Termenul medical „abdomen acut” se referă la un tablou clinic de durere foarte intensă și bruscă în abdomen.

În domeniul medical, unii contestă termenul de abdomen acut, preferând termenul de „durere abdominală acută” pentru a sublinia rolul principalului simptom, durerea.

Abdomenul acut este un sonerie de alarma care nu trebuie subestimata, intrucat apare adesea in cazul unor complicatii grave in cursul anumitor afectiuni, nu exclusiv abdominale, precum perforatiile intestinale, hemoragiile endocavitare si pancreatita acuta necrotica.

Alteori, abdomenul acut poate constitui în schimb unul dintre momentele în cursul unui eveniment patologic, prezentându-se în cazul colecistitei acute, colicilor renale și apendicitei acute.

Clasificarea cauzelor abdomenului acut

Deși apare în abdomen, abdomenul acut nu este neapărat legat de boli ale organelor conținute în această cavitate și astfel este posibil să se distingă cauzele.

• endo-abdominale: când sunt implicate organele aflate acolo: intestin, ficat, pancreas;
• extraabdominale: din organe îndepărtate: rinichi, aortă toracică, inimă, plămâni;
• sistemice sau generale: în cazul patologiilor care nu sunt legate în mod specific de un singur organ, dar care implică organismul în ansamblu.

O etiologie atât de variată explică frecvența, calculată la peste 10%, cu care se observă în camera de urgență servicii.

Se poate rezolva spontan sau, în cazurile de relevanță internistă, după terapia farmacologică, dar de cele mai multe ori necesită un tratament chirurgical prompt și de aceea constituie una dintre cele mai frecvente cauze de internare în secțiile de chirurgie de urgență.

Simptome legate de abdomen acut

Abdomenul acut se manifesta cu simptome in care durerea este predominanta.

Alte semne sunt asociate variat cu acesta, cum ar fi vărsături, tulburări ale funcției intestinale, neliniște motorie, febră, tahicardie, hipotensiune arterială și chiar șoc.

Durere

Este cel mai important simptom și reprezintă răspunsul la stimuli ai a

• chimic: substanțe eliberate în timpul proceselor inflamatorii sau necrotice sau care vin în contact cu peritoneul în urma perforațiilor sau hemoragiilor (acid clorhidric, sânge, bilă, suc pancreatic)
• mecanice: din cauza distensiei capsulei organelor parenchimatoase, dilatarii acute a organelor goale sau spasmului musculaturii lor netede, compresiei si infiltrarii terminatiilor nervoase senzoriale.

Durerea este un simptom important, dar complexitatea genezei sale și varietatea manifestărilor ei o fac nesigură în scopul unui diagnostic de certitudine.

Cu toate acestea, trebuie întotdeauna investigat cu atenție din punct de vedere anamnestic și clinic deoarece pentru unele boli caracteristicile sale pot fi patognomonice:

A) timpul și modul de apariție: durerea poate apărea brusc, cu un caracter brutal, ajungând rapid la apogeu, ca în cazul unei perforații intestinale (pacientul se referă adesea la ea ca „lovitură de pumnal”) sau a unui infarct intestinal. , alteori poate avea un caracter mai putin intens si o evolutie mai treptata ca in cazul unei inflamatii apendiculare.

B) locație:

