Существует несколько других типов рака поджелудочной железы, но аденокарцинома является наиболее распространенным новообразованием поджелудочной железы.

Это заболевание, которое возникает в протоках, несущих пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, причины которого до сих пор неизвестны.

Он образуется в результате скопления клеток поджелудочной железы, подвергшихся генетическим изменениям, которые заставляют их бесконтрольно размножаться, никогда не умирая, быстро расти и распространяться.

Именно поэтому это новообразование трудно диагностировать на ранней стадии.

Виды экзокринных опухолей поджелудочной железы

Около 80% экзокринных опухолей поджелудочной железы представляют собой аденокарциномы эпителия протоков, и только 2% являются доброкачественными.

Есть несколько очень редких экзокринных опухолей, таких как гигантоклеточная карцинома, аденосквамозная карцинома, микрогландулярная аденокарцинома, муцинозная карцинома, цистаденокарцинома, папиллярно-кистозная карцинома, цистаденокарцинома и ацинарно-клеточная цистаденокарцинома, и, наконец, первичная лимфома поджелудочной железы (опухоль, начинающаяся в соединительной ткани).

Кистозные опухоли составляют менее 5% всех опухолей поджелудочной железы (ранняя муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома), в то время как внутрипротоковые и муцинозные опухоли (как доброкачественные, так и злокачественные) обычно возникают в виде кистозного расширения системы протоков поджелудочной железы.

Эндокринные опухоли, которые инициируются клетками протоков поджелудочной железы, могут быть функционально неактивными, доброкачественными или злокачественными и включать инсулиномы, глюкагономы и гастриномы.

Приблизительно 40% эндокринных опухолей поджелудочной железы нефункциональны, из них до 90% являются злокачественными.

Существует несколько синдромов, которые включают новообразования, связанные с опухолями поджелудочной железы.

Из них наиболее известна множественная эндокринная неоплазия (МЭН) 1 типа (гиперплазия паращитовидной железы, эндокринные опухоли поджелудочной железы и опухоли гипофиза), причем наиболее часто здесь представлены гастриномы и инсулиномы.

Эти различия в функции опухоли влияют на диагностику и стратегию лечения.

Клиническая стратегия и лечение рака поджелудочной железы

При установлении диагноза рака поджелудочной железы необходимо оценить, поддается ли он радикальной хирургической резекции.

Опухоль поджелудочной железы в общих чертах определяется как операбельная, когда ее можно удалить, не оставляя неопластических остатков (R0), нерезектабельная, когда ее нельзя удалить полностью (R1-2), или пограничная, когда радикальность сомнительна до операции и приходится полагаться на неоадъювантную терапию. или непосредственно при хирургической оценке во время операции.

К сожалению, только около 20% больных раком поджелудочной железы на момент постановки диагноза являются радикально резектабельными.

Поэтому крайне важно как можно точнее определить стадию опухоли по системе TNM (AJCC), чтобы избежать ненужных вмешательств.

Стадия рака поджелудочной железы по AJCC выглядит следующим образом:

Опухоль (T)

TX - Первичная опухоль не может быть оценена

T0 — нет признаков первичной опухоли.

Tis – карцинома in situ

Т1 — опухоль ограничена поджелудочной железой, максимальный размер 2 см и менее.

Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении.

T3 — опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы (например, двенадцатиперстной кишки, желчного протока, воротной или верхней брыжеечной вены), но не затрагивает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

T4 — опухоль поражает чревный ствол или верхнюю брыжеечную артерию.

Регионарные лимфатические узлы (N)

NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

N0 – Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют.

N1 – метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Отдаленные метастазы (М)

MX - отдаленные метастазы не могут быть оценены

М0 – нет отдаленных метастазов.

М1 – отдаленные метастазы

Группировка стадии рака поджелудочной железы выглядит следующим образом:

Этап 0 – Тис, N0, M0

Стадия IA – T1, N0, M0

Этап IB – T2, N0, M0

Стадия IIA – T3, N0, M0

Этап IIB – T1-3, N1, M0

Стадия III – T4, любой N, M0

Стадия IV – Любая T, Любая N, M1

На начальном этапе только у 20% пациентов имеется I стадия заболевания, у 40% — местно-распространенное заболевание и у 40% — метастазы в лимфатические узлы или отдаленные органы.

