Лечение боли у педиатрического пациента: как подходить к раненым или больным детям?

By Криштиану Антонино On 20 Марта, 2022

Лечение боли у детей: боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, возникающее в результате фактического или потенциального повреждения тканей.

Оценка и лечение боли у ребенка с острой травмой является сложной задачей в контексте множества факторов, влияющих на состояние пациента, и конкурирующих приоритетов лечения.

Тем не менее, невылеченная или недолеченная боль после травмы приводит к осложнениям, таким как гиповентиляция, снижение оксигенации, повышенная реакция на стресс, повышенный сердечно-сосудистый выброс, напряжение и ригидность мышц. Боль также мешает сну, отдыху и заживлению.

Оценка боли у травмированных детей

Оценка боли у травмированного ребенка затруднена. У молодых пациентов боль и бедствие могут быть неразличимы.

Дети с острыми травмами и травмами могут не согласиться с оценкой боли, особенно в отсутствие родителя или опекуна. опьянение, ожерелье иммобилизация, травма головы и потребность в вентиляции могут еще больше усложнить оценку боли.

Следует добиваться самоотчета о боли, но это не всегда возможно по вышеуказанным причинам или просто из-за стадии развития.

Независимо от выбранного подхода важно:

Будьте систематичны;
Выберите подходящий для развития инструмент оценки боли;
Документируйте выводы, действуйте и переоценивайте.

Регулярная оценка боли связана с улучшением обезболивания и повышением удовлетворенности пациентов, их семей и медицинских работников.

Постоянное использование и знакомство персонала с выбранным инструментом оценки в отдельных центрах является ключом к успешному обезболиванию, наряду с повторной оценкой после обезболивающего вмешательства.

Детская болезнь. Маленький ребенок прикрепляет внутривенную трубку к руке пациента на больничной койке. Ребенок болен и плачет на маму

Инструменты оценки боли у детей

Существует множество различных типов инструментов для оценки боли, и они обсуждаются отдельно ниже.
В идеале используемые инструменты боли должны иметь общее числовое значение для согласованности и ясности (например, все из 10).
Чтобы получить наилучшие результаты от инструментов оценки боли, их следует объяснить ребенку, а не просто показать, и следует ожидать ответа, например: «Это способ рассказать мне о том, как сильно вы испытываете боль. Он показывает от отсутствия боли до сильной боли. Можешь показать мне, сколько боли у тебя сейчас?» даст лучшие результаты, чем вопрос «Каков ваш показатель боли?»

Самоотчет или числовая шкала оценок

Для детей старше 7 лет, умеющих говорить и считать
Спросите ребенка, есть ли у него боли.
Объясните шкалу и попросите ребенка оценить силу боли.

Использование числовых оценочных шкал или самоотчета затруднено во время эпизодов сильной острой боли. Вместо этого попробуйте спросить: «У вас нет боли, небольшая боль или сильная боль?» или используйте шкалу лиц или поведенческую боль.

*Использовано с разрешения Агентства США по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ), преемника Агентства по политике и исследованиям в области здравоохранения (AHCPR).

Практический совет: покажите ребенку числовую оценочную шкалу (от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, а 10 — сильная боль) будет легче, чем если бы ребенку пришлось представлять шкалу.

Шкала боли у детей

Для словесных детей в возрасте от 4 до 12 лет
Спросите ребенка, есть ли у него боли.
Объясните шкалу и попросите ребенка оценить силу боли.

Практический совет: дети старшего возраста, которые хуже умеют считать, могут предпочесть использовать шкалу боли лица, а не числовую шкалу.

Дети до 3 лет редко могут использовать шкалы для лица, но многие маленькие дети все еще могут дать базовое сообщение «немного болит» или «сильно болит».

Поведенческая шкала боли

Для детей, не умеющих самостоятельно отчитываться
Шкала FLACC рекомендуется для оценки боли у детей раннего возраста с острой болью.

шкала FLACC

Каждая категория (лицо, ноги, активность, плач, утешение) оценивается отдельно по шкале от 0 до 2, а общий балл составляет от 0 до 10.

Практический момент: шкала FLACC также является полезным инструментом для детей старшего возраста, которые не могут самостоятельно отчитываться, например, для детей с когнитивными нарушениями или умственной отсталостью. Лица, осуществляющие уход, также могут дать ценную информацию об оценке таких пациентов.

Инструменты для оценки боли у детей (FPS-R, числовая рейтинговая шкала и FLACC) можно получить в RCH на маленьких розовых ламинированных карточках, которые подходят для штатива.

