Респираторный синдром дистресса (ОРДС): терапия, механическая вентиляция, мониторинг
Синдром респираторного дистресс-респираторного синдрома (на английском «синдром острого респираторного дистресс-синдрома» da cui l'acronimo «ОРДС») является детерминантной патологией дыхания, вызываемой различными причинами, и имеет характер diffuso ai capillari alveolari, определяющий серьезную респираторную недостаточность con ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione. ди Оссигено
La ARDS è quindi caratterizzata una diminuzione della concentrazione di ossigeno nel sangue, la quale è resistente alla O2 terapia, cioè tale concentrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica è dovuta ad una lesione della membrana alveolo-capillare, che Aumenta la permeabilità vascolare polmonare, determinando un edema interstiziale ed alveolare.
Il trattamento dell'ARDS, основной, поддерживающий и состоящий из:
- trattamento della causa a monte che ha scatenato l'ARDS;
- уход за адекватными тканями (вентиляция ed ассистента кардиополмонаре);
- питательная поддержка.
ОРДС представляет собой синдром scatenata da molti e Differenti fattori precipitanti che determinano un danno polmonare simile
Su alcune delle call di ARDS non è possibile intervenire, ma, nei casi in cui ciò sia fattibile (вызванный шоком или делле сепсисом), un trattamento precoceed ed efficace diventa Criticale per limitare la gravità della sindrome e per aumentare le possibilità di sopravvivenza del paziente.
Фармакологический метод лечения ОРДС представляет собой прямое исправление нарушений, вызванных нарушением функционирования сердечно-сосудистой системы (например, антибиотиков для лечения инфекций и вазопрессоров для лечения гипотензии).
L'ossigenazione tissutale dipende да ип adeguato rilascio ди ossigeno (O2del) che è funzione деи livelli arteriosi ди ossigeno e della gittata сердца.
Ciò implica che, sia la ventilazione che la funzione heartica, sonocritici per la sopravvivenza del paziente.
Механическая вентиляция и положительное давление на телеэспираторию (ПДКВ) необходима для гарантии адекватного артериального давления в пациентах с ОРДС.
La ventilazione a pressione positiva, comunque, può, contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, ridurre la gittata Hearta (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa è di scarsa o nulla utilità se il contemporaneo aumento della pressione intratoracica induce una corrispondente riduzione della gittata hearta.
Di conseguenza, il livello massimo di PEEP tollerato dal paziente è in genere dipendente dalla funzione hearta.
Una серьезная ARDS può determinare il decesso per ipossia tissutale, quando una terapia massimale con Liquidi ed agenti vasopressori non migliorino adeguatamente la gittata hearta, за quel dato livello di PEEP necessario a garantire un Effectivee scambio gassoso polmonare.
Nei pazienti più gravi, ed in particolare in quelli sottoposti a ventilazione meccanica, si determina spesso uno stato di malnutrizione.
Эффекты недоедания в комплексе: иммунодепрессия (угнетение макрофагии и лимфатической системы T), ослабление респираторной стимуляции от части ипоссии и иперкапнии, изменение функции поверхностного слоя, уменьшение массы межреберных мышц и диафрагмы, снижение контрастности. dei muscoli respiratori, in relazione all'attività catabolica dell'organismo, pertanto la malnutrizione può influenzare molti fattori criti, non solo per l'efficacia della terapia di mantenimento e di supporto, ma anche per lo svezzamento dal ventilatore meccanico.
Se praticabile, является предпочтительным для энтерального питания (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico); чтобы сделать кишечную функцию сложной, дивента необходимо через парентеральный (эндовенозный), для получения достаточного количества белка, травы, карбогидратов, витаминов и минералов в пациенте.
Ventilazione meccanica nella ОРДС
Механическая вентиляция и ПДКВ не предотвращают ОРДС, но в конечном счете, в жизни пациента заканчивается патология, вызванная базовой патологией, и нарушается адекватная функция полового акта.
Il pilastro della ventilazione meccanica continua (CMV) in corso di ARDS состоит из общепринятой вентиляционной «объемной зависимости», с введением объемного прилива 10-15 мл/кг.
Nelle fasi острое заболевание malattia, si fa ricorso ad un'assistenza respiratoria totale (in genere mediante ventilazione «assistenza-controllo» или ventilazione intermittente obbligata [IMV]).
Un'assistenza respiratoria parziale viene in genere praticata in fase di guarigione o di svezzamento dal ventilatore.
PEEP может определять рипреса делла ventilazione в ливелло ди зоны селезенки, trasformando aree polmonari preventemente sede di shunt in unità funzionali respiratorie conseguente miglioramento della ossigenazione arteriosa ad una pù bissa frazione di ossigeno inspirato (FiO2).
