Лечение высокого кровяного давления
В борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями контроль повышенного артериального давления дает наилучшие результаты с точки зрения экономической эффективности.
Действительно, крупные фармакологические интервенционные исследования показали, что снижение артериального давления всего на 10% приводит к снижению смертности от инсультов на 40% и снижению смертности от ишемической болезни сердца на 16-20%.
Этот результат, который многие считают скромным, тем не менее, является хорошим по сравнению с 40% снижением коронарной смертности, достигнутым с помощью статинов, но с более чем двукратным снижением холестеринемии.
Фармакологические исследования сделали доступным для врача большое количество лекарств, отвечающих основным требованиям для удовлетворительного применения при лечении высокого кровяного давления.
Они характеризуются различными свойствами: механизмом действия, побочными эффектами, вспомогательными свойствами….
Последние, в частности, представляют собой те фармакодинамические характеристики, которые специфичны для определенных категорий антигипертензивных препаратов, а не для других, и которые, помимо их действия на артериальное давление, делают их особенно полезными при лечении гипертензии, связанной с другими заболеваниями или с поражение органов на фоне артериальной гипертензии.
- антиаритмическая активность
- антиангинальная активность
- регресс гипертрофии левого желудочка
- регресс или замедление естественного течения атеросклероза
- гиполипидемическая активность
- антигеморрагическая активность
- профилактика нефропатии
- эффективность при простатизме
Основными задачами врача по отношению к больному гипертонической болезнью являются документирование наличия артериальной гипертензии и определение степени ее тяжести, поиск сопутствующих органных поражений и выявление сопутствующих патологий, требующих лечебных мероприятий, которые могут помешать назначению антигипертензивных препаратов или обусловить их выбор. антигипертензивных.
За исключением химиотерапевтических средств, антигипертензивные средства в настоящее время являются, пожалуй, самой богатой категорией лекарств, доступных врачу.
Это несомненное преимущество перед ограниченной доступностью в прошлом, даже в недавнем прошлом, но может привести к риску полной дезориентации при выборе.
Вот почему уместно добавить несколько предложений относительно критериев, которым необходимо следовать, чтобы установить рациональное и подходящее лечение, чтобы привести значения артериального давления к норме или как можно ближе к норме.
Первый критерий должен основываться на степени гипертонии легкой, средней или тяжелой степени, что, хотя и имеет чисто показательное значение, очень полезно с клинико-терапевтической точки зрения.
У больного с легкой АГ действительно целесообразен достаточно длительный период контролируемого клинического наблюдения, до 4-5 мес, перед началом терапии, так как АД может вернуться к нормальным значениям спонтанно или при простых гигиенически-диетических мероприятиях.
Кроме того, при легкой степени гипертонии целесообразно начинать с «легкой» медикаментозной терапии в качестве монотерапии, так как часто легко контролировать артериальное давление, а риск осложнений проецируется далеко в будущее и в любом случае низок.
С другой стороны, в случае умеренной или тяжелой артериальной гипертензии уже не остается сомнений в целесообразности немедленного фармакологического лечения.
В этом случае пациенту будет начата терапия, которую необходимо проводить постепенно и непрерывно.
Это чаще всего осуществляется поэтапно («шаг вперед»): начиная с одного препарата, чтобы в случае неудовлетворительного терапевтического ответа сочетать его со вторым препаратом, затем с третьим и так далее, пока гипертензия не станет контролируемой.
Иногда, не имея возможности предусмотреть наиболее эффективное и лучше всего переносимое лекарство, уже можно начинать с комбинации двух антигипертензивных средств, пытаться отменить одно из них после нормализации показателей напряжения, выявить ответственное за хороший ответ (' Шаг вниз'). Наконец, можно попробовать один тип антигипертензивного средства, который в случае неудовлетворительного ответа будет заменен другим с другими фармакодинамическими характеристиками («уход в сторону»).
Первый способ проведения терапии («шаг вперед») был рекомендован много лет назад Американским объединенным национальным комитетом и до сих пор широко применяется.
Второй («шаг вниз») используется, когда необходимо быстро получить хороший контроль давления, но затем требуется облегчить график лечения.
