„Am fost cu adevărat speriat de un articol recent din Journal of Emergency Medicine care raportează un diagnostic ratat de tromboză venoasă profundă (DVT). Un pacient tânăr și sănătos s-a prezentat la ED care se plânge de umflarea unilaterală a picioarelor. A fost evaluată la vizita inițială cu o ecografie a extremității inferioare efectuată radiologie, care a fost negativă.

„M-am întrebat pe atunci câți dintre noi foloseam ultrasunete în mod necorespunzător, mizându-ne doar pe acesta pentru a exclude TVP. Evident, niciun test nu este perfect. Utilitatea unui test nu este adesea simplă; în schimb, este o combinație de termeni la care s-ar putea să nu ne gândim prea mult, cum ar fi sensibilitatea și prevalența. Pentru majoritatea dintre noi, atunci când gândim TVP, ne gândim la ultrasunete, indiferent de neajunsurile sale.

Primesc o varietate de răspunsuri, majoritatea negative când aduc dimeri D cu rezidenții mei. În cel mai bun caz, ei gem din protest. În cel mai rău caz, se spune: „Știu că va fi pozitiv”. Indiferent de percepția sa, dimerul D rămâne o componentă a algoritmilor în diagnosticul TVP. Majoritatea studiilor cu ultrasunete cu compresie limitată (în comparație cu compresia întregului picior, care este mult mai extinsă) includ probabilitatea clinică și măsurarea dimerului D. (New Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) Recent, am avut un caz în ED care părea, ca în cazul de mai sus, să întărească argumentul nu numai pentru ordonarea D-dimerului, ci și pentru a analiza acțiunea ulterioară dincolo de ultrasunete.

Un bărbat în vârstă de 53 s-a prezentat la ED pentru evaluarea unui posibil DVT. El a raportat umflături și dureri la nivelul piciorului inferior drept. Nu recent imobilizare sau s-a remarcat operația. Un examen în momentul vizitei sale inițiale a scos la iveală umflarea la vițelul drept, cu tandrețe la palpare. Restul examenului a fost de nereprezentat. O ecografie de compresie limitată a fost făcută la acea vizită, care a fost negativă, iar pacientul a fost externat cu control al durerii. Nu s-a trasat dimer D.

Pacientul s-a întors o săptămână mai târziu, plângându-se de durere persistentă și umflături. Examenul din acel moment a relevat edem și sensibilitate la palpare la nivelul piciorului inferior drept, precum și eritem. O ecografie cu compresie limitată repetată a fost negativă pentru TVP. A fost comandat un dimer D, care a fost semnificativ ridicat. Echipa de evaluare a comandat o CT cu contrast al extremității inferioare, preocupată în primul rând de posibila infecție a spațiului profund. CT a demonstrat o TVP la vițel fără alte constatări semnificative. Pacientul a fost început cu anticoagulare orală și externat la domiciliu fără alte incidente.

Pacientul din acest caz a avut probabil o TVP pe baza prezentării sale clinice inițiale. Prin această desemnare (și algoritmul menționat mai sus), o ultrasunete cu compresie limitată și un dimer D ar fi fost adecvate. Dacă dimerul D original ar fi fost pozitiv, ceea ce bănuiesc că ar fi fost, repetarea ultrasunetelor după o săptămână ar fi fost adecvată. Adevăratul punct de lipire, în acest caz, a fost a doua ecografie negativă în fața suspiciunii clinice ridicate și a unui dimer D pozitiv. În cele din urmă și, probabil, surprinzător, CT a pus diagnosticul în acest caz atunci când ultrasunetele au eșuat.

Acest caz ridică îngrijorări suplimentare cu privire la utilizarea ultrasunetelor, în special la pacienții noștri cu risc ridicat. Dacă este posibil să aibă o TVP pe baza examenului clinic și a judecății și dimerul D este pozitiv, este suficient să vă opriți cu ultrasunete cu compresie limitată? Două cazuri, cu siguranță, nu constituie o preponderență a dovezilor, dar este suficient să mă facă să gândesc ”.