Бронхиальная астма — обструктивное заболевание легких, характеризующееся наличием диффузного бронхоспазма, который во многих случаях возникает в ответ на многочисленные виды раздражителей.

Типичным признаком бронхиальной астмы является обратимость обструкции дыхательных путей. Действительно, в промежутке между эпизодами бронхоспастического синдрома пациент часто протекает бессимптомно и может даже иметь нормальную функцию дыхания.

Когда у пациента развивается астматический приступ, резистентный к обычной терапии, это патологическое состояние называют астматическим состоянием.

Несмотря на значительное совпадение клинической симптоматики, может оказаться полезным разделить бронхиальную астму на две категории: наружную бронхиальную астму и внутреннюю бронхиальную астму:

• экзогенная бронхиальная астма: характеризуется наличием бронхоспазма, появляющегося у атопических больных (лиц, проявляющих аллергическую реакцию на воздействие аллергенов) при воздействии на них раздражителей окружающей среды;
• врожденная бронхиальная астма: возникает у пациентов, страдающих астматическими приступами без каких-либо признаков атопии.

Врожденная бронхиальная астма чаще всего возникает в детском возрасте, в то время как врожденная бронхиальная астма чаще начинается во взрослом возрасте.

Профессиональная астма

Термин «профессиональная астма» используется для описания бронхоспазма, который развивается в ответ на присутствие раздражающего агента на рабочем месте.

Как правило, страдалец становится бессимптомным в периоды отсутствия на работе, например, в выходные или праздничные дни.

Стабильная астма

Стабильная астма, с другой стороны, представляет собой такую ​​форму астмы, которая присутствует с одинаковой интенсивностью в течение более четырех недель, в течение которых пациент, предрасположенный к этой клинической картине, не проявляет тенденции к нарастанию симптомов или потребности в лекарствах.

И наоборот, нестабильная астма определяется как астма, при которой у пациента наблюдается ухудшение симптомов по сравнению с предыдущими 4 неделями.

Причины и факторы риска экзогенной бронхиальной астмы

В некоторых случаях экзогенной бронхиальной астмы можно связать появление астматических симптомов со специфическим провоцирующим фактором; поэтому часто используются термины стрессовая бронхиальная астма или пыльцевая бронхиальная астма.

У значительной части пациентов с экзогенной бронхиальной астмой могут наблюдаться астматические приступы, вызванные различными аллергенами, такими как домашняя пыль, перхоть животных и некоторые продукты питания или пищевые добавки, такие как сульфиты.

Помимо аллергенов, астматические приступы могут быть вызваны фармакологическими средствами, такими как бета-блокаторы и аспирин, загрязнителями окружающей среды, такими как диоксид серы, оксиданты, физическими нагрузками, сигаретным дымом и респираторными инфекциями.

Патофизиология бронхиальной астмы

Помимо наличия бронхоспазма, дыхательные пути больного бронхиальной астмой могут быть затруднены отеком и обильным секретом.

Часто у больных астмой наблюдаются густые и вязкие слизистые выделения, вызывающие закупорку более дистальных отделов дыхательных путей.

Отсутствие равномерной вентиляции легких вызывает дисбаланс между вентиляцией и перфузией (V/Q), что, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии.

Первоначально обструкция дыхательных путей препятствует фазе выдоха, вызывая задержку воздуха и прогрессирующую гиперинфляцию легких.

Из-за захвата воздуха остаточный объем увеличивается за счет жизненной емкости легких.

Сочетание повышенного сопротивления дыхательных путей и гиперинфляции легких в итоге приводит к увеличению работы дыхания у больных бронхиальной астмой.

Симптомы и признаки

Астма представлена ​​в виде двух различных стадий (астматический приступ и стационарная фаза), каждая из которых характеризуется различными симптомами и признаками.

Симптомы, обычно возникающие в стационарной фазе (т. е. между приступами):

• кашель, особенно ночью
• одышка (одышка и затрудненное дыхание);
• ощущение сжатия в груди;
• легкая утомляемость.

Во время астматического приступа симптомы и признаки следующие:

• сильная одышка (сильная одышка и затрудненное дыхание);
• хрипы;
• очень сильное чувство сжатия в груди;
• кашляющий;
• неспособность говорить (одышка);
• тахипноэ (учащенное дыхание);
• тахикардия (учащение пульса);
• сонливость;
• спутанность сознания;
• головокружение;
• астения (упадок сил);
• цианоз (посинение губ и/или пальцев);
• обморок.