В целом, стадии T1 и T2 ограничиваются паренхимой поджелудочной железы, тогда как поражения T3 распространяются на местные структуры, такие как двенадцатиперстная кишка, желчный проток и/или крупные перипанкреатические вены, а поражения T4 распространяются на окружающие органы (например, желудок, толстую кишку, печень) или крупные артерии. таких как верхняя брыжеечная или чревная артерии.

Предоперационная лапароскопия

Некоторые центры выступают за проведение промежуточной лапароскопии перед лапаратомией.

Целью лапароскопического стадирования является предотвращение ненужного хирургического вмешательства у пациентов с метастазами в печени или брюшине, которые не видны с помощью обычных рентгенологических методов.

Однако такое расследование уместно, когда присутствуют следующие ситуации:

• Уровень СА 19-9 > 150 ЕД/мл
• Асцит малого объема
• Опухоли в теле поджелудочной железы
• Погранично операбельные опухоли
• Размер опухоли > 3 см
• Лимфаденопатия общего желчного протока
• Терапия и лечение рака поджелудочной железы в операбельных формах

В литературе существует разумный консенсус в отношении того, что хирургическое вмешательство, когда оно радикально возможно, является основным методом лечения рака поджелудочной железы.

Тем не менее, химиотерапия и/или лучевая терапия играют важную роль в адъювантной или неоадъювантной терапии и при лечении пациентов с нерезектабельным заболеванием.

Как правило, экстрапанкреатическое заболевание препятствует радикальной резекции, и хирургическое лечение может быть в лучшем случае паллиативным.

Как правило, сосудистая инфильтрация считается противопоказанием к резекции поджелудочной железы, хотя в настоящее время инвазия в брыжеечную или верхнюю воротную вену уже не является абсолютным противопоказанием, ведь последняя может быть удалена и реконструирована (причем во многих случаях вена лишь сдавливается и не инфильтрирована) с использованием внутренней яремной вены, большой подкожной вены или селезеночной вены.

С другой стороны, оценка инфильтрации верхней брыжеечной, чревной и печеночной артерий различна, так как они бесспорно представляют собой абсолютное противопоказание к радикальной резекции.

В этом контексте хирургический подход должен быть адаптирован к локализации опухоли, поэтому будут рассмотрены дуоденоцефалопанкреасэктомия (ДКП) с сохранением или без сохранения привратника, тотальная резекция поджелудочной железы (ПТ) и дистальная резекция поджелудочной железы (ПД).

Эти процедуры, для выполнения которых требуются хирурги, имеющие опыт в хирургии такого типа, имеют ряд осложнений и предоперационных рисков, о которых необходимо знать и обсуждать с пациентом, прежде чем приступить к операции.

В рекомендациях Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по раку поджелудочной железы указывается, что полная хирургическая резекция является единственным доступным потенциально излечивающим методом лечения; однако 5-летняя общая выживаемость составляет всего 10-20%, а долгосрочная выживаемость у пациентов с метастазами в лимфатические узлы крайне низкая.

Рекомендации ESMO включают следующее:

Оптимальное симптоматическое лечение играет ключевую роль в лечении метастатического заболевания; пациентам может потребоваться дренирование или шунтирование при механической желтухе или желудочной непроходимости.

Роль химиотерапии ограничена. Гемцитабин был связан с небольшим улучшением выживаемости по сравнению с болюсным введением 5-фторурацила.

У пациентов с местнораспространенным нерезектабельным раком поджелудочной железы в качестве терапевтического варианта изучалась локальная абляция. Систематический обзор пришел к выводу, что следующие стратегии кажутся осуществимыми и безопасными:

• Радиочастотная абляция (RFA)
• Необратимая электропорация
• Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT)
• Сфокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU)
• Йод-125
• Йод-125-криохирургия
• Фотодинамическая терапия
• Микроволновая абляция
• Было показано, что многие из этих абляционных методов обеспечивают облегчение боли и улучшают выживаемость.

