Za chladného jesene večer ambulancie a motorová spoločnosť je vyslaná, aby pomohla 44-ročnému mužovi, ktorý má problémy s dýchaním. Dispečer hlási, že pacient má v anamnéze astmu. Pohotovostnú službu poskytujú EMT a zdravotník, a všetci členovia motorovej spoločnosti sú EMT. Po príchode zistia, že pacient sedí na gauči v obývacej izbe a prebieha rozprašovač. Posádka si okamžite uvedomí, že pacient je veľmi unavený a hrozí respiračné zlyhanie.

Jediný zdravotník na scéne reaguje rýchlo a začne podávať 100% kyslíka a mení pacientovu rozprašovač poháňaný miestnym vzduchom na nebulizátor poháňaný kyslíkom. Začal podávať levalbuterol (Xopenex) a ipratropium (Atrovent). Avšak stav pacienta sa zhoršuje a EMT považujú za nevyhnutné začať pomáhať dýchaniu pomocou zariadenia BVM (bag-valve-mask).

Záchranár otvorí vak na dýchacie cesty a pripraví sa na intubáciu pacienta. Na balení sa vyberie a odoberie endotracheálna (ET) trubica 8.0 mm a manžeta sa skontroluje a pripraví. Pacient sa presunie na podlahu a mechanické vetranie pokračuje. Nakoniec, keď je pripravený, zdravotník umiestni pacienta a vloží laryngoskop. Pacient sa začína prehýbať a zasahuje za ruku zdravotníka. Záchranár uchopí ET tubu a vloží ju do svojich dýchacích ciest. Potom drží trubicu na mieste, nafúkne manžetu a EMT odstráni masku z BVM a začne vetranie cez ET tubu.
Ihneď ihneď vyplní skúmavku a začne uniknúť. Záchranár rýchlo vypláca manžetu a odstráni ET tubu. Maska je na jednotke BVM nahradená a pacient je vetraný asi jednu minútu. Potom zdravotník vyberie druhú ET tubu, pripraví ju a urobí druhý pokus intubovať pacienta. Akonáhle je trubica umiestnená, EMT opäť odstráni masku z BVM a začne ventilovať pacienta cez ET tubu.

EMT počúva hrudník a brucho stetoskopom. Hovorí, že počuje dychové zvuky nad hruďou, ale nehovorí nič o prítomnosti alebo neprítomnosti dychových zvukov nad brušnou. K pacientovi je pripojený EKG monitor s capnografiou. Monitor EMT, ktorý ovláda monitor, si nie je istý, ako nastaviť zariadenie na meranie kapnografie kriviek.

Približne o minútu neskôr EMT uvádza: "V monitore nie je problém." Záchranár rýchlo skontroluje monitor a znova skontroluje umiestnenie ET elektrónky. Hovorí: "Zdá sa, že monitor nefunguje. Ale dychové zvuky sú dobré, a tak poďme a dostať toho chlapa do nemocnice. "Pacient je potom presunutý do ambulancie a prevezený do nemocnice St. Joseph s mechanickou ventiláciou pokračuje.
Pri príchode do pohotovostného oddelenia (EH) jeden z naliehavých lekárov okamžite vyhodnotí pacienta a skontroluje dychové zvuky. Nepočuje zvuky dychu nad hrudníkom, ale počuje zvuky nad žalúdkom. Chytí laryngoskop a vizualizuje hrtan. Pozoruje, že ET tuba je v pažeráku. Potom okamžite vytiahne manžetu, odstráni trubičku a odsáva dýchacie cesty. Mechanické vetranie opäť pokračuje s BVM.

Lekár dosiahne novú ET tubu a intubuje pacienta. Akonáhle je trubica umiestnená, nafúkne manžetu a začne ventilovať pacienta. Farba pacienta sa rýchlo zlepšuje a na hrudníku sa počujú zvuky dychu. Použije sa kapnografický snímač a okamžite sa na monitore objaví krivka, ktorá indikuje správne umiestnenie ET trubice. Do tejto doby sa však pacient nachádza v zástave srdca.

Resuscitačné úsilie sa začalo a pokračovalo približne hodinu. Sú podávané viaceré lieky a iné liečebné postupy. Pacient však nereaguje a je vyhlásený za mŕtvych približne 57 minút po príchode do ED.

Lekár dokončí formulár na riadenie rizika EMS, v ktorom dokumentuje nesprávne umiestnenie ET tuby a faxuje ju do lekárskeho riaditeľa systému EMS. Po obdržaní tejto skutočnosti lekárske riaditeľstvo naplánuje nápravné vzdelávanie v oblasti manažmentu dýchacích ciest pre záchranáka v rámci hovoru. Monitor použitý počas hovoru je vyradený a vyhodnotený zástupcom výrobcu. Zistilo sa, že funguje normálne.
Asi o šesť mesiacov neskôr zdravotní sestra, zdravotnícky riaditeľ systému EMS a služba EMS dostanú upozornenie, že sú žalovaní z lekárskej nedbanlivosti rodinou pacienta. Počas procesu objavovania sa zistil, že dýchajúci terapeut v službe, keď pacient prišiel do ED, bol priateľom rodiny pacientov a odhalil im, že prehospital ET tuba bola nevhodne umiestnená záchranárom a to viedlo k pacientovej smrti.

Právny proces sa pohybuje pomaly a približne jeden rok po smrti pacienta začínajú ukladania. Počas záchrany zdravotnej sestry sa zistilo, že v záchrannej škole vykonal iba jednu intubáciu na ľudského pacienta. Od absolvovania strednej školy približne dva roky pred incidentom sa pokúsil o intubáciu u piatich pacientov s troma úspechmi. Jeho pomocný inštruktor z miestnej komunity je vyzvaný a počas svojej výpovede oznamuje, že pre svojich študentov je veľmi ťažké získať prístup do miestnych nemocníc na precvičovanie intubácie, vysvetľujúc, že ​​študenti sa jednoducho naučili postup na figuríne.

Odborní svedkovia pre žalobcu poukazujú na to, že starostlivosť o zdravotníckych pracovníkov klesla pod očakávaný štandard starostlivosti o opatrného záchranára. Cítia, že jeho program paramedického vzdelávania, najmä v súvislosti s manažmentom dýchacích ciest, bol nedostatočný. Tiež sa domnievajú, že lekárske riaditeľstvo systému EMS nedbalo na to, aby umožnilo zdravotníkovi pracovať s takýmto obmedzeným vzdelaním, a tvrdia, že systém EMS nedbal na to, aby nesprávne posúdil a monitoroval schopnosti paramedického lekára pred tým, rizikové zručnosti ako intubácia.

Napokon, takmer dva roky po smrti pacienta je vec určená na súd. Približne dva týždne pred pokusom poisťovňa systému EMS súhlasí s vyriešením prípadu za milión USD 2.4. Našťastie, ako súčasť dohody o urovnaní, žalobcovia súhlasia s tým, že zo súdneho sporu odstúpia zdravotník a lekár. Po vyriešení prípadu však regulačná agentúra EMS pre štát začne vyšetrovanie a následne zistí, že paramedický systém a systém EMS nedokázali dodržať prijateľnú úroveň starostlivosti a obaja sú pokutovaní.

Prečítajte si odbornú rozpravu JEMS