La ventilazione di alveoli già atelettasici aumenta, inoltre, la capacità funzionale residua (FRC) e la Compliance polmonare.
В целом, показатель CMV с ПДКВ выше, чем значение PaO2, превышающее 60 мм рт. ст., и FiO2 ниже 0.60.
Anche se la PEEP является важным для il mantenimento di uno scambio polmonare gassoso adeguato nei pazienti con ARDS, sono possibili effetti collaterali.
Possono verificarsi una verificarsi una verificarsi una della compliance polmonare per sovradistensione alveolare, una riduzione del ritorno venoso e della gittata hearta, un aumento della PVR, un aumento del postcarico del ventricolo destro, или un barotrauma.
Для поиска мотивов, si suggerisce di utilizzare livelli di PEEP «оптимально».
Il livello di PEEP ottimale viene in genere definito как il valore al quale si ottiene il miglior O2del ad una FiO2 inferiore a 0,60.
Valori di PEEP in grado di migliorare l'ossigenazione, ma che riducano significativamente la gittata hearta non sono ottimali, perché in questo caso risulta ridotto anche l'O2del.
La pressione parziale di ossigeno a livello del sangue venoso misto (PvO2) fornisce informazioni sull'ossigenazione tissutale.
Недостаточное давление PvO2 до 35 мм рт. ст. является показательным для ossigenazione tissutale non ottimale.
Una riduzione della gittata hearta (che si può verificare in corso di PEEP) determina una bassa PvO2.
Per questa ragione, PvO2 può essere utilizzata anche anche determinazione della PEEP ottimale.
L'insuccesso della PEEP convenzionale rappresenta il pù frequete motivo per cui si renda necessario passare ad una ventilazione con rapporto inspiratorio/espiratorio (LE) inverso o ad alta frequenza.
Вентиляция с перевернутым соотношением I:E, при этом, выполняется быстрее, чем на высокой частоте.
Essa fornisce risultati migliori con il paziente paralizzato ed il ventilatore temporizzato in modo che ogni nuovo atto respiratorio inizi non appena l'espirazione precente abbia raggiunto il livello ottimale di PEEP.
La frequenza respiratoria può essere ridotta prolungando l'apnea inspiratoria.
Ciò determina spesso una riduzione della pressione intratoracica media, malgrado l'aumento della PEEP, ed induce, quindi, un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gittata hearta.
Вентиляция с положительным давлением на высокой частоте (HFPPV), колебание на высокой частоте (HFO), и вентиляция на «струйной» работе на высокой частоте (HFJV) по методу поэтапного постепенного изменения напряжения, в большей степени, чем медленная вентиляция и более высокая частота ad elevati volumi или pressioni polmonari.
Solo la HFJV представляет собой диффузное состояние, применяемое в отношении ARDS, за исключением того, что он не использует статистические данные в методе, позволяющем сделать вывод о значительном влиянии реакции на ЦМВ, принятом против PEEP.
L'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) venne studiata, negli anni '70, как методика в градо ди garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna forma di ventilazione meccanica, lasciando il polmone libero di guarire dalle lesioni responsabili sendella ARDS Allo Stress rappresentato dalla ventilazione a pressione positiva.
Sfortunatamente, i pazienti tanto gravi da non rispondere adeguatamente alla ventilazione convenzionale ed essere quindi aligibili per la ECMO, presentavano lesioni polmonari così тяжелая, которая может быть вызвана фиброзом polmonare и не recuperarono più una funzione polmonare normale.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Prima di staccare il paziente dal ventilatore, è necessario assicurarsi delle sue possibilità di sopravvivere senza Assistanceenza Respiratoria.
Meccanici indici indici, такие как давление на вдохе (MIP), жизненная емкость (VC), и спонтанный дыхательный объем (VT) оценивают емкость дыхательного центра в транспортной арии dentro e fuori il torace.
Nessuna ди queste misure, comunque, fornisce informazioni sulla Resistance al lavoro da parte dei muscoli respiratori.
Все физиологические показатели, такие как pH, связь между умершими и дыхательными объемами, P(Aa)O2, питательный статус, стабилизация сердечно-сосудистой системы, метаболический баланс кислотно-щелочного баланса с общими условиями пациента и его емкостью tollerare lo stress dello svezzamento dal ventilatore.
Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica avviene Progressivamente, in modo da assicurarsi che le condizioni del paziente siano достаточен, гарантирующую спонтанное дыхание, prima di rimuovere la cannula endotracheale.
Questa fase inizia in genere quando il paziente è, dal punto di vista medico, stabile, con una FiO2 inferiore a 0,40, una PEEP uguale o inferior a 5 cm H2O ed i parametri respiratori, cui si è fatto riferimento in prece-denza , indichino una ragionevole possibilità di ripresa della ventilazione spontanea.