• Durerea, în stadiile inițiale, poate fi localizată în cadranul reprezentând proiecția cutanată a organului implicat. O colecistită acută poate începe cu durere limitată la hipocondrul drept; perforarea unui ulcer duodenal cu durere în hipocondrul drept sau epigastru. În patologia ovariană durerea va fi localizată în fosa iliacă corespunzătoare; spre fosa iliacă dreaptă, sau fosa ileo-cecală, se va referi și simptomatologia dureroasă a unei apendicite sau a unui calcul ureteral drept.
• În alte cazuri durerea, inițial vagă, profundă și referită la linia mediană, se va localiza ulterior într-o anumită zonă. Un exemplu în acest sens este apendicita acută, care se poate prezenta cu o durere periumbilicală difuză, prost definită (durere viscerală protopatică) și ulterior se circumscrie fosei iliace drepte, locul ei anatomic (durere somatică parietală epicritică secundară afectării peritoneale parietale).
• Alteori, referința spațială a durerii poate induce în eroare, ducând la erori chiar grave de diagnostic. O perforație a stomacului începe de obicei cu o durere violentă „de tip pumnal” în regiunea epigastrică care, pe măsură ce trece timpul, poate fi localizată în fosa ileo-cecală (unde peritoneul este stimulat de sucul gastric care s-a colectat acolo datorită la gravitație după evadarea din perforație), simulând patologii mai raportabile la acea zonă precum apendicular sau ovarian. În cursul pancreatitei sau colecistitei durerea poate fi referită la spinal sau respectiv regiunea subscapulară dreaptă. Anomaliile frecvente ale poziției și morfologiei apendicelui vermiform sunt responsabile de tablouri apendiculare atipice cu durere în hipocondrul drept care simulează o colica biliară, sau durere localizată în regiunea retro- sau suprapubiană sugerând o patologie a vezicii urinare sau ginecologice, legate de lungimea excesivă a organul care își proiectează vârful în regiunile subhepatice sau pelvine respectiv.

C) natura și tipul: durerea poate fi continuă, tipică patologiilor inflamatorii sau intermitentă cu caracteristicile colicilor, dacă este legată de boli ale viscerelor goale precum intestinul, ureterul, căile biliare. Se prezintă ca o crampă în formele inițiale de obstrucție intestinală, ca o centură sau ca tijă în pancreatită sau ca piercing „de pumnal” în patologiile perforante.

D) intensitate și evoluție: durerea, fiind un simptom subiectiv, este trăită diferit de către pacienți în raport cu capacitatea lor de toleranță sau pragul perceptiv. Cu toate acestea, pentru unele patologii, o pancreatită necrotică, disecția unui anevrism de aortă, un infarct intestinal, tabloul durerii este dramatic.

E) Evocabilitate. Durerea ca simptom este subiectivă, dar poate fi evaluată și ca semn obiectiv prin evocarea acesteia cu anumite manevre sau prin exercitarea presiunii în anumite zone:

• manevra lui Murphy. Constă în palparea profundă a hipocondrului drept prin îndoirea vârfurilor degetelor astfel încât să prindă arcul costal. Inhalarea profundă la care este invitat pacientul prin coborârea diafragmei permite contactul degetelor cu marginea hepatică și vezica biliară. În prezența patologiei vezicii biliare și a căilor biliare, manevra provoacă durere și obligă pacientul să înceteze inhalarea. Manevra se numeste pozitiva in acest caz.
• manevra Giordano. Examinatorul lovește cu marginea ulnară a mâinii loggia renală a pacientului în timp ce este așezat și cu trunchiul flectat. Este pozitiv atunci când lovitura provoacă dureri violente și aceasta apare în prezența patologiilor renale sau ureterului.
• manevra Blumberg. Aceasta manevra consta in sprijinirea usoara a degetelor mainii pe peretele abdominal al pacientului, scufundarea lui treptat (prima faza) si apoi ridicarea brusca (faza a doua). Se spune că este pozitivă dacă durerea pe care o simte pacientul în prima fază a manevrei și care este modestă, în a doua fază crește în intensitate devenind violentă. Este un semn direct de peritonită.
• Manevră de deplasare. Se aplică presiune cu degetele și palma mâinii la nivelul fosei iliace stângi. Apoi mâna este mișcată progresiv în sus pentru a comprima colonul descendent. Dacă manevra evocă durere în fosa iliacă dreaptă, se spune că este pozitivă și este un semn inconstant de apendicită acută.
• manevra psoasului. În cazurile în care pacientul ține coapsa flectată peste pelvis în poziție antalgică, extensia forțată a membrului evocă durere în fosa iliacă de aceeași parte. O altă manevră, care este pozitivă în apendicită, constă în comprimarea fosei iliace drepte ridicând simultan membrul pacientului cu un genunchi rigid. Contracția rezultată a mușchiului psoas exercită presiune asupra cecumului și a apendicelui inflamat, provocând durere.
• presiune asupra punctelor specifice: pe punctul McBurney în cazul apendicitei acute, în săpătura Douglas la care se poate ajunge la femeie cu o explorare vaginală și la mascul cu o explorare rectală, în caz de peritonită.

