Поговорим о препаратах-антикоагулянтах: антикоагулянт — это соединение, способное замедлять или прерывать процесс свертывания крови, применяемое как в лабораторной медицине, например, при анализе крови, так и в виде препаратов для регуляции текучести крови, и применяется как в профилактических целях с целью, когда у пациента имеется высокий риск тромбоза, например, после перелома кости (например, перелома бедренной кости у пожилых), после хирургического вмешательства или при мерцательной аритмии, или с лечебной целью, когда тромбоз уже произошел и необходимо предотвратить отслойку или расширение тромба

Тромболитики, антикоагулянты или антиагреганты?

Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа…) используются во всех тех состояниях, при которых тромб уже образовался, а антиагреганты (аспирин, плавикс…) и антикоагулянты (гепарин, дикумарол…) вводятся для предотвращения образования новых тромбов.

Антикоагулянты и антиагреганты вместе

Одновременное применение антикоагулянтов и антитромбоцитов возможно, но должно осуществляться в отдельных случаях и ТОЛЬКО ПОД СТРОГИМ МЕДИЦИНСКИМ КОНТРОЛЕМ, поскольку они синергетически усиливают свой потенциальный эффект.

ВСЕГДА важно информировать своего врача о любой терапии антитромбоцитарными препаратами, которую вы проходите.

Антикоагулянты и оптимальное МНО

Эффект антикоагулянтов сильно различается у разных людей и может меняться со временем даже у одного и того же человека.

Количество препарата, необходимое для одного человека, может быть очень разным: дозы у разных людей могут быть в десять раз выше, а также различаться у одного и того же человека.

Меняя порядок величин, субъективная составляющая является настолько важным элементом, что для оценки эффективности препарата необходимо обращаться не к принятому количеству, как это обычно бывает, а к лабораторному тесту, измеряющему время, необходимое крови для свертывания (время активности протромбина).

Протромбиновое время (TP) измеряется с помощью процентного показателя INR (индекс нормализованного отношения), который является самым безопасным и наиболее точным показателем, который у нас есть: INR = TP пациента / TP нормального субъекта.

Значения ниже 2 указывают на слишком густую кровь, значения выше 3.5 указывают на слишком жидкую кровь, выше 4 - на риск даже смертельного кровотечения.

С другой стороны, при фибрилляции предсердий обычно достаточно активности протромбина в среднем на уровне 40% или МНО 2-2.5.

Пациентам, принимающим антикоагулянты, необходимо периодически сдавать анализ крови для измерения протромбинового времени.

Антикоагулянты: гепарин

Гепарин представляет собой гликозаминогликан, физиологически присутствующий в секреторных гранулах тучных клеток.

Молекулы взаимодействуют с циркулирующим антитромбином, обеспечивая естественную антитромботическую защиту.

В терапии его вводят парентерально, поскольку он не всасывается слизистой оболочкой кишечника.

При внутривенном введении (в виде непрерывных инфузий или прерывистых болюсов) немедленно начинается антитромботическое действие; при подкожном введении (возможно в случае кальцинированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов) начало действия задерживается на один-два часа.

Использование гепарина также возможно, когда пероральные антикоагулянты противопоказаны, например, при беременности, так как молекула не проникает через плаценту.

Из осложнений наиболее частыми являются геморрагические проявления, которые дозозависимы и могут поражать либо место инъекции (синяки или гематомы), либо отдаленные места (носовое кровотечение, гематурия и т. д.).

Наиболее грозным осложнением является гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ-синдром): это, как это ни парадоксально, потенциально фатальное протромботическое осложнение, наблюдаемое у 3% пациентов, получавших нефракционированный гепарин (НФГ), и у 0.5% пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин (НМГ). ).

Встречается гораздо чаще у хирургических больных, чем у больных внутренних болезней.

Пероральные антикоагулянты

Антикоагулянтная терапия представляет собой лечение выбора при первичной и вторичной профилактике инсульта у пациентов с мерцательной аритмией (клапанной и неклапанной) и тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с венозным тромбозом: в частности, непрямыми пероральными антикоагулянтами при умеренном или высокий риск венозного тромбоза.

Дабигатран и ингибиторы фактора X несколько лет назад были разрешены в Европе для первичной профилактики риска венозной тромбоэмболии у взрослых, перенесших плановую операцию по замене коленного или тазобедренного сустава, вместо более привычных подкожных инъекций гепарина в брюшную полость.

Варфарин, аценокумарол, фенпрокумон

Варфарин, аценокумарол, фенпрокумон получают из дикумарола, варианта кумарина.

Их называют непрямыми антикоагулянтами, так как они не блокируют каскад свертывания крови, но ингибируют образование витамин К-зависимых факторов свертывания крови (факторов II, VII, IX и X) выше по течению.

Их полное действие достигается через несколько дней после начала введения, но вводимое количество необходимо контролировать, периодически проверяя МНО, учитывая большую изменчивость абсорбции молекулы (от субъекта к субъекту и при суточных дозах, которые может сильно различаться в течение одной недели) и воздействие очень большого количества веществ (лекарств и пищевых продуктов).

Даже если МНО в крови проверяют два-три раза в месяц, только у 60% пациентов, получающих варфарин, сохраняется идеальное МНО между 2 и 3.

Этот тип антиагрегантов (дикумарол) и витамин К являются конкурентными антагонистами: витамин К можно использовать в случае передозировки этих препаратов (до начала кровотечения) для снижения их действия.