Физиологические признаки боли у детей

Физиологические признаки боли могут наблюдаться лишь непродолжительное время после начала или усиления боли и могут быстро вернуться к норме.

Некоторые из этих признаков включают: тахикардию, гипертонию, тахипноэ, потливость, расширение зрачков, потливость и изменение цвета кожи.

В условиях травмы эти физиологические признаки могут быть вызваны многими причинами, помимо боли, такими как шок, гиповолемия, тревога, страх или гнев.

Практический момент: Физиологические признаки [G1] наиболее полезны для оценки процедурной боли, когда существует очевидная связь во времени между болевым стимулом и наблюдаемыми изменениями.

Отсутствие этих признаков НЕ означает, что у ребенка нет боли.

Управление болью у детей: вклад родителей

Спросите родителя или опекуна о реакции и поведении их ребенка.

Вы можете спросить:

Как обычно ведет себя ваш ребенок?
Какой темперамент у вашего ребенка?
Как ваш ребенок обычно реагирует на боль или стрессовые ситуации?
Как вы думаете, ваш ребенок болеет? Сколько?

Важно признать, что некоторые родители или опекуны, возможно, никогда раньше не видели, чтобы их ребенок испытывал сильную боль, поэтому могут не распознать признаки.

Научно доказано, что лица, осуществляющие уход, и медицинский персонал подчеркивают боль по сравнению с оценкой отдельного ребенка.

Родители также могут недооценивать боль своего ребенка из-за других факторов: страх перед опиоидами, нежелание, чтобы их ребенок принимал какие-либо наркотики, собственные чувства, прошлый опыт боли и обезболивания, желание, чтобы их ребенок был смелым, или облегчение от того, что вы заботитесь о нем. для их ребенка.

Лечение боли у травмированных детей

Лечение боли в условиях травмы должно быть интегрировано в системный подход, изложенный в данном руководстве.

В случае травмы средней и тяжелой степени, когда результаты первичного обследования требуют внутривенного доступа, опиоиды для внутривенного введения будут предпочтительным методом обезболивания.

Внутрикостный путь также может быть использован у этих пациентов.

Следует использовать неопиоидные анальгетики из-за их опиоидсберегающего действия.

Парацетамол следует вводить перорально пациентам, находящимся в сознании и стабильным; состав для внутривенного введения можно использовать у пациентов с тяжелыми травмами.

НПВП противопоказаны при острой травме средней и тяжелой степени, поскольку их применение может привести к дисфункции тромбоцитов и почечной недостаточности, если нарушен почечный кровоток.

Тем не менее, пероральный ибупрофен можно назначать, если нет опасений по поводу кровотечения или потенциального повреждения почек.

Принципы лечения боли

Общие принципы лечения боли у детей, согласно рекомендациям ВОЗ (2012 г.) [3], следующие:

– Используйте обезболивающие в два этапа в зависимости от степени тяжести боли у ребенка:

при легкой боли используйте парацетамол и ибупрофен в качестве первых вариантов
при умеренной и сильной боли следует рассмотреть возможность назначения опиоидов

– Лечите боль через равные промежутки времени:

дети должны получать регулярные анальгетики при постоянной боли, а не по мере необходимости
Должны быть доступны «спасательные дозы» при прерывистой и прорывной боли.

– Лечить боль соответствующим путем:

Анальгетики следует вводить детям наиболее простым, эффективным и наименее болезненным путем.
когда внутривенный доступ не требуется, но пациент испытывает сильную боль, например, при изолированной травме конечности, интраназальное введение фентанила является хорошей альтернативой внутривенному введению морфина.
В/м инъекции НЕ рекомендуются для обезболивания после травмы (болезненное введение и переменная абсорбция при нарушении гемодинамики).

– Адаптируйте лечение боли к конкретному ребенку:

опиоидные анальгетики следует титровать на индивидуальной основе, поскольку не существует предсказуемой или максимально правильной дозы.
используйте другие методы уменьшения боли, адаптированные к конкретной травме (см. Раздел «Обезболивание для конкретных ситуаций» ниже)
использовать немедикаментозные методы, такие как отвлечение внимания (см. Помощь детям с болью)

Безопасное введение опиоидов

Парентеральные опиоиды являются золотым стандартом обезболивания при травмах средней и тяжелой степени.

Морфин является наиболее распространенным препаратом первой линии, поскольку он легко доступен.

Пациенты могли получать опиоиды на догоспитальном этапе, и дальнейшие дозы могут быть титрованы.