Alte simptome ale abdomenului acut

A) Vărsături.

• Se poate prezenta ca un fenomen neurovegetativ asociat cu greață și transpirație.

Este adesea însoțită de durere care dispare după episodul de vărsături. Este un fenomen tipic al colicii biliare.

În unele cazuri marchează debutul simptomatic al bolii. Greața și vărsăturile sunt adesea primele și singurele simptome ale apendicitei în stadiu incipient. Acest lucru poate duce la un diagnostic pripit de „indigestie”. La această eroare, care poate avea consecințe grave, contribuie și apariția la o dată ulterioară a unei dureri de tipul pe care am numit-o protopatică viscerală și care, prin urmare, este raportată ca fiind profundă și localizată în zona peri-ombilicală și nu în fosa iliacă dreaptă, locul anatomic al apendicelui!

• Poate fi de natură obstructivă. În aceste cazuri, tipul, cantitatea și calitatea vărsăturilor vor servi la identificarea nivelului de ocluzie.

In ocluziile mari va fi precoce si consta in principal din sucuri gastrice. Prezența sau absența bilei (care este secretată la nivelul celei de-a doua porțiuni duodenale) va ajuta la distingerea în continuare a nivelului de obstrucție.

În obstrucțiile mediu-scăzute, intestinale și colice, vărsăturile vor apărea mai târziu, luând adesea conotații fecaloide și devenind mai rare sau absente în obstrucțiile rectale.

Vărsăturile sunt responsabile, în cele mai severe cazuri, de dezechilibrul hidroelectrolitic și acido-bazic

A) Alterări în alvus. Se poate gasi:

• diaree: în unele apendicite și peritonite
• obstrucția scaunului și a gazelor: în ocluziile intestinale și unele peritonite
• melaena: în hemoragiile intestinale superioare (stomac, duoden, intestin subțire)
• rectoragie: în hemoragiile intestinale inferioare (colon și rect)

B) Șoc. Poate apărea în timpul unui tablou abdominal acut declanșat de patologii deosebit de severe sau netratate:

C) cardio-vasculare, cum ar fi infarctul miocardic sau infarctul intestinal,

D) hemoragice intra-abdominale, cum ar fi ruptura de splina sau sarcina extrauterina

E) hemoragic endoluminal datorat hemoragiei gastro-duodenale, intestinale, de colon

F) septice și toxice prin reabsorbția peritoneală a anumitor substanțe: puroi (infecții), material necrotic (infecții și tumori), canalizare enterică (perforații).

Diagnosticul abdomenului acut

Diagnosticul unui abdomen acut, care este evident în prezența unui tablou clinic localizat pe abdomen și caracterizat prin simptome dureroase, este doar un punct de plecare într-o cale uneori foarte complexă care vizează stabilirea

• indiferent daca tabloul abdominal este de natura medicala sau chirurgicala si in consecinta destinatia pacientului, care trebuie indrumat de la urgente catre sectiile corespunzatoare: medicina generala, chirurgie urgenta, terapie intensiva coronariana, chirurgie vasculara.
• dacă situația, în cazurile de relevanță chirurgicală, face posibilă așteptarea formulării unui diagnostic etiologic și astfel să se facă o indicație chirurgicală „țintită” sau mai bine zis necesită o intervenție urgentă și de neapărat care să nu țină cont de constatarea cauzei declanșatoare. Această indicație chirurgicală „generică” este de obicei utilizată în cazul:

1. hemoragie endocavitară în curs: leziuni ale organelor parenchimatoase splinei și ficatului, sarcină ectopică
2. perforarea viscerelor goale: stomac, duoden, intestine, căi biliare
3. vasculare suferință de organe: strangulare de hernii interne, volvulus, formare de căpăstrui cicatrici, infarct intestinal.

