Urgențe toxicologice pediatrice: intervenție medicală în cazuri de intoxicații pediatrice

By Cristiano Antonino On Octombrie 13, 2022

Intervenția în urgențele toxicologice pediatrice: expunerea la substanțe toxice apare frecvent la copii

Tipare obișnuite de otrăvire pediatrică constau în ingestii exploratorii la copii sub 6 ani și ingestia intenționată și consumul de droguri recreative la copiii mai mari și adolescenții.

Expunerea la substanțe toxice trebuie luată în considerare atunci când copiii cu

disfuncție a sistemului multi-organ
starea psihică alterată
insuficiență respiratorie sau cardiacă
acidoză metabolică
convulsii sau
o condiție inexplicabilă.

Indicele de suspiciune ar trebui să fie crescut dacă copilul se află în grupa de vârstă „la risc” (1-4 ani) și/sau are antecedente de ingestie.

SĂNĂTATEA COPILULUI: AFLAȚI MAI MULTE DESPRE MEDICHILD Vizitând standul la EXPO DE URGENȚĂ

Otrăvirea intenționată include abuzul asupra copiilor la copiii mici și tentativele de sinucidere la copiii mai mari/adolescenti.

Abuzul medical asupra minorilor prin ingerare forțată la copiii mici, în special la cei sub un an, ar trebui să fie întotdeauna luat în considerare.

Urgente toxicologice: Toxidrome (TOXIC + SIndroame)

Toxidromele sunt sindroame de otrăvire.

Categoriile se pot suprapune, dar, în general, sunt împărțite în

agenți simpatomimetici și blocante adrenergice
colinergice și anticolinergice,
halucinogene,
opioide,
sedative/hipnotice și
sindrom serotoninergic.

Dependenți simpatici

SIMFATOMETICĂ: substanțe care stimulează sistemul nervos simpatic.

Acestea sunt de obicei stimulente, care cauzează

hipertonie,
agitaţie,
halucinaţii şi
paranoia.

VINOVAȚI COMUNI:

Cocaină
amfetaminele
efedrina
pseudoefedrină
Teofilina
Cafeină
Catinone

SEMNE ȘI SIMPTOME ALE URGENȚELOR TOXICOLOGICE

Stare psihică: Hiper-alarma, agitație, halucinații, paranoia.
Semne vitale: hipertermie, tahicardie, hipertensiune arterială, tahipnee, creșterea presiunii pulsului, diaforeza, tremor, hiperreflexie și convulsii.

AGENȚI DE BLOCARE ADENERGIC:

Blocante alfa-adrenergice: împiedică acțiunea noradrenalinei, permițând vaselor să rămână deschise.

Folosit pentru hipertensiune arterială. Exemple: Doxazosin, Prazosin, Terazosin. S&S: cefalee, palpitații, slăbiciune, amețeli.

Blocante beta-adrenergice: pentru hipertensiune arterială, aritmie, migrenă.

Exemple: Atenolol, Metoprolol, Nadolol, Propranolol.

SEMNE SI SIMPTOME

Bradicardia și hipotensiunea arterială sunt cele mai frecvente efecte; de asemenea

ameţeală,
slăbiciune,
oboseală,
mâini/picioare reci,
gură uscată,
dureri de cap,
Dureri de stomac,
diaree/contitie,
modificări ale stării mentale,
hipoglicemie,
spasm bronșic.

Blocante ale canalelor de calciu: actioneaza prin blocarea calciului pentru a relaxa muschii netezi arteriali si pentru a bloca canalele din pericard.

S&S: bufeuri (vasodilatație arterială), tahicardie și, la doze mai mari, scăderea inotropiei cardiace și bradicardie.

Toxine colinergice și anticolinergice

COLINERGIC: ar putea fi numit toxidromul „parasimpatic”, deoarece stimulează sistemul nervos parasimpatic (SNP) prin stimularea receptorilor pentru principalul neurotransmițător, acetilcolina.