Введение опиоидов внутривенно болюсно:

Обеспечивает быстрое начало действия, в течение 5-10 минут.
Это лучший способ быстрого облегчения боли, особенно после травмы.
Для введения разделите дозу и давайте постепенно, титруя до достижения эффекта.
Скорректируйте дозу, если седативные средства уже введены, так как они могут вызвать угнетение дыхания.
Давать с осторожностью при низком АД, гиповолемии или шоке, но НЕ откладывать.

Введение опиоидов интраназальным путем

Имеет сходное начало действия с внутривенным введением
Является лучшим путем, если нет внутривенной канюли, но требует более терпеливого сотрудничества.
Менее легко титруется, чем при внутривенном введении

Мониторинг после введения опиоидов:

Включает следующие наблюдения:

Уровень седации (ранний признак угнетения центральной нервной системы)
Частота дыхания: частота, глубина и усилие +/- насыщение кислородом, учитывая, что угнетение дыхания является поздним признаком
Частота сердцебиения
Оценка боли

Практический момент: если пациент все еще испытывает боль после получения нагрузочной дозы, при условии отсутствия нарушений со стороны дыхательных путей или снижения уровня сознания, можно титровать дополнительное внутривенное введение опиоидов. Дальнейшие дозы морфина следует вводить с интервалом не менее 10 минут, используя 10-20% нагрузочной дозы. Повторная нагрузка может быть показана при сильной боли.

Лечение вызванной опиоидами депрессии дыхания (OIRD) или дыхательной недостаточности (OIVI)

Если дыхание угнетено:

Прекратить введение опиоидов
Стимулируйте пациента (осторожно встряхните, позовите по имени, попросите вдохнуть)
Дать кислород
При необходимости введите низкую дозу налоксона (Наркан): 2 мкг/кг (максимум 100 мкг)

Если пациента невозможно разбудить или у него апноэ, следующие опиоиды:

Введите реанимационную дозу налоксона (Наркан): 10 мкг/кг внутривенно (максимум 400 мкг)
Можно повторить один раз через 2 минуты (макс. 800 мкг)
Внимательно следите за пациентом
Может потребоваться повторение каждые 20–60 минут из-за короткой продолжительности действия налоксона.

Другие агенты

– Кетамин

Похожие сообщения

Расходы на здравоохранение в Италии: растущее бремя для домохозяйств

11 Апрель, 2024

Оповещение о вольере: между эволюцией вирусов и человеческими рисками

4 Апрель, 2024

День желтого против эндометриоза

28 Марта, 2024

Надежда и инновации в борьбе с раком поджелудочной железы

27 Марта, 2024

Используется в качестве анальгетика второй или третьей линии при тяжелой травме в условиях неотложной помощи, обычно у детей в возрасте 2 лет и старше (избегайте у детей младше 12 месяцев)
Нагрузочная доза анальгетика = макс. 0.5 мг/кг внутривенно; продолжение введения 0.1-0.2 мг/кг в/в каждые 10 мин (т.е. 10% дозы анестетика)

– Бензодиазепины

Используется из-за их миорелаксирующих, анксиолитических и седативных свойств (например, усиление дистресса, не реагирующего на титрование опиоидов).
Мидазолам имеет быстрое начало и вызывает антеградную амнезию.
Доза мидазолама = 0.05–0.1 мг/кг в/в (максимум 5 мг); 0.5 мг/кг перорально (макс. 20 мг)

ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА: УЗНАЙТЕ БОЛЬШЕ О MEDICHILD, посетив стенд на EMERGENCY EXPO

Анальгезия в определенных ситуациях

IV введение/венепункция

EMLA или гель аметокаина перед процедурой (см. таблицу выше), если позволяет время
Устройство Coolsense (при наличии) охлаждает кожу и действует уже через несколько минут после нанесения.

Обследование глаз

Аметокаин 0.5% капли (+/- циклоплегик для уменьшения спазма радужной оболочки)

носоглотка

Кофенилкаиновый спрей или лидокаиновый спрей

Постоянные мочевые катетеры

Лидокаиновый гель (мужской и женский)

Раны

Инфильтрация лидокаином на месте

Практический совет: уменьшите боль от инъекции местной анестезии, используя самую маленькую иглу, нагревая раствор и медленно вводя инъекцию.

Сливная вставка

EMLA или гель аметокаина перед процедурой, если позволяет время
Инфильтрация лидокаином на месте
Рассмотрите возможность процедурной седации (см. процедурный раздел ниже)

Переломы конечностей

Иммобилизовать шиной или тракцией
По возможности приподнимите конечность или найдите наиболее удобное положение.
ИН фентанил обеспечивает быстрое облегчение сильной боли до/без внутривенного доступа
Рассмотрите возможность проведения блокады бедренного нерва при переломе бедренной кости, в идеале с использованием бупивакаина (например, 1.5–2 мг/кг) в течение более длительного времени.