Например, сообщалось о медиальной выживаемости до 25.6 месяцев при РЧА и 24.0 месяцев при SBRT. Сообщалось об многообещающих результатах в отношении качества жизни для SBRT.

Другие процедуры показали многообещающие результаты в некоторых учреждениях, но все еще имеют низкую эффективность.

Химиотерапия рака поджелудочной железы

В настоящее время нет протоколов лечения, дающих гарантии успеха в этой области.

Считается, что у пациентов с метастатическим заболеванием комбинация гемцитабина и эрлотиниба может обеспечить значительно более высокую медиану выживаемости и 1-летнюю выживаемость, чем применение только гемцитабина.

Некоторые исследования показывают, что комбинация гемцитабин-капецитабин является одним из стандартных вариантов первой линии при местно-распространенном и метастатическом раке поджелудочной железы, в то время как другие исследования показали, что комбинация FOLFIRINOX (лейковорин плюс 5-фторурацил [LV5-FU] плюс оксалиплатин плюс иринотекан ) может способствовать медиане выживаемости 11.1 месяца по сравнению с 6.8 месяца в группе, получавшей только гемцитабин.

В настоящее время не существует общепринятых и согласованных протоколов.

Адъювантная терапия

Несколько исследований показали возможность того, что химиотерапия с лучевой терапией или без нее может значительно улучшить медиану выживаемости после хирургического удаления операбельного заболевания.

Эти исследования не являются окончательными и не получили широкого признания для обоснования химиолучевой терапии в качестве адъювантной терапии.

Неоадъювантная терапия

Использование химиотерапии и/или лучевой терапии в условиях неоадъювантной терапии также все еще остается источником разногласий.

Обоснование использования неоадъювантной терапии включает утверждения о том, что:

• рак поджелудочной железы является системным заболеванием и требует систематического лечения с самого начала;
• пациенты могут легче переносить токсические эффекты химиотерапии перед последующей обширной резекцией поджелудочной железы;
• опухоль может уменьшиться в размерах при неоадъювантной терапии, а резекция может быть менее сложной, что приведет к лучшей общей выживаемости.

Проблема в том, что до сих пор нет окончательного соглашения о том, какие протоколы лечения использовать в данной клинической ситуации.

Дуоденоцефалопанкреасэктомия (DCP-процедура Уиппла)

Эта операция выполняется у пациентов с новообразованиями головки поджелудочной железы, фатерова сосочка или терминального холедоха или двенадцатиперстной кишки.

Операция традиционно включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и антрального отдела желудка с хирургическим дренированием дистального отдела панкреатического протока и желчевыводящей системы, обычно выполняемым путем анастомоза с дигиунальной петлей (билиарно-пищеварительный анастомоз).

Было показано, что DCP имеет общий уровень смертности 6.6% и уровень заболеваемости 25%.

Наиболее серьезными осложнениями являются анастомотические свищи, задержка выхода из желудка и пищеварительные кровотечения.

У больных с желтухой многие авторы предлагают использование предоперационного желчного дренажа (эндоскопического или чреспеченочного).

Однако, чтобы быть эффективным, желчный дренаж должен поддерживаться в течение достаточного времени, чтобы нормализовать или почти нормализовать уровень билирубина (примерно 20 дней).

Однако это решение, помимо отсрочки операции, предрасполагает к риску инфицирования желчевыводящих путей, что, в свою очередь, связано с повышенным риском послеоперационных инфекционных осложнений и инфицирования раны, и по этим причинам не находит убежденных сторонников в большинство авторов.

Стандартную операцию Уиппла можно модифицировать, избегая резекции антрального отдела желудка и сохраняя привратник.

Эта модификация была предложена для улучшения нутритивного статуса пациента (резервуарной функции желудка), но может быть отягощена повышенным риском замедления опорожнения желудка (удаление дуоденально-желудочной иннервации).

С онкологической точки зрения между двумя процедурами нет различий.