PNS este implicat în sistemele de reglementare ale organismului, care se reflectă în P&S.

insecticide
Agenți nervoși
Nicotină
Pilocarpină
Fizostigmină
Edrofoniu
Betanol
urecolină

SEMNE SI SIMPTOME

Starea psihică: confuzie, comă.
Semne vitale: bradicardie, salivație, incontinență, diaree, vomă, diaforeză, bronhoconstricție, slăbiciune și convulsii.

ANTI-CHINERGENE: concurează cu receptorii PNS împotriva acetilcolinei.

Antihistaminicele
Antidepresive triciclice
Ciclobenzaprina
Agenți anti-Parkinson
fenotiazine
Atropină
Scopolamină
Alcaloizi Belladonna

SEMNE SI SIMPTOME

Stare psihică: hipervigilență, agitație, halucinații, delir cu mormăi, comă.
Semne vitale: piele uscată, înroșită, membrane mucoase uscate, zgomote intestinale scăzute, retenție urinară, mioclonie, comportament de culegere.

Descrierea clasică a otrăvirii anticolinergice...

Roșu ca sfecla (vasodilatație a pielii)
Uscat ca un os (inhibarea glandelor sudoripare)
Fierbinte ca iepurele (interferență cu transpirația -> hipertermie)
Orb ca un liliac (midriaza – dilatare)
Nebun ca un pălărier (delir, halucinații)
Plin ca un balon (vezica plină din cauza contracțiilor reduse și a sfincterului închis)

Urgențe toxicologice: substanțe halucinogene

Fenciclidina
LSD
Mescalină
psilocibina
Amfetamine sintetice (de exemplu MDMA, MDEA)

SEMNE SI SIMPTOME:

Stare psihică: halucinații, distorsiuni perceptuale, depersonalizare, sinestezie, agitație.
Semne vitale: Nistagmus.

Substanțe toxice opioide

OPIOIDE:

heroina
Morfină
Metadona
oxicodonă
Hydromorphone
Hydrocodone
difenoxilat

SEMNE SI SIMPTOME:

Stare psihică: depresie SNC, comă.
Semne vitale: hiporeflexie, edem pulmonar, urme de ace.
Dependenți de sedative/hipnotice

SEDATIVE/HIPNOTICE:

Benzodiazepine (Valium, Xanax)
Barbiturice
Carisoprodol (Soma)
Meprobamat
Glutetimidă
alcooli
zolpidem

SEMNE SI SIMPTOME

Stare psihică: depresie SNC, confuzie, stupoare, comă.
Semne vitale: hiporeflexie.

Sindromul serotoninergic

Condiție care pune viața în pericol a excesului de serotonină cauzată de toxicitatea SSRI (inhibitori ai recaptării serotoninei) și alte interacțiuni și excese medicamentoase.

Inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAI)
ISRS (inhibitori ai recaptării serotoninei, de exemplu Prozac, Zoloft etc.)
Meperidina (Demerol)
Dextrometorfan
Antidepresive triciclice
L-triptofan

SEMNE SI SIMPTOME:

Stare psihică: confuzie, agitație, comă.
Semne vitale: tremor, hipertermie, mioclonie, hiperreflexie, clonus, diaforeza, înroșire, trismus, rigiditate, diaree, piele de găină.

Urgențe toxicologice pediatrice cu medicamente fără prescripție medicală

Antihistaminicele

S&S: la doze mici, sedare; la doze mai mari, intoxicații anticolinergice.
Piele înroșită și uscată, hipertermie, vedere încețoșată, agitație, tremor, convulsii.
Decongestionante alfa-1 adrenergice
S&S: hipertensiune, tahicardie, midriaza, diaforeza, agitatie.

Antipiretice și analgezice (acetaminofen, ibuprofen, aspirină)

S&S: greață, vărsături, letargie, stare generală de rău, durere în cadranul superior drept și posibilă insuficiență hepatică → moarte.

Antitusive (suprimă tuse):

Medicamentele pentru tuse și răceală care conțin dextrometorfan sunt utilizate în mod obișnuit în scopuri recreative de către tineri și adulți.

S&S: euforie, hohote de ras, psihoza, agitatie, coma, tahicardie, midriaza, nistagmus, diaforeza, poarta zombie.