Deși astăzi, în majoritatea cazurilor, investigațiile instrumentale și de laborator sunt cele care oferă elementele decisive pentru diagnostic, semeiotica clasică își păstrează importanța.

Din observarea pacientului și compararea datelor pe care acesta le oferă cu cele furnizate de investigațiile instrumentale depinde stabilirea unei căi diagnostice corecte, alegerea tratamentului chirurgical de urgență sau stabilirea anumitor terapii farmacologice care, aplicate în timp util, poate modifica prognosticul bolilor grave precum infarctul sau cetoacidoza diabetică.

Istoricul medical

Datele anamnestice pot fi colectate direct de la pacient sau, în cazul incapacității acestuia de a le furniza, de la membrii familiei sau eventualii îngrijitori.

Oferă indicii importante: antecedentele de boală peptică vor indica o posibilă complicație perforativă, una de aritmie cardiacă spre un infarct intestinal, un eveniment traumatic va sugera o leziune a organelor interne care rezultă în hemoperitoneu.

Examinare fizică

• Inspectia pacientului: permite evaluarea tenului pacientului, aspectului, decubitului, gradului de suferinta.

În timpul unei colici biliare sau renale pacientul va apărea neliniştit şi agitat, dacă în peritonită va prezenta o faţă foarte suferindă, „faciesul de peritonită” şi poziţia caracteristică în decubit lateral cu coapsele flectate pe bazin.

• Semeiotica abdomenului.

1. inspecție: se folosește pentru a evalua gradul de distensie a peretelui, prezența oricăror hernii, laparocel sau aderențe intestinale cu cicatrici de la intervenții chirurgicale anterioare care din diverse motive provoacă obstrucție intestinală.
2. percutie: cu care se pot evidentia zone de 'obtuzitate' datorita scurgerii fluidelor sau 'timpanism' datorita prezentei aerului, liber in cavitate sau sechestrat in cantitati mari in ansele intestinale dilatate datorita fenomenelor ocluzive.
3. auscultatie: utila in determinarea prezentei si extinderii peristaltismului intestinal si a eventualelor zgomote hidro-aeriene.
4. palpare: decisiv în constatare

• pozitivitatea anumitor manevre: semnul lui Murphy, semnul lui Blumberg, semnul lui Rovsing,
• durerea anumitor puncte: chistice, McBurney
• debutul contracturii peretelui care devine rigid, de consistenta 'linioasa' si care reprezinta un semn important de peritonita.

5. Explorare rectală și examen ginecologic. Cu care o sensibilitate marcată la presiune la scobirea Douglasului.

6. Detectarea: a frecvenței și caracteristicilor pulsului arterial și respirației, tensiunii arteriale, temperaturii corpului.

Diagnostic diferentiat

În prezența unui abdomen acut, trebuie luate o serie de decizii importante, care apar în general în această ordine:

A) Stabilirea dacă este un tablou abdominal chirurgical adevărat sau fals, așa cum se numește adesea cel rezultat din bolile de medicină internă:

• Porfirie, Boli de colagen, Crize hemolitice, Cetoacidoză diabetică, Patologii urologice, Infarct pulmonar, Distensie glissoniană acută

B) În contextul patologiilor de interes chirurgical, recunoașteți situațiile care necesită intervenție imediată:

• Peritonita in curs

dintr-un proces flogistic care afectează un organ: apendice, vezica biliară, intestin, salpingi etc.

din perforarea unui organ gol: stomac, duoden, intestin subțire, colon, vezica biliară, apendice...

• Hemoragie endocavitara: ruptura de splina sau de ficat, sarcina extrauterina...
• Tulburări vasculare: infarct intestinal, stricturi herniale, căpățâni adezivi

Pentru ceilalți decid „dacă” și „când” să intervină.

Un abdomen chirurgical nu presupune neapărat tratament chirurgical, sau cel puțin tratament urgent.