Астматические приступы

• возникают относительно часто;
• не появляются улучшения с течением времени;
• хуже ночью и в ранние утренние часы;
• они возникают в ответ на какое-либо конкретное событие, такое как физическая активность или воздействие аллергенных веществ, таких как пыль или пыльца.

Диагностика бронхиальной астмы

Диагноз ставится на основании анамнеза, физического осмотра и выполнения различных тестов и обследований.

Анамнез

Как правило, пациенты с астматическим приступом жалуются на стеснение в груди, затрудненное дыхание, свистящее дыхание и/или кашель.

Начало этих симптомов может быть быстрым или постепенным.

Когда симптомы появляются быстро, они также могут быстро исчезнуть после соответствующего лечения.

Хотя некоторое представление о тяжести астматического приступа можно получить из анамнеза, степень одышки сама по себе не является надежным предиктором тяжести.

Хотя наличие одышки и свистящих хрипов может свидетельствовать о бронхиальной астме, другие состояния, такие как застойная сердечная недостаточность, бронхит, легочная эмболия и обструкция верхних дыхательных путей, также могут иметь сходную симптоматику.

Во многих случаях именно возраст пациента, патологический анамнез, физикальное обследование и результаты лабораторных анализов и рентгенограммы грудной клетки подтверждают диагностическое подозрение.

Объективное обследование

Клиническое обследование дает важную объективную информацию, полезную для подтверждения диагноза и оценки тяжести обструкции.

Неадекватная оценка клинического состояния пациента может стать фатальной ошибкой, так как может привести к неадекватному лечению и клиническому контролю.

Клинические проявления, связанные с бронхиальной астмой, включают:

• тахипноэ;
• использование вспомогательных мышц дыхания;
• удлинение фазы выдоха;
• увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки;
• наличие экспираторных шипений;
• наличие межреберных впадин.

На тяжесть астматического приступа указывают явное использование вспомогательных дыхательных мышц, наличие парадоксального пульса, выраженное тахипноэ и наличие инспираторного и экспираторного шипения.

Использование вспомогательных дыхательных мышц является вторичным по отношению к легочной гиперинфляции, которая, вызывая уплощение диафрагмы, делает вентиляцию менее эффективной.

Удлинение фазы выдоха происходит из-за обструкции внутрилегочных дыхательных путей и замедления движения воздуха из легких.

Увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки происходит при наличии воздушной пробки и легочной гиперинфляции.

Шипение связано с быстрым потоком воздуха в суженных дыхательных путях, что вызывает их вибрацию.

Задержки дыхания связаны с периодическим втягиванием кожи, окружающей грудную клетку, во время каждого вдоха.

Они возникают, когда значительное падение внутриплеврального давления приводит к тому, что кожа, покрывающая грудную стенку, втягивается внутрь.

Значительное падение внутриплеврального давления также является причиной снижения давления во время вдоха (парадоксальный пульс).

Нередко наблюдается, что больной во время астматического приступа наклоняется вперед, фиксируя руки или локти на ближайшем столе, так как это положение дает значительное механическое преимущество вспомогательным мышцам дыхания.

Другие экзамены

В дополнение к рутинным анализам периферической крови могут быть полезны другие обследования и тесты, в частности рентгенография, спирометрия, бронхопровокационные тесты, гемогазоанализ и тесты для выявления аллергии.

Рентген грудной клетки очень полезен для выявления наличия осложнений, таких как пневмония, ателектаз или пневмоторакс.

При отсутствии осложнений на рентгенограмме грудной клетки обычно выявляют гиперинфляцию легочных полей, пораженных астматическим процессом.

Во время астматического приступа, как правило, невозможно провести полные тесты функции легких, но, тем не менее, показано проведение простого теста спирометрии у постели больного.

Фактически, это обследование может быть полезным для оценки степени обструктивного процесса и ответа на терапию.

Измерение пикового воздушного потока и объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) обычно используется для этой цели, и, кроме того, его легко оценить, если у пациента нет выраженной одышки.

Пиковый воздушный поток менее 100 л/мин или ОФВ1 менее 1.0 л предполагают наличие тяжелой обструкции.

Бронхиальные провокационные тесты полезны для определения степени реактивности дыхательных путей у пациентов с симптомами, типичными для бронхиальной астмы, но с нормальными результатами легочных функциональных тестов.

Метахолин является соединением, наиболее часто используемым в бронхопровокационных тестах, так как он повышает парасимпатический тонус гладкой мускулатуры дыхательных путей, вызывая бронхоспазм.

