Poškodenie pečene spôsobené liekmi: mnohé lieky (napr. statíny) často spôsobujú asymptomatické zvýšenie pečeňových enzýmov (alanínaminotransferáza (ALT), aspartátaminotransferáza (AST), alkalická fosfatáza)

Klinicky významné poškodenie pečene (napr. so žltačkou, bolesťou brucha alebo svrbením) alebo zhoršená funkcia pečene vedúca k deficitu syntézy proteínov (tj s predĺženým protrombínovým časom alebo hypoalbuminémiou) sú však zriedkavé.

U pacientov s chronickým ochorením pečene sa neodporúča prerušenie liečby statínmi.

Použitie statínov u pacientov s chronickým ochorením pečene sa nelíši od ich použitia u pacientov bez základného ochorenia pečene.

Naopak, statíny môžu mať antifibrotické vlastnosti a môžu byť prínosom pre pacientov s nealkoholickou steatohepatitídou a nealkoholickou steatózou pečene (1, 2).

Usmernenia (American Association for the Study of Liver Disease [AASLD]) uvádzajú, že pacienti s nealkoholickou steatózou pečene sú vystavení vysokému riziku kardiovaskulárnej morbidity a mortality a že pacienti s nealkoholickou steatózou pečene alebo nealkoholickou steatohepatitídou nemajú vysoké riziko riziko závažného poškodenia pečene statínmi.

Tieto usmernenia potvrdzujú, že statíny možno použiť na liečbu dyslipidémie u pacientov s nealkoholickou steatózou pečene, nealkoholickou steatohepatitídou a nealkoholickou steatohepatitídou cirhózou.

Treba sa im však vyhnúť u pacientov s dekompenzovanou cirhózou.

Pojem poškodenie pečene vyvolané liekmi sa môže použiť na označenie klinicky významného alebo celého (vrátane asymptomatického) poškodenia pečene.

Poškodenie pečene spôsobené liekmi zahŕňa poškodenie spôsobené liečivými bylinami, rastlinami a doplnkami stravy, ako aj liekmi (1, 2).

Poškodenie pečene, všeobecné referencie

1. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, et al: Bezpečnosť a účinnosť dlhodobej liečby kardiovaskulárnymi príhodami statínmi u pacientov s koronárnou chorobou srdca a abnormálnymi pečeňovými testami v gréckej štúdii hodnotenia atorvastatínu a koronárnych srdcových chorôb (GREACE): Post-hoc analýza. Lancet 376:1916-1922, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61272-X
2. Tikkanen MJ, Fayyad R, Faergeman O, et al: Vplyv intenzívneho znižovania lipidov atorvastatínom na kardiovaskulárne výsledky u pacientov s koronárnou chorobou srdca s miernym až stredným zvýšením základných hladín alanínaminotransferázy. Int J Cardio 168:3846-3852, 2013. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.06.024
3. Chalasani N, Bonkovsky HL, Fontana R, et al: Vlastnosti a výsledky 899 pacientov s poškodením pečene vyvolaným liekmi: Prospektívna štúdia DILIN. Gastroenterology 148(7):1340-1352, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.03.006
4. Navarro VJ, Barnhart H, Bonkovsky HL a kol.: Poškodenie pečene bylinkami a doplnkami stravy v americkej sieti pre poškodenie pečene vyvolané drogami. Hepatology 60(4):1399-1408, 2014. doi: 10.1002/hep.27317
Patofyziológia poškodenia pečene vyvolaného liekmi

Patofyziológia poškodenia pečene vyvolaného liekmi sa líši v závislosti od lieku (alebo iného hepatotoxínu) a v mnohých prípadoch nie je úplne pochopená.

Mechanizmy poškodenia spôsobeného liekmi zahŕňajú kovalentnú väzbu lieku na bunkové proteíny, čo vedie k imunitným zmenám, inhibíciu bunkových metabolických dráh, blokádu bunkových transportných púmp, indukciu apoptózy a interferenciu s mitochondriálnou funkciou.

Vo všeobecnosti sa riziko poškodenia pečene spôsobeného liekmi môže zvýšiť v nasledujúcich prípadoch:

• Vek ≥ 18 rokov
• Obezita
• Tehotenstvo
• Súbežná konzumácia alkoholu
• Genetické polymorfizmy (čoraz častejšie rozpoznávané)

Typy poškodenia pečene

Poškodenie pečene súvisiace s liekom môže byť predvídateľné (keď poškodenie zvyčajne nastane krátko po expozícii a je závislé od dávky) alebo nepredvídateľné (keď sa poškodenie vyvinie po období latencie a nemá žiadny vzťah k dávke).

Predvídateľné poškodenie pečene spôsobené liekmi (bežne otrava paracetamolom) je častou príčinou akútnej žltačky a akútneho zlyhania pečene v Spojených štátoch.

Nepredvídateľné poškodenie pečene spôsobené liekmi je zriedkavou príčinou závažného ochorenia pečene.

Subklinické poškodenie pečene spôsobené liekmi môže byť podceňované.

