheali (Deakin CD et al., 2005).
Cu toate acestea Cushman (2010) evidenzia come l'uso di alcuni farmaci come midazolam e morfina favorisca la manovra di intubare crescand la percentual di succes.
Una revisione Cochrane e una seconda di producție canadiană au considerat l'approccio alle vie aeree with mode avansate e di base, sia in oameni affetti da patologia traumatica medica che in arresto cardiaco evidenziando l'assenza di differenze statististic significative fra la management avansata with Iot rispetto all'uso di presidi extraglottici (Jensen JL și colab., 2010; Lecky F. și colab., 2008).
Gli esiti rispetto alla mortalità care emergono dai diversi studi considerati, peraltro molto eterogenei tra loro per disegno e popolazione sono sintetizzati in Tabelul 4.

concluzii

La gestion avanzata delle vie aeree, reprezintă o fază fundamentală a aplicației clinice / asistențiale ai pacienților care versează în condiții critice.
Il personale infermieristico adibito al service di emergenza territoriale, trebuie să aibă capacitate, competențe ed abilitate în uz de sisteme invazive de ventilație come tubi endotracheali o altri devices extraglottici.
Alcuni autori consigliano l'impiego di tools sovraglottici specialutto nei patients traumatized, mentre nei soggetti colpiti da arresto cardiaco o con patologie mediche vi è maggiore enfasi nell'incoraggiare l'uso dei tubi endotracheali.
La gran parte dei lavori di ricerca è di tipo retrospettiv osservational mentre quelli di maggiore rigore metodologico come i trials controlati e randomizzati e le due revisioni sistematiche considerate, peste a non rilevare differenze significative fra i due approcci, evidenziano un grado de elevata eterogeneità.
Nel nostro paese sono diverse le sperienze (Emilia-Romagna, Toscana și Lombardia) in cui în interiorul echipei de lucru vine recunoscut il ruolo di team leader in quanto capace di gestire le vie aeree with mode avansata.
A guidare il professionista nella gestione delle vie aeree avansate oltre toate indicațiile, alla fattibilità e all'opportunità della manovra scelta, trebuie să fie și la formare continuă, l'esperienza maturată în domeniul și il întreținere a abilității într-un volum de casistica.
Allo scopo di stratificare i diversi nivele di competență, folosind pot fi și i criteri di clasificare oferti dai modelli di certificare și di acreditarea instituțională.
L'infermiere cu un grad de media abilitate, poate folosi i prezidi sovraglottici, di fatto, come riportato da Deakin (2010), neglijează ultimul an și este asistat ad una mai mare difuziune a Peg, sia pentru majoritatea facilității pentru rapiditatea di inserzione, mentre gli operatori experți, potranno considerare l'impiego dei tubi endotracheali.
All'interno delle varie organizzazioni trebuie in ogni caz essere individual pe scala provinciale o regionale, o modalitate pentru definirea și diferitele niveluri de competență.