У пациентов с бронхиальной астмой наблюдается снижение ОФВ20 более чем на 1 % в ответ на метахолин, в то время как у здоровых субъектов реакция незначительна или отсутствует. Читать далее:

Бронхопровокационная проба с метахолином: выполнение, подготовка, риски

Бронхиальная гиперреактивность: значение, симптомы, диагностика и лечение

• Анализ газов крови чрезвычайно полезен для оценки тяжести астматического приступа, если бронхоспазм настолько силен, что пациент не может выполнить маневр форсированного выдоха. Степень гипоксии и
• Наличие гиперкапнии является надежным ориентиром при оценке тяжести обструкции дыхательных путей. Как правило, paCO02 снижается с началом астматического приступа, в то время как нормальное или повышенное значение paCO02 указывает на наличие более тяжелой степени обструкции или на то, что у пациента начинается дыхательная усталость. Дополнительные признаки утомления включают тахипноэ, потливость, парадоксальное брюшное дыхание, нарушения чувствительности и снижение пикового воздушного потока. Парадоксальное брюшное дыхание наблюдается как движение брюшной стенки внутрь во время вдоха и связано с появлением утомления диафрагмы. Подробнее: Анализ артериального гемогаза: процедура, интерпретация, болезненно ли это?

Важность быстрой диагностики

Важная цель оценки острого астматического приступа связана с эффективностью клинического обследования.

Это всегда справедливо в области медицины и тем более в случае астмы: многие пациенты с астмой нуждаются в немедленном лечении, поэтому опытный врач сможет провести эффективную и быструю оценку, не откладывая дальнейшее начало лечения. терапия.

Важной частью оценки приступа астмы также является избежание использования ненужных диагностических инструментов, особенно когда пациент остро страдает: это позволяет начать лечение раньше, избегая затрат как для пациента, так и для NHS, а также избегая инвазивных и рискованных обследований. Например, бронхоскопия.

Лечение

Первоначальное лечение должно быть направлено на достижение адекватной оксигенации, обеспечение бронходилатации и уменьшение воспаления дыхательных путей.

У большинства пациентов с острым астматическим приступом развивается гипоксемия, вторичная по отношению к дисбалансу V/Q.

В некоторых случаях гипоксемия может быть достаточно серьезной, чтобы представлять угрозу для жизни, но ее почти всегда можно исправить с помощью адекватной оксигенотерапии.

Для достижения бронходилатации и уменьшения воспаления дыхательных путей можно использовать многочисленные препараты, такие как бета2-стимуляторы, ксантины, парасимпатолитики и стероиды.

В большинстве легких случаев бронхоспазм можно купировать с помощью бета2-адреностимуляторов, вводимых аэрозольно.

Ингаляционные бета-агонисты-бронходилататоры обладают следующими преимуществами по сравнению с перорально вводимыми бронходилататорами: более быстрое начало клинического эффекта, более низкие требования к дозировке, более низкая частота системных побочных эффектов и лучшая защита дыхательных путей от раздражающих соединений.

Наиболее распространенным способом введения бронхорасширяющих соединений является использование предварительно дозированных ингаляторов (ДАИ), которые популярны именно потому, что они просты в использовании.

С другой стороны, лечение аэрозольными бронхолитиками с помощью небулайзеров малого объема (SVN) полезно для тех пациентов, которые не могут использовать MDI.

Лечение СВН чаще всего назначают каждые 4-6 часов, но при тяжелом бронхоспастическом кризе его можно назначать и чаще, хотя и при тщательном наблюдении.

Наконец, непрерывная ингаляционная бронхорасширяющая терапия может оказаться полезной, если больной астмой не реагирует на традиционную терапию и близок к дыхательной недостаточности.

Терапия пероральным или внутривенным теофиллином показана пациентам, не отвечающим на лечение аэрозольными бета-агонистами, или при тяжелом астматическом приступе.

Во время тяжелого острого астматического приступа, если пациент не отвечает адекватно на бета-агонисты и внутривенное введение теофиллина, можно сочетать внутривенные кортикостероиды.

Однако для полного проявления противовоспалительного эффекта последнего может потребоваться несколько часов, поэтому при необходимости это лечение следует начинать как можно раньше.

Кроме того, если обычные бронходилататоры не дают желаемого эффекта, можно начать терапию ипратропия бромидом.

Врач также должен избегать назначения пациентам некоторых препаратов при остром астматическом приступе.

Седативные средства могут фактически вызвать дыхательную недостаточность и должны использоваться только в том случае, если пациент интубирован и находится на искусственной вентиляции легких. Ингаляционные кортикостероиды, ацетилцистеин, кромогликат натрия и аэрозоли с веществами высокой плотности могут усилить бронхоспазм, поскольку они имеют тенденцию раздражать дыхательные пути.