Рак поджелудочной железы, руководство Европейского общества медицинской онкологии дает следующие рекомендации

• хирургическая резекция с радикальной целью является единственным доступным потенциально излечивающим лечением. Однако 5-летняя общая выживаемость составляет всего 10-20%; долгосрочная выживаемость при опухолях с положительными лимфатическими узлами крайне плохая.
• Оптимальное симптоматическое лечение играет ключевую роль в лечении метастатического заболевания; этим пациентам может потребоваться дренирование или шунтирование при механической желтухе или выходной обструкции желудка.
• Роль химиотерапии ограничена; Гемцитабин отдельно или в комбинации с другими препаратами был связан с небольшим улучшением выживаемости.

Дистальная резекция поджелудочной железы (ПД)

Эта процедура имеет более низкий уровень смертности, чем стандартная процедура Уиппла, на уровне 3.5%, но ее использование в лечебной резекции остается ограниченным.

ФД эффективна и технически менее сложна, чем ДХП, при дистально расположенных опухолях.

К сожалению, новообразования, расположенные в этой области, диагностируются гораздо позже и поэтому обычно легко неоперабельны из-за тромбоза сосудов, желудочной или кишечной инфильтрации.

Процедура включает выделение дистальной части поджелудочной железы, содержащей опухоль, с последующей резекцией этого сегмента с селезенкой или без нее с ушиванием дистального отдела панкреатического протока.

Основными осложнениями БП являются панкреатический свищ, кровотечение и абсцесс.

Крайне важно разместить адекватные дренажи области, вовлеченной в хирургический акт.

Тотальная резекция поджелудочной железы (ПТ)

Хотя эта процедура выполняется реже всего, она все же может быть ценным инструментом в хирургическом лечении рака поджелудочной железы, особенно в тех случаях, когда опухоль затрагивает шея поджелудочной железы или есть подозрение на метастазирование опухоли по ходу вирсунгова протока.

Смертность составляет около 8%, а заболеваемость ниже (фактически отсутствует риск панкреатических фистул или несостоятельности анастомоза), но это приводит к окончательному послеоперационному тотальному диабету, который не всегда легко поддается лечению.

Паллиативная терапия рака поджелудочной железы

боль

У больных, не поддающихся хирургическому удалению, необходимо предложить терапию для профилактики и лечения наиболее значимых и инвалидизирующих симптомов заболевания.

Обезболивание имеет решающее значение в этом контексте.

Использование наркотических анальгетиков должно быть предложено на ранней стадии и в соответствующих дозах в сочетании с трициклическими антидепрессантами или противорвотными средствами для усиления их обезболивающего действия.

У пациентов, у которых наркотиков недостаточно, следует рассмотреть другие подходы, такие как невролиз чревного ганглия, который может обеспечить значительное долгосрочное облегчение боли.

Это может быть выполнено трансторакально или трансабдоминально с использованием интервенционной радиологии или анестезиологии, трансгастрально с использованием тонкоигольной инъекции под контролем УЗИ или КТ.

Или интраоперационно при оценке резекционного потенциала пациента.

Лучевая терапия рака поджелудочной железы может облегчить боль, но не влияет на выживаемость пациентов.

Некоторые пациенты могут испытывать боль из-за обструкции панкреатических или желчных протоков, особенно если боль значительно усиливается после еды.

Этим пациентам может помочь эндоскопическая декомпрессия с эндоскопически ретроградным дренажем поджелудочной железы.

Желтуха

Механическая желтуха является серьезным осложнением для больного раком поджелудочной железы головы, так как проявляется непреодолимым зудом, вызывающим сильные расчесы.

Разрешение этого симптома может быть достигнуто установкой внутреннего (трансопухолевого) желчного дренажа, вводимого эндоскопически ретроградно, внутреннего наружного (с наружной и внутренней трансопухолевой ветвью) или наружного (при нетранзиторной опухоли) с помощью чрескожного рентгенологическая процедура.

Металлические расширительные протезы более дорогие и постоянные, имеют более длительный период проходимости и предпочтительнее у пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни более 3 мес.

Пластмассовые намного дешевле, их обычно приходится заменять каждые 3-4 месяца, и их предпочтительно использовать у пациентов с более короткой ожидаемой продолжительностью жизни.