И наоборот, следует соблюдать осторожность при употреблении в пищу продуктов, богатых витамином К, из-за взаимодействия с лекарственными средствами (микрограммы = 1/1000 мг на 100 г/сырую съедобную порцию:

• очень высокая (>1 миллиграмма): базилик, если он сушеный, тимьян, шалфей (1 мкг), петрушка, сушеные листья кориандра
• по биодоступности, хотя содержание филлохинона значительно ниже: шпинат (498 мкг), белокочанная капуста, брокколи, цветная капуста.

Приготовление пищи не приводит к удалению значительного количества витамина К из пищи и, следовательно, не изменяет риск взаимодействия с лекарственными средствами.

С другой стороны, уже при 40 °C витамин С, присутствующий во многих из этих продуктов, разрушается, чтобы уравновесить возможный коагулирующий эффект витамина К.

Витамин С препятствует образованию тромбов (образованных липидами, холестерином, кальцием, макрофагами, а иногда и мертвыми клетками или строительным раствором, удаленным из них), потому что обычно он способен хорошо связывать кальций: он способствует усвоению кальция из пищи во время пищеварения – при этом еще предстоит доказать, способствует ли он также всасыванию из крови в кости и ткани и освобождает закупоренные капилляры, когда инфекция прогрессирует.

Как и другие жирорастворимые витамины, витамин К накапливается в организме, поэтому в дополнение к дозе в день, которая, вероятно, не превышается, также важно количество пищи, потребляемой в течение недели.

В случае помидоров и фенхеля приготовление пищи оказывает частичное инактивирующее действие на витамин К.

Более важное взаимодействие продуктов питания и антикоагулянтов происходит с чесноком и луком, которые являются ингибиторами тромбоксана, что вместе с АДФ необходимо для того, чтобы тромбоциты накапливались в тромбе последними для образования гемостатической пробки.

Чеснок содержит айоен и аденозин, луковый аденозин (рецепторы которого регулируют кровоток в коронарных артериях).

Кроме того, они содержат биодоступную серу: правильный баланс аминокислот серы (аминокислоты серы - SAA), таких как цистеин, гомоцистеин, метионин и таурин, считается фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, однако, что касается разжижающих кровообращение свойств, он Следует учитывать, что расширение кровеносных сосудов зависит главным образом от аргинина и орнитина, которые не содержат серы в своей молекуле, и, по-видимому, на них не оказывает прямого влияния взаимодействие с серосодержащими аминокислотами.

Ацетилсалициловая кислота не относится к классу антикоагулянтных препаратов, но тем не менее обладает антиагрегантным и разжижающим кровь действием и часто применяется с усиливающим эффектом в сочетании с антикоагулянтными препаратами (например, клопидогрель).

В дополнение к взаимодействию между антикоагулянтами и продуктами, богатыми витамином К (которые снижают эффективность некоторых лекарств), нельзя пренебрегать потенцирующим эффектом продуктов, богатых салициловой кислотой.

Среди овощей с самым высоким уровнем салициловой кислоты у нас есть:

• очень высокая (> 1 мг): ежевика, черника, груши из Индии, изюм; перец, помидоры, радиккио, цикорий; миндаль, арахис; Канелла, тмин, порошок карри, сушеный укроп, гарам масалла, орегано, острый перец чили, розмарин, тимьян, куркума, горчица;
• высокая (от 0.5 до 1 мг): люцерна, брокколи, огурец, бобы, шпинат, сладкий картофель, яблоки гренни смит, свежий авокадо, вишня, красный виноград, свежий мандарин, свежий танжело, кедровые орехи, орехи макадамия, фисташки, вегемит.

Дозы АСК в лекарствах намного выше, порядка 0.6-0.9 г/сутки у детей и 1-3 г/сутки у взрослых, поэтому маловероятно, что они будут значительно изменены количеством салицилатов, потребляемых с пищей (даже если мы съедаем несколько унций продуктов с самым высоким содержанием салицилатов, мы получаем несколько мг), поэтому взаимодействие между продуктами с салицилатами и препаратами, содержащими АСК, незначительно.

С другой стороны, взаимодействия продуктов с салицилатами (мг/100 г съедобной порции) и кумариновых антикоагулянтов нет, так как их принимают в дозах одного порядка (2.5-5 мг/сут), кроме того факта что это изучается и не совсем ясно, как АСК потенцирует действие некоторых антикоагулянтов и связанный с этим побочный эффект внутреннего кровотечения, в частности кровоизлияния в мозг, и/или у пожилых людей, которые в то же время наиболее подвержены противоположному тромботическому риску .

Дабигатран

Недавно представленный дабигатран является прямым ингибитором тромбина.

Он вводится перорально и не требует контроля путем периодических проверок МНО или корректировки дозировки.

Его эффективность и безопасность были равны или лучше, чем у подобранных доз варфарина у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, наблюдаемых в течение не менее двух лет в ходе клинических испытаний.

Взаимодействие с добавками и растительными лекарственными средствами

Лекарственные взаимодействия возможны между пищевыми добавками, растительными лекарственными средствами и пероральными антикоагулянтами:

• усиливают антикоагулянтный эффект: ганодерма японская, шалфей тысячелистный, гинкго, хинное дерево, чеснок, зверобой, белая ива, спирея, тамаринд;
• уменьшают антикоагулянтный эффект: пассифлора, можжевельник, вербена лекарственная и женьшень.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Венозный тромбоз: от симптомов к новым лекарствам

Тромбоз глубоких вен верхних конечностей: как лечить пациента с синдромом Педжета-Шреттера

Венозный тромбоз: что это такое, как его лечить и как предотвратить

Нетравматические интрамуральные гематомы у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию

Новые оральные антикоагулянты: польза, дозировка и противопоказания

Нетравматические интрамуральные гематомы у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию

Тромб: причины, классификация, венозный, артериальный и системный тромбоз

Источник:

Медицина онлайн