Medicamentele fără prescripție medicală pentru tuse și răceală au fost asociate cu supradoze fatale la copiii cu vârsta sub doi ani.

expectorant (guaifenesin)

Guaifenesin este relativ sigur și provoacă iritații gastrointestinale ușoare, dar în medicamentele OTC guaifenesin este de obicei combinat cu alte ingrediente, care pot provoca bronhospasm, disconfort gastrointestinal și febră.

Etanol în formulări pentru adulți:

Administrat la copii, poate provoca hipoglicemie.

Produsele care conțin etanol, altele decât băuturile alcoolice (de exemplu, parfumuri, colonii, apă de gură și dezinfectante pentru mâini pe bază de etanol) reprezintă 85-90% din aceste expuneri.

Dezinfectantele pentru mâini pe bază de etanol, aplicate cu generozitate, des sau pe suprafețe mari de piele, pot provoca absorbția sistemică a etanolului.

Intoxicația cu etanol maschează în general tahicardia, dilatarea pupilei și diaforeza asociate frecvent cu hipoglicemia.

S&S: depresie SNC, convulsii cauzate de hipoglicemie (în special la sugari și copii mici).

Camfor:

Folosit local pentru tuse și decongestia nazală, unele tipuri îl combină cu mentol (de exemplu, Vick's Vaporub). Toxicitatea poate rezulta din ingestia orală sau topică.

S&S: convulsii (pot fi primul semn de expunere!), N&V, agitație, confuzie, hiperreflexie, letargie sau comă.

Substanțe toxice comune în caz de abuz

Otrava nu trebuie să fie exotică sau un medicament creat pentru a ucide.

Sarea, piperul, medicamentele prescrise în mod legitim, medicamentele fără prescripție medicală și chiar apa pot provoca toxicitate atunci când fac parte dintr-un abuz.

Munchausen-by-proxy: când un părinte are un psihiatric tulburare care trage copilul lor în paranoia lor ipohondrică.

Apă: aportul forțat de apă provoacă hiponatriemie, ducând la convulsii, vărsături, comă sau deces. Poate fi administrat ca pedeapsă și sunt adesea prezente semne ale altor abuzuri.

Sare: de obicei în primele 6 luni de viață, cu hipernatremie.

Aspirină:

Toxicitatea salicilatului este cunoscută sub numele de „salicilism”.

Poate fi acută, cronică sau acută pe cronică.

Este rar la copii.

S&S: hiperpnee, tahipnee, acidoză metabolică și posibilă tahicardie.

Simptomele precoce sunt

tinitus, amețeli, greață, vărsături și diaree;
intoxicațiile mai severe pot provoca febră, stare psihică alterată, comă, edem pulmonar și deces.

Acetaminofen: „otrava uitată”.

postări asemănatoare

Cheltuielile cu sănătatea în Italia: o povară în creștere pentru gospodărie

Aprilie 11, 2024

Alertă aviară: între evoluția virusului și riscurile umane

Aprilie 4, 2024

O zi în galben împotriva endometriozei

Mar 28, 2024

Speranță și inovație în lupta împotriva cancerului pancreatic

Mar 27, 2024

Atunci când colectează istoricul medical, practicienii pot neglija să includă acetaminofenul din cauza statutului său OTC, ceea ce îi face să creadă că nu este important.

Identificarea rapidă a toxicității acetaminofenului este esențială deoarece antidotul, N-acetilcisteina (NAC), este cel mai eficient atunci când este administrat în decurs de 8-10 ore de la ingestia acută de acetaminofen.

S&S: greață, vărsături, letargie, stare de rău, durere în cadranul superior drept și posibilă insuficiență hepatică → moarte.

Substanțe caustice în urgențele toxicologice pediatrice

Jumătate din milioanele de expuneri toxice la agenți caustici implică copii sub 5 ani.