Burns

Первая помощь Инструкцией является охлаждение обожженного участка в течение 20 минут в прохладной проточной воде. Затем приложите пластиковую (липкую) пленку к ожоговой ране, чтобы облегчить обезболивание.
Фентанил внутривенно или морфин внутривенно являются хорошими вариантами для быстрого обезболивания.
Рассмотрите возможность процедурной седации (см. процедурный раздел ниже) для наложения или смены повязки.

Практический момент: при переломах и циркулярных ожогах следует учитывать компартмент-синдром, если боль и потребность в опиоидах быстро возрастают.

Повреждение головы

Оцените, связано ли представление с болью или спутанностью сознания.
Рассмотрите внутривенное введение парацетамола в качестве вмешательства первой линии, где это возможно, а затем титруйте внутривенное введение морфина небольшими дозами до достижения эффекта.
Будьте особенно осторожны при использовании морфина при гипотензии, гиповолемии, шоке и ухудшении сознания.

Вентиляционные пациенты

Пациентам может потребоваться седация, чтобы переносить ЭТТ
Рассмотрите следующие настои, особенно при параличе:

Морфин 10–40 мкг/кг/ч или фентанил 0.3–1.2 мкг/кг/ч, и

Мидазолам 1-4 мкг/кг/мин

Немедикаментозное лечение боли

В следующем списке показано, что можно сделать, чтобы помочь детям справиться с болью.[4]

Присутствие родителя или другого особого человека. Там дети чувствуют себя в большей безопасности со своими родителями.
Простая и точная информация о том, что происходит. Объясняйте вещи медленно, очень маленькими частями и повторяйте столько раз, сколько необходимо.
Детям нужно помогать задавать вопросы и выражать чувства.
Предоставление ребенку некоторого контроля над лечением. Например, ребенок, который решает, сидеть ему на коленях или стул для инъекции, вероятно, почувствует меньшую боль, чем ребенок, у которого нет выбора.
Глубокое и ровное дыхание может помочь уменьшить боль и дать ребенку некоторый контроль.
Отвлечение ребенка от боли. Разговоры, видеоигры, дыхательные упражнения, выдувание мыльных пузырей, телевидение, музыка, всплывающие окна, чтение и чтение — все это отвлекает.
Используйте воображение ребенка, чтобы превратить его из беспокойного и испуганного состояния в расслабленное и спокойное. Может помочь сосредоточение внимания ребенка на знакомом прошлом занятии, рассказ или чтение любимой истории.
Используйте внушения для облегчения боли, например: «Пусть боль просто стечет вниз и из вашего тела в постель и прочь… хорошо… вот и все, отпустите ее». Используйте родной язык ребенка и любимые занятия или опыт ребенка.
Играть/вести себя глупо. Дети расслабляются и забывают о своих заботах, когда играют.
Релаксация полезна для подростков. Специальное обучение может проводить психолог, медсестра или другой медицинский работник. Расслабление может уменьшить тревогу, тошноту и рвота и боль.
Успокаивающее прикосновение. Это включает в себя поглаживание, пеленание, удерживание, раскачивание, ласку, объятия и массаж. Объятия — это природное средство от боли.
Тепло, холод и вибрация могут облегчить боль. Лед, завернутый в ткань, облегчает боль при некоторых заболеваниях и процедурах. Тепло полезно при мышечных болях. Вибрация, будь то легкое постукивание или какой-либо другой механический метод, может блокировать боль.
Положительный отзыв. Напомните ребенку: «У тебя все отлично» или «Мы почти закончили».

Вещи, которые не помогают при боли и могут ее усугубить[4]:

Ложь детям о болезненных процедурах.
Высмеивать или высмеивать ребенка, говоря что-то вроде «Только младенцы плачут».
Использование игл в качестве угрозы. Ложь и угрозы учат детей недоверию и боязливости.
Ложная уверенность. Говорить, что это не повредит, когда ты знаешь, что это будет.
Очень большие ожидания от ребенка. Бесполезно возлагать такие высокие ожидания, чтобы дети чувствовали из-за них стресс.
Слишком много говорить о чувствах. Слова «Я знаю, что ты обеспокоен/напуган» могут снизить способность ребенка справляться с трудностями.
Слишком много внимания уделяется боли или потенциальной боли. Говорить «будет очень больно» — плохая идея. Во-первых, это может быть не так; во-вторых, побуждает детей ожидать худшего.