Третий («уход в сторону») требует длительного периода наблюдения, и его следует применять только тогда, когда нет необходимости спешить с нормализацией показателей артериального давления, поскольку для многих антигипертензивных средств максимальный терапевтический ответ проявляется только через несколько недель.
Другим полезным критерием для целей терапевтического подхода является тот, который основан на наличии или отсутствии поражения органов, то есть на последствиях артериальной гипертензии.
Понятно, что лечение гипертонии, уже приведшей к сердечной недостаточности, нарушениям мозгового кровообращения или почечной недостаточности, ставит гораздо более сложные задачи, чем гипертония без явных осложнений, и требует значительных усилий со стороны врача.
Третьим критерием является возможное наличие сопутствующих патологий, на которые некоторые антигипертензивные препараты могут негативно влиять или лечение которых может негативно взаимодействовать с лечением гипертонии.
Это случай мигренозной гипертензии, при которой применение некардиоселективных бета-адреноблокаторов позволяет контролировать гипертензию и головную боль, гипертензии с гипертрофией предстательной железы, при которой рекомендуется применение а1-адреноблокатора для контроля давления и поллакиурии.
К счастью, подавляющее большинство случаев артериальной гипертензии представлено, как уже было сказано, легкой и неосложненной формой, поэтому вопрос о том, как назначить терапию, не столь актуален и в основном отождествляется с проблемой выбора препарата или препаратов. подходящее.
Выбор антигипертензивного препарата, по сути, до сих пор остается в значительной степени эмпирическим.
Фактически у нас нет критериев, позволяющих сделать рациональный терапевтический выбор, т. е. исходя из патофизиологических особенностей гипертензивного состояния.
В лучшем случае мы можем полагаться на некоторые клинические данные, имеющие отношение к патофизиологии, но не являющиеся строго патофизиологическими.
Начальный выбор антигипертензивной терапии в зависимости от осложнений артериальной гипертензии
- Гипертрофия левого желудочка: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов Ang II AT1, блокаторы кальциевых каналов, центральные антиадренергические средства.
- Острый инфаркт миокарда: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ
- Стенокардия: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов
- Гипертоническая нефропатия и легкая почечная недостаточность: ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, центральные антиадренергические средства, блокаторы альфа1-рецепторов, петлевые диуретики
- Тяжелая почечная недостаточность: блокаторы кальциевых каналов, центральные антиадренергические средства, альфа-блокаторы, петлевые диуретики.
- Сердечная недостаточность: ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов Ang II AT1, диуретики.
- Перемежающаяся хромота: блокаторы кальциевых каналов, блокаторы альфа-1, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов Ang II AT1.
- Первым из критериев, которым должен руководствоваться врач при выборе препаратов для применения, является хорошая переносимость.
Последний хорош даже за исключением побочных эффектов, указанных выше для отдельных категорий.
Однако часто в начале лечения пациент ощущает то легкое чувство физической, психологической и сексуальной астении, которое так часто сопровождает само падение артериального давления у пациентов, привыкших к режимам высокого напряжения: на самом деле это преходящее явление. , что не может освободить врача от выполнения его основной задачи – привести артериальное давление к нормальным значениям или максимально приблизить к норме.
При выборе антигипертензивного препарата еще одним критерием является физиопатологический-клинический:
- Первоначальный выбор антигипертензивной терапии с учетом клинико-демографических особенностей пациента
- Дислипидемия, мультиметаболический синдром: блокаторы альфа1, ингибиторы АПФ
- Гиперурикемия: лозартан
- Гиперкинетический синдром: бета-блокаторы
- Беременность: альфаметилдопа, атенолол
- Диабетики: ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов.
- Черная раса: диуретики, блокаторы кальциевых каналов
Выбор производится на основании некоторых клинических характеристик обследуемого больного, характеристик, являющихся отражением его физиопатологического состояния.
Столкнувшись с молодым человеком с тахикардией и гипертонией, у которого, следовательно, определенно гиперкинетическая циркуляция и, вероятно, высокий сердечный выброс, выбор легко ориентируется на использование бета-блокатора.