Cele mai frecvent ingerate substanțe caustice sunt produsele de curățare (11%).

pH ACID < 2: provoacă leziuni esofagiene prin necroză coagulativă. Această coagulare autolimitată face perforarea mai puțin frecventă decât expunerea la alcalii. Leziunile căilor respiratorii superioare sunt mai frecvente cu ingestia de acizi, din cauza gustului lor prost, care stimulează senzația de cădere, sufocarea și încercările de a scuipa materialul ingerat.

ALKALI pH > 11.5: provoacă leziuni esofagiene prin necroză de lichefiere, cu penetrare adâncă și chiar perforare. Adâncimea leziunii depinde de timpul de expunere.

Bateriile tip buton din esofag pot provoca leziuni rapide ale esofagului și structurilor critice din jur datorită scăpării materialului alcalin.

P&S: Cel mai frecvent simptom este disfagia, chiar și cu leziuni esofagiene ușoare.

inhalare

Plămânii asigură un pat vascular bogat pentru ingestia de substanțe toxice.

Substanțele toxice intră rapid în organism și ocolesc detoxifierea hepatică.

Inhalarea este, de asemenea, folosită ca metodă de abuz de droguri.

Plămânii, care sunt esențiali pentru ventilație/respirație, pot fi afectați de substanțele caustice inhalate, afectând oxigenarea.

Cele mai frecvente cauze ale leziunilor pulmonare prin inhalare sunt expunerea la agenți ocupaționali și de mediu, în special praful anorganic sau organic.

Principala leziune a căilor aeriene superioare este afectarea termică, care provoacă eritem, ulcerații și edem.

Deteriorarea funcției ciliare împiedică mișcarea substanțelor din căile respiratorii, crescând riscul de infecție bacteriană.

Leziunile arborelui traheobronșic sunt de obicei cauzate de substanțele chimice din fum sau vapori, precum și de inhalarea toxică de gaze nocive (de exemplu, clor) sau lichide (de exemplu, acid).

Monoxidul de carbon este una dintre cele mai frecvente cauze imediate de deces din cauza leziunilor prin inhalare.

Atenție: Pulsoximetria nu poate detecta expunerea la monoxid de carbon, deoarece nu poate diferenția carboxihemoglobina de oxihemoglobină din cauza similitudinii de culoare a ambelor în sânge.

Otrăvirea cu cianură este rapid fatală dacă nu este tratată cu un antidot.

Tratamentul trebuie luat în considerare pentru orice persoană care a fost tratată pentru inhalare de fum sau care prezintă un nivel scăzut de conștiență, stop cardiac sau insuficiență cardiacă în absența confirmării de laborator.

Evaluarea pacientului în urgențele toxicologice pediatrice

ISTORIC: timpul de ingerare/expunere, cantitatea ingerată, simptome anormale, sticle/recipiente disponibile.

CONSTATĂRI FIZICE: toți parametrii vitali, căile respiratorii/respirația/circulația, pupile.

De asemenea, rețineți diaforeza, starea psihică și orice febră.

Evaluarea rapidă a

starea mentală,
semne vitale şi
elevi

… vă permite să clasificați pacientul într-o stare de:

excitare fiziologică (de exemplu, stimularea sistemului nervos central și creșterea temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale și respirației)
depresie (stare psihică deprimată și scăderea temperaturii, a pulsului, a tensiunii arteriale și a respirației); sau
stare fiziologică mixtă.

Această caracterizare inițială ajută la direcționarea eforturilor inițiale de stabilizare și oferă un indiciu asupra agentului etiologic.

FILA PUPILARĂ:

MIODRIAZA (dilatarea pupilei):

simpatomimetice (fenilefrină, pseudoefedrina, decongestionante);
antihistaminice;
anticolinergice;
halucinogene (de obicei);
sindrom serotoninergic.

MIOZA (constricția pupilei):

chimicale;
opioide.

Sedativele/hipnoticele pot provoca midriaza sau mioza.

Management

AVERTISMENT: Trebuie presupus ce este mai rău. De exemplu, dacă o sticlă este goală sau mai sunt doar câteva pastile, ar trebui să presupunem că a fost plină înainte de accident.