IMV является популярной методикой для исследования пациентов с ОРДС, которая позволяет использовать модеста PEEP в момент возникновения спонтанного дыхания.
Durante questa fase di svezzamento, è Importante Un Attento Monitoraggio per garantirne il Successo.
Modificazioni della pressione arteriosa, aumento della frequenza hearta o respiratoria, riduzione della saturazione arteriosa di ossogeno misurata con ossimetria di polso, e peggioramento delle funzioni mentali, sono tutti elementi che indicano l'insuccesso della procedura.
Ун постепенное rallentamento dello svezzamento può contribuire prevenire ип insuccesso legato ad esaurimento muscolare, che si può verificare nel corso della ripresa della respirazione autonoma.
Monitoraggio in Corso di ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare согласия ди misurare ла gittata сердца и ди calcolare l'O2дель и ла PvO2.
Questi parametri sono essenziali для il trattamento di eventuali complicanze emodinamiche.
Il monitoraggio arterioso polmonare соглашается с anche di misurare le pressioni di riempimento del ventricolo destro (CVP) e del sinistro (PCWP), parametri utili per determinare la gittata hearta ottimale.
Un cateterismo arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico diventa Importante nel caso la pressione arteriosa si riduca tanto da Richiedere un trattamento con farmaci vasoattivi (вместе с дофамином, норэпинефрином) или qualora la funzione polmonare si deteriori fino a rendere necessaria una PEEP Superiore a 10 cm H2O.
Anche il riscontro di una instabilità pressoria, tale da Richiedere ingenti infusioni di liquidi, in un paziente già in precarie condizioni hearthe o respiratorie, può Richiedere il positionamento di un catetere in arteria polmonare ed il monitoraggio emodinamico, anche prima che rendaministracire necessario som вазоаттиви.
Положительное давление на вентиляцию можно изменить и изменить данные постоянного мониторинга, определяя дополнительное приспособление для ценности PCWP.
Elevati valori di PEEP possono trasmettersial catetere di monitoraggio ed essere responsabili dì un aumento dei valori calcolati di CVP e PCWP non corrispondente al reale (43).
Questa evenienza è più probabile se la punta del catetere si trova in prossimità della parete anteriore del torace (зона I), con il paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non declive, dove i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Se l'estremità дель catetere си localizza a livello di uno di essi, i valori della PCWP saranno notevolmente influenzati dalle pressioni alveolari, e risulteranno, pertanto, inaccurati.
La zona III соответствует all'area polmonare più declive, dove i vasi sanguigni sono pseudo semper distesi.
Se l'estremità дель catetere си localizza в quest'area, ле misurazioni effettuate saranno influenzate соло molto marginalmente dalle pressioni ди ventilazione.
Il posiziona mento del catetere a livello della zona III può essere verificato effettuando una radiografia del torace in proiezione laterale, che ne evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro.
La Compliance Statica (Cst) fornisce utili informazioni sulla hardità del polmone e della parete toracica, mentre la динамическое соответствие (Cdyn) Valueta le Resistance delle vie aeree.
La Cst рассчитывается как дивидендный дыхательный объем (VT) для статического давления (на плато) (Pstat) и меньше PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
La Pstat си calcola durante уна короткое апноэ inspiratoria dopo ип respiro massimale.
На практике, ciò può essere ottenuto utilizzando il commando pausa del ventilatore meccanico o mediante occlusione manuale della linea espiratoria del Circuito.
La pressione si controlla sul manometro del ventilatore durante l'apnea e deve essere inferiore alla pressione massima delle vie aeree (Ppk).
Динамическое соответствие рассчитывается в аналоговых методах, кроме того, в том случае, когда используется сравнительная характеристика Ppk, влияющая на статическое давление (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
La Cst normale è compresa tra 60 e 100 мл/см H2O и può ridursi sino a circa 15 o 20 мл/см H20O nei casi gravi di polmonite, polmonare edema, atelettasia, фиброзный ОРДС
Poiché, per superare le Resistance delle vie aeree durante la ventilazione, è necessaria una certa pressione, una parte della pressione massima sviluppata durante la respirazione meccanica, rappresenta la Resistance al flusso incontrata a livello delle vie aeree e dei Circuiti del ventilatore.
Pertanto, la Cdyn misura la compromissione globale dei flusso a livello delle vie aeree, dovuta a modificazioni sia della Compliance che delle Resistance.
La Cdyn normale è compresa tra 35 e 55 ml/cm H2O, ma può essere negativamente influenzata dalle stesse patologie che riducono la Cstat, ed inoltre dai fattori in grado di modificare le резистентность (бронкокостризия, отек аэрации, нарушение секреции, компрессия) delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
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