С другой стороны, столкнувшись с пациентом с брадикардией, у которого преобладает повышение диастолического давления, врач вправе предположить, что сердечный выброс в норме, а периферическое сопротивление повышено, поэтому он ориентирует свой выбор на лекарство. с сосудорасширяющим действием. .
Наконец, если преобладает повышение систолического давления и высокое дифференциальное давление, то весьма вероятно, что, кроме увеличения сопротивления артериол, имеет место и более низкая растяжимость крупных эластических сосудов, поэтому можно использовать активные наркотики как на малых. артериальных сосудов, чем на крупных эластичных сосудах, т.е. антагонистами кальция или ингибиторами АПФ.
Другие критерии ориентации при выборе антигипертензивных препаратов могут исходить из лабораторных тестов.
Обнаружение гипокалиемии вне предшествующего лечения диуретиками приведет к контролю активности ренина в плазме.
Если она высока (после исключения корригируемой вторичной реноваскулярной гипертензии), логичным будет направить исходное предпочтение на ингибиторы конверсионного фермента и блокаторы АТ1-рецептора АНГ II; если он низкий, то логичнее будет думать о гиперволемической гипертензии и перейти к диуретикам, естественно связывая спиронолактоны с тиазидами, в связи с гипокалиемией и возможным гиперальдостеронизмом, хотя и латентным.
Выявление гиперурикемии или гипергликемии также сделает применение диуретиков осторожным, принимая во внимание биохимические побочные эффекты этой группы препаратов.
Другими элементами, которые следует принимать во внимание, являются те, которые вытекают из общей клинической оценки пациента, с особым вниманием к наличию любых сопутствующих патологий и, в случае тяжелой гипертензии, осложнений самой гипертензии.
Необходимо только помнить об осторожности, с которой следует применять бета-адреноблокаторы у больных сахарным диабетом, и о противопоказаниях, составляемых наличием хронической обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы, атриовентрикулярной блокады, декомпенсации левого желудочка.
Бета-адреноблокаторы также противопоказаны гипертоникам, имеющим перемежающуюся хромоту вследствие атеросклероза артерий конечностей: в таких случаях препараты с сосудорасширяющим действием (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, а1-адреноблокаторы), очевидно, станут препаратами первого выбора. .
У гипертензивных больных с ишемической болезнью сердца типа стенокардии бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов будут препаратами выбора, по крайней мере, в первую очередь. В случае перенесенного инфаркта обязательно применение бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, если нет других противопоказаний, поскольку различные исследования показали их эффективность в предотвращении повторного инфаркта и внезапной смерти.
У больных гипертонической болезнью с выраженной почечной недостаточностью рационально применение диуретиков, так как это преимущественно гиперволемические больные; однако выбор диуретика должен быть благоразумным, учитывая, что у пациентов с особенно низким клиренсом креатинина единственными эффективными и хорошо переносимыми диуретиками являются петлевые диуретики, используемые в более высоких дозах, чем обычно.
Серию случаев можно было бы удлинить, но здесь достаточно привести несколько примеров, чтобы помнить, что у каждого пациента с гипертонией клиническая оценка должна быть тщательной и полной, если терапевтический подход должен иметь некоторую рациональность или даже не быть вредным.
Читайте также:
Сердечная недостаточность: причины, симптомы и лечение
Тысяча лиц сосудистых заболеваний
Артериальное давление: когда оно высокое, а когда нормальное?
Метаболический синдром: почему бы не недооценить его
Эндокринные и метаболические неотложные состояния в неотложной медицине
Лекарственная терапия для лечения высокого кровяного давления
Все, что вам нужно знать о H. Артериальное давление (гипертония)
Немедикаментозное лечение высокого кровяного давления
Артериальное давление: когда оно высокое, а когда нормальное?
У детей с апноэ во сне до подросткового возраста может развиться высокое кровяное давление
Высокое кровяное давление: каковы риски гипертонии и когда следует использовать лекарства?
Ишемическая болезнь сердца: что это такое, как ее предотвратить и как ее лечить
Ишемическая болезнь сердца: хроническая, определение, симптомы, последствия
От боли в груди и левой руке до чувства смерти: это симптомы инфаркта миокарда