GLUCOZA DIN SANGE

Etanol: Măsurarea rapidă a glicemiei trebuie efectuată la toți pacienții, în special la sugari și copiii mici cu stare mentală alterată.

Dacă este scăzută, glicemia trebuie corectată și apoi monitorizată în serie, în special la copiii mai mici sau la cei cu rezerve limitate de glicogen, care pot fi expuși riscului de hipoglicemie recurentă.

Prudență:

cu antihipertensive,
hiperglicemia apare mai des cu toxicitatea blocantelor canalelor de calciu,
în timp ce beta-blocantele sunt asociate cu hipoglicemie.

DECONTAMINARE

Decontaminarea gastrointestinală: îndepărtarea unei toxine ingerate pentru a scădea absorbția acesteia.

Acest lucru se poate face direct sau indirect.

Decontaminarea directă se face prin inducerea vărsăturilor sau prin lavaj gastric, dar acestea nu mai sunt recomandate.

Lavajul gastric a fost abandonat.

Varsaturile induse (sirop de Ipecac) nu mai sunt recomandate.

Administrarea indirectă se face pe cale nazogastrică cu cărbune activ sau prin accelerarea timpului de tranzit în tractul gastrointestinal pentru a accelera eliminarea prin materiile fecale.

Cathartice: nu se recomandă accelerarea eliminării rectale.

Diluare: nu se mai recomanda.

Utilizarea cărbunelui activat este de preferat în decurs de o oră de la ingestie.

Nu trebuie utilizat în cazurile de modificare a stării mentale din cauza riscului de aspirație.

Nu funcționează bine cu metale (fier, litiu), alcalii, acizi minerali sau alcooli.

Aspirația este preocuparea cel mai des invocată atunci când medicii aleg să nu administreze cărbune activ.

Rx: Copii cu vârsta de până la un an: 10 până la 25 g sau 0.5 până la 1.0 g/kg.

Rx: Copii cu vârsta cuprinsă între 1 și 12 ani: 25 până la 50 g sau 0.5 până la 1.0 g/kg (doză maximă 50 g).

Rx: Adolescenți și adulți: 25 până la 100 g (50 g este doza uzuală pentru adulți).

Irigare topică: cea mai bună pentru expunerea pielii și a ochilor

Irigarea imediată cu apă este esențială primul ajutor pentru arsurile chimice ale pielii și ochilor, reducând riscul de conjunctivită cronică și ulcerații corneene care amenință vederea.

Pentru ochi, irigarea abundentă cu apă diluează și elimină majoritatea substanțelor chimice.

Pentru irigare trebuie folosită apă moderat caldă, de volum mare, dar cu presiune scăzută.

Irigarea la presiune înaltă, care poate face stropi corozivi, trebuie evitată.

Irigarea poate necesita un analgezic topic pentru ochi.

Pentru piele, este necesară o perioadă de irigare mult mai lungă pentru expunerea la alcali decât pentru expunerea la acid: pot fi necesare 2 ore sau mai mult de irigare continuă înainte ca pH-ul țesuturilor expuse la un alcali puternic să revină la neutru.

Antidoturi: Administrarea de antidoturi este adecvată pentru otrăvurile care au antidoturi și:

severitatea otrăvirii o justifică,
beneficiile depășesc riscurile și nu există
contraindicatii.

Dializa: elimină metaboliții toxici ai metanolului și etilenglicolului, corectează anomaliile acido-bazice și reduce afectarea organelor terminale și mortalitatea asociate cu aceste otrăviri.

Hemoperfuzie: folosește o membrană de carbon între ieșirea și reintrarea sângelui în organism.

Oxigen și bronhodilatatoare: pentru leziuni prin inhalare.

În domeniu, îngrijirea de susținere este piatra de temelie a tratamentului pacientului otrăvit.

Cu toate acestea, există cazuri în care administrarea la timp a unui antidot poate salva o viață.

Naloxonă:

Rx: Administrați naloxonă la pacienții cu semne, simptome sau antecedente de intoxicație cu opioide.

Naloxona nu este recomandată pentru resuscitarea neonatală deoarece lipsesc date privind siguranța, doza și eficacitatea acestuia.