ПРОЦЕДУРНАЯ СЕДАЦИЯ

После стабилизации пациентам с травмами может потребоваться седация для проведения процедур в неотложных условиях.

Процедуры, подходящие для процедурной седации, включают сосудистый доступ, заживление раны, перевязку ожога, установку дренажа грудной клетки, вправление перелома и удаление инородного тела.

Оксид азота

Может использоваться в качестве единственного средства для процедур, связанных с болью и беспокойством.
Обладает преимуществом быстрого начала и прекращения действия наряду с амнестичными свойствами.
Повышенный риск осложнений со стороны дыхательных путей у детей младше 2 лет
Следует сочетать с анальгетиком для выполнения очень болезненных процедур
Использование закиси азота в концентрации 50-70% безопасно.
Может привести к расширению захваченного воздуха: избегать при травмах грудной клетки (где есть вероятность пневмоторакса) и при травмах головы, если есть риск попадания внутричерепного воздуха (пневмоцефалия).

Кетамин

Сильное седативное, амнестическое, обезболивающее и анестезирующее средство
Не снижает дыхательную активность в стандартных дозах.
Повышенный риск осложнений со стороны дыхательных путей у детей младше 12 месяцев
Требуется присутствие врача, компетентного в области дыхательных путей
Нагрузочная доза 1-1.5 мг/кг в/в в течение 1-2 мин, дальнейшие нарастающие дозы 0.5 мг/кг в/в, если седация неадекватна или необходима более длительная седация

ДРУГИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Потребность в лечении боли при детской травме выходит за рамки острого проявления.

От подострых до длительных проблем, связанных с болью, относятся некоторые из следующих:

Снижение дозы опиоидов и отлучение от нее

После того, как пациенты смогут переносить пероральный прием, пациенты могут переходить с парентеральных на пероральные опиоиды.
Для перехода на пероральные опиоиды рассчитайте эквивалент общей внутривенной дозы морфина, введенной за последние 24 часа.
Если было введено более 0.5 мг/кг/день эквивалента морфина внутривенно, 50-80% общей дозы вводится как опиоид длительного действия с опиоидом немедленного высвобождения, назначаемым в качестве неотложной помощи. Соотношение конверсии морфина к пероральному при внутривенном введении в 3 раза, а конверсии к пероральному оксикодону в 2 раза.
Таргин представляет собой лекарственную форму длительного действия с меньшими побочными эффектами, вызывающими запоры (CR оксикодон в сочетании с CR налоксоном), и его используют вместо CR оксикодона = оксиконтина (при наличии).
Гранулы MS Contin предпочтительно используются, когда путем введения является назогастральный или назоеженальный зонд.
Жертвы серьезной травмы, возможно, получали парентеральные опиоиды в течение длительного периода времени и подвержены риску синдрома отмены. Этих пациентов следует отучить от пероральных опиоидов на 10-20% в день в течение 5-10 дней.

Невропатическая боль

Жертвы травмы могут испытывать невропатическую боль, вторичную по отношению к термическому или механическому повреждению нерва.
Антинейропатические препараты могут снижать потребность в опиоидах при ноцицептивной боли и более эффективны, чем опиоиды в лечении нейропатической боли, такие как амитриптилин 0.5–2 мг/кг и габапентиноиды, например, габапентин 5–10 мг/кг два раза в день или три раза в день.
Снижение дозы при почечной недостаточности является соображением.

Нейрогенный зуд

Нейрогенный зуд возникает в 80-100% случаев ожогов.
Фармакологические стратегии, используемые для лечения зуда при ожогах, включают: антигистаминные препараты, амитриптилин, местное лечение, такое как местные анестетики, коллоидную овсянку, алоэ вера и увлажняющий крем, ондансетрон и габапентиноиды.

Нарушение сна, тревога и депрессия

Пациенты с травмами подвержены высокому риску нарушения сна по нескольким причинам:

физиологическая реакция на стресс, психологический дистресс и нарушение сна из-за требований по уходу
Рассмотрите немедикаментозные и фармакологические меры для регуляции цикла сон-бодрствование (например, хорошая гигиена сна, светотерапия, бензодиазепин [кратковременное применение] и мелатонин 0.1 мг/кг на ночь, если доступно)
Тревога и депрессия часто возникают после серьезной травмы и влияют на переживание боли.
Могут быть назначены антидепрессанты, которые используются из-за их психотропного, а также антиневропатического действия.

Источник:

Королевская детская больница

Медицина педиатрия ползунок