У пациентов с хорошим общим состоянием эти процедуры также могут быть выполнены хирургическим путем с помощью билиодигестивного анастомоза (для обхода новообразования головки поджелудочной железы), желудочно-кишечного анастомоза для устранения дуоденальной непроходимости и обеспечения непрерывности питания, а также чревного невролиза для предотвращения болей в поджелудочной железе.

Диета для больных раком поджелудочной железы

Как и большинство пациентов с запущенным раком, пациенты с раком поджелудочной железы часто страдают анорексией.

Фармакологическая стимуляция аппетита обычно безуспешна, но ее можно попробовать.

Пациенты могут иметь некоторую степень мальабсорбции, вторичную по отношению к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, вызванной раком, обтурирующим панкреатический проток.

Пациентам с диареей, вызванной нарушением всасывания, и потерей веса могут быть полезны добавки ферментов поджелудочной железы.

Их диарею также можно облегчить, избегая диет с высоким содержанием жиров или белков.

Профилактика рака поджелудочной железы

Эпидемиологические данные показывают, что курение является причиной около 30% опухолей поджелудочной железы.

Конкретными канцерогенами табака являются метилнитрозамины, нитрозонорникотины, полициклические ароматические углеводороды и ароматические амины.

Различные исследования показали, что у курильщиков сигарет рак поджелудочной железы развивается на 3.3–9.5 лет раньше, чем у некурящих.

У курильщиков сигарет риск новообразований поджелудочной железы на 70% выше, чем у некурящих.

Сигареты с дымовым фильтром не снижают риск развития рака.

Отказ от курения или отказ от курения навсегда следует рассматривать как важный фактор профилактики рака.

Пациенты с алкогольным хроническим панкреатитом, если они одновременно являются длительными курильщиками, также имеют повышенный риск развития рака поджелудочной железы и пищевода.

Хирургическое удаление рака поджелудочной железы может иметь и профилактический аспект у больных хроническим алкогольным панкреатитом.

Поскольку примерно 10% всех опухолей поджелудочной железы развиваются на фоне хронического наследственного панкреатита и семейной генетической предрасположенности, обсуждается вопрос о регулярных скрининговых обследованиях (ЭУЗИ, КТ, МРТ) каждые два-четыре года для этих групп риска, начиная с 40 лет. .

До сих пор не было представлено никаких доказательств эффективности скрининговых обследований.

Однако опыт применения профилактической резекции при раке поджелудочной железы высокого риска пока имеется лишь у небольшого числа пациентов.

У больных с кистозными новообразованиями поджелудочной железы в отдаленном периоде часто развивается рак поджелудочной железы.

При опухолях ВПМО (внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования поджелудочной железы) злокачественная трансформация в протоковый рак поджелудочной железы наблюдается примерно у 60%-70% больных.

При неоплазии IPMN карцинома преимущественно локализуется в головке поджелудочной железы.

Муцинозные кистозные новообразования демонстрируют злокачественную трансформацию примерно в 20% случаев.

Хотя увеличение знаний о последовательных генетических мутациях при кистозной неоплазии поджелудочной железы еще не позволяет надежно прогнозировать риск, опыт показал, что хирургическое удаление показано при кистозных новообразованиях более 2 или 3 см, особенно когда диагноз известен (IPMN, MCN и серозно-кистозная аденома).

При многих из этих заболеваний полное удаление кистозных новообразований является стратегией профилактики рака и в настоящее время проводится без хирургической летальности в специализированных центрах.

Полное удаление кистозной опухоли (IPMN, MCN) предлагает пациентам излечение кистозного новообразования и избавляет их от страха перед развитием рака поджелудочной железы.

Читайте также:

Emergency Live Еще больше… Live: загрузите новое бесплатное приложение вашей газеты для IOS и Android

Гестационный диабет, что это такое и как с ним бороться

Рак поджелудочной железы, новый фармакологический подход к уменьшению его прогрессирования

Что такое панкреатит и каковы симптомы?

Камни в почках: что это такое, как их лечить

Острый панкреатит: причины, симптомы, диагностика и лечение

Источник:

Страница Медичи