Biochemicky existujú tri všeobecne známe typy poškodenia pečene (pozri tabuľku Potenciálne hepatotoxické lieky):

• Hepatocelulárne: Pri hepatocelulárnom poškodení sa toxicita pečene vo všeobecnosti prejavuje ako malátnosť a bolesť v pravom hornom kvadrante brucha spojená s výrazne zvýšenými hladinami aminotransferáz (alanínaminotransferáza [ALT], aspartátaminotransferáza [AST] alebo obe), ktoré môžu byť v závažných prípadoch nasleduje hyperbilirubinémia. Hyperbilirubinémia je v tomto prípade známa ako hepatocelulárna žltačka a podľa Hyovho zákona je spojená s úmrtnosťou až 50 %. Ak je hepatocelulárne poškodenie sprevádzané žltačkou, nedostatočnou syntézou pečene a encefalopatiou, pravdepodobnosť spontánneho zotavenia je nízka a treba zvážiť transplantáciu pečene. Tento typ poškodenia môže vyplynúť z liekov, ako je acetaminofén (paracetamol) a izoniazid.
• Cholestatická: Cholestatická hepatotoxicita je charakterizovaná svrbením a žltačkou sprevádzanými výrazným zvýšením hladín alkalickej fosfatázy v sére. Vo všeobecnosti je tento typ poškodenia menej závažný ako závažné hepatocelulárne syndrómy, ale čas zotavenia sa môže predĺžiť. Známe látky, ktoré spôsobujú tento typ poškodenia, sú amoxicilín/klavulanát a chlórpromazín. Zriedkavo sa hepatotoxicita cholestatického typu môže rozvinúť do chronickej hepatopatie a syndrómu vymiznutia žlčových ciest (progresívna deštrukcia intrahepatálnych žlčových ciest).
• Zmiešané: pri týchto klinických syndrómoch nedochádza k významnému zvýšeniu alkalickej fosfatázy alebo aminotransferáz. Príznaky môžu byť tiež zmiešané. Lieky ako fenytoín môžu spôsobiť tento typ poškodenia.

Diagnóza poškodenia pečene spôsobeného liekmi

• Identifikácia špecifických vzorcov laboratórnych abnormalít
• Vylúčenie iných príčin

Prezentácia je veľmi variabilná, od absencie symptómov alebo prítomnosti nešpecifických symptómov (napr. malátnosť, nevoľnosť, anorexia) až po žltačku, nedostatočnú syntézu pečene a encefalopatiu.

Včasné rozpoznanie poškodenia pečene spôsobeného liekmi zlepšuje prognózu.

Identifikácia potenciálneho hepatotoxínu a vzor abnormalít pečeňových funkčných testov špecifických pre danú látku sú cenným pomocníkom pri diagnostike.

Keďže neexistujú žiadne potvrdenie diagnostických testov, mali by sa vylúčiť iné príčiny ochorenia pečene, najmä vírusové, žlčové, alkoholické, autoimunitné a metabolické príčiny.

Treba sa vyhnúť opätovnému podávaniu lieku, hoci môže posilniť dôkazy pre diagnózu.

Podozrenia na poškodenie pečene liekmi by sa mali hlásiť spoločnosti MedWatch (program monitorovania nežiaducich reakcií na lieky od Úradu pre kontrolu potravín a liečiv [FDA]; 1).

Odkaz na diagnostiku

1. Európska asociácia pre štúdium pečene: Pokyny pre klinickú prax EASL: Poškodenie pečene vyvolané liekmi. J Hepatol 70(6):1222-1261, 2019. doi: 10.1016/j.jhep.2019.02.014

Liečba poškodenia pečene spôsobeného liekmi

• Včasné vysadenie lieku

Vedenie zdôrazňuje, že vysadenie lieku, ak sa vykoná včas, zvyčajne vedie k zotaveniu.

V závažnejších prípadoch je indikovaná konzultácia s odborníkom, najmä ak má pacient hepatocelulárnu žltačku a poruchu funkcie pečene, pretože môže byť potrebná transplantácia pečene.

Antidotá na poškodenie pečene spôsobené liekmi sú dostupné len pre niekoľko hepatotoxínov; takéto antidotá zahŕňajú N-acetylcysteín na toxicitu acetaminofénu (paracetamol) a silymarín alebo penicilín na intoxikáciu Amanita phalloides.

Príležitostne môžu kortikosteroidy pomôcť pri poškodení pečene vyvolanom liekmi so syndrómom DRESS alebo pri autoimunitných léziách, ako je toxicita minocyklínu alebo inhibítory kontrolného bodu PD-1/PD-L1.

Prevencia poškodenia pečene spôsobeného liekmi

Stratégia prevencie poškodenia pečene vyvolaného liekmi sa začína počas procesu vývoja lieku, hoci dôkazy o bezpečnosti z malých predklinických štúdií nezaručujú konečnú bezpečnosť lieku po jeho použití.

Postmarketingový dohľad, ktorý v súčasnosti čoraz častejšie vyžaduje Food and Drug Administration, môže upozorniť na potenciálne hepatotoxické lieky.

Národný inštitút pre diabetes a choroby tráviaceho traktu a obličiek (NIDDK) vytvoril databázu (LiverTox) na zhromažďovanie a analýzu prípadov vážneho poškodenia pečene spôsobeného liekmi na predpis, voľnopredajnými liekmi a alternatívnymi liekmi, ako sú napríklad rastlinné produkty. a doplnky stravy