În principiu, utilizarea tratamentului chirurgical electiv este de preferat tratamentului de urgență deoarece permite planificarea intervenției chirurgicale și deci efectuarea de laparatomii țintite, dar mai presus de toate permite pregătirea adecvată a pacienților.

Mai mult decât atât, multe patologii, chiar și cele grave, se pot rezolva spontan sau după terapie medicală.

Un caz emblematic este cel al patologiei apendiculare.

Apendicita este una dintre cauzele principale de morbiditate chirurgicală, are o evoluție imprevizibilă, în multe cazuri este dificil de diagnosticat și necesită o evaluare diagnostică atentă în sens diferențial; în cele din urmă, necesită o așteptare vigilentă.

Diagnosticul diferențial are, prin urmare, sarcina cea mai dificilă.

Din fericire, ea poate fi ajutată de numeroase investigații instrumentale, în special tomografii, și investigații de laborator, dar cu siguranță la baza oricărei decizii rămâne observația clinică a pacientului, deoarece permite să se înțeleagă momentul în care, așa cum am menționat, un abdominal acut. poza devine o urgență chirurgicală abdominală: când contractura peretelui abdominal este prezentă, nu mai este timp să discutăm despre temperatură, care poate fi normală, să luăm un puls de zece ori care pare liniștitor, să ne bucurăm pentru că vărsăturile nu s-au agravat. . A trecut vremea consultării și a vorbăriei când, cu toată certitudinea, este timpul bisturiului.

Terapie generală pentru abdomenul acut

Fiecare abdomen acut trebuie tratat, de la început, cu o serie de măsuri menite să prevină sau să corecteze dezechilibrele hidroelectrolitice induse de boli precum obstrucția intestinală sau vărsăturile și diareea asociate tot cu alte boli, să susțină activitatea cardiacă și volemie, și la asigurarea unei acoperiri adecvate cu antibiotice.

Terapia durerii merită un discurs separat întrucât, deși este adecvată și adesea de neevitat, ea trebuie întreprinsă cu conștientizarea faptului că administrarea acestui tip de medicament poate modifica tipul de durere și poate masca situații grave precum apariția peritonitei.

Terapie specifică

Există multe afecțiuni medicale care pot duce la un abdomen acut și fiecare necesită o terapie specifică.

În ceea ce privește cele chirurgicale, trebuie făcută o distincție între intervențiile „explorative” și „curative”.

Acestea din urmă, care vizează controlul și eliminarea cauzei declanșante, depind de patologia în ființă: tumorală, inflamatorie, degenerativă.

Așa-numitele operații de laparotomie „exploratoare”, totuși, sunt, de asemenea, menite să fie curative.

În ultimii ani, chirurgia laparoscopică a devenit din ce în ce mai importantă și este preferată de mulți chirurgi chirurgiei deschise tradiționale.

De fapt, deși este contraindicat sau nepotrivit în anumite situații precum stările hemoragice sau perforante și în stările ocluzive avansate, are numeroase avantaje:

• Din punct de vedere diagnostic, este soluția ideală deoarece permite explorarea întregii cavități abdominale folosind o cale de acces minimă.
• Fiind minim invaziv, are un impact mai mic asupra stării generale a pacientului și evită sechelele grave asociate laparatomiilor tradiționale precum laparocelul.
• Din punct de vedere terapeutic, face posibilă rezolvarea rapidă a anumitor situații patologice precum liza aderențelor între viscere sau îndepărtarea punților de stenotizare și abordarea adecvată a multor altele.

Când se dovedește a fi insuficientă sau inadecvată, poate fi rapid „convertită” la laparatomia tradițională.

Citiți și:

Emergency Live Chiar mai mult... Live: Descărcați noua aplicație gratuită a ziarului dvs. pentru IOS și Android

Ce îți cauzează durerea abdominală și cum să o tratezi

Infecții intestinale: cum se contractă infecția cu Dientamoeba Fragilis?

Suportul de nutriție parenterală timpurie reduce infecțiile după o intervenție chirurgicală abdominală majoră

Sursa:

Medicina Online