Другие цели лечения включают лечение инфекций дыхательных путей, муколиз и адекватную гидратацию.

Гидратация улучшает респираторное состояние пациента, способствуя выделению секрета.

Благоприятные прогностические признаки включают улучшение показателей жизнедеятельности, pa02, аускультации легких, сенсориума и респираторной механики.

Поскольку каждый из этих параметров, рассматриваемый по отдельности, может сбивать с толку, всегда лучше оценивать сразу несколько параметров, чтобы получить более точную картину реакции пациента на текущую терапию.

Если пациент устает, несмотря на лечение, требуется искусственная вентиляция легких.

Решение о интубации и вентиляции пациента может быть трудным, особенно когда данные по газам крови неубедительны.

В этом случае комбинированное использование клинических данных, данных гемогазоанализа и значений пиковой скорости потока, описанных выше и в приведенном ниже клиническом случае, обеспечит наиболее надежные данные для оценки потребности в искусственной вентиляции легких.

Конечной целью лечения астмы является предотвращение или, по крайней мере, уменьшение числа приступов в будущем за счет снижения уровня реактивности дыхательных путей.

Следовательно, после того, как острый эпизод прошел и больной выздоровел, необходимо оценить тяжесть основной астматической патологии.

Это можно сделать с помощью тщательного сбора анамнеза, исследования функции дыхания и, в отдельных случаях, провокационных тестов.

Последние особенно полезны при обследовании пациентов с подозрением на профессиональную бронхиальную астму.

Особенно полезным для того, чтобы позволить пациенту вести активный, независимый образ жизни, является обучение, которое состоит в избегании раздражителей, использовании соответствующих лекарств и предотвращении их побочных эффектов.

В связи с этим современные международные рекомендации по лечению астмы определяют ингаляционные кортикостероиды как краеугольный камень терапевтического подхода к астме.

Эти руководящие принципы показывают тенденцию резервировать использование бета2-стимуляторов «короткого действия» для введения по мере необходимости, избегая их постоянного использования; на самом деле, в то время как этот подход может быть достаточным для контроля астматического заболевания в его легко-перемежающихся формах, при легко-персистирующих, умеренно-тяжелых формах необходимо сочетать регулярное введение кортикостероидов в качестве поддерживающей терапии.

Тщательное применение этого протокола лечения в поддерживающей терапии не только снижает тяжесть астматических симптомов, но и позволяет пациенту улучшить качество своей жизни; таким образом достигается одна из важнейших целей лечения обратимого бронхита.

Ингаляционные бета2-стимуляторы длительного действия, такие как салметерол, оказывающие бронхорасширяющее действие не менее 12 часов, особенно хорошо подходят для сопровождения стероидов в поддерживающей терапии; этот эффект гораздо более длительный, чем у ингаляционных бета2-стимуляторов короткого действия, таких как сальбутамол, для которых характерна продолжительность действия всего 4-6 часов.

Бета2-стимуляторы длительного действия являются факультативным показанием при длительном симптоматическом лечении бронхоспастических состояний, где они обеспечивают эффективный контроль дневных и ночных симптомов и превосходную защиту от симптомов, вызванных физической нагрузкой.

Их регулярное использование также избавляет от необходимости прибегать к бета2-стимуляторам «короткого действия», которые, тем не менее, сохраняют свою терапевтическую роль в лечении острого эпизода.

Наконец, использование кромогликата натрия помогает стабилизировать тучные клетки, чтобы они не высвобождали вещества с фармакологическим действием, такие как гистамин, которые на самом деле могут вызывать бронхоспазм.

Обучение пациента использованию устройств для оценки пикфлоуметрии (автономный мониторинг степени обструкции дыхательных путей) может помочь узнать, когда увеличить прием лекарств и обратиться за медицинской помощью.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Кислородно-озоновая терапия: при каких патологиях показана?

Гипербарический кислород в процессе заживления ран

Венозный тромбоз: от симптомов к новым лекарствам

Догоспитальный внутривенный доступ и жидкостная реанимация при тяжелом сепсисе: обсервационное когортное исследование

Что такое внутривенная канюляция (IV)? 15 шагов процедуры

Назальная канюля для оксигенотерапии: что это такое, как это делается, когда ее использовать

Эмфизема легких: что это такое и как ее лечить. Роль курения и важность отказа от курения

Эмфизема легких: причины, симптомы, диагностика, анализы, лечение

Источник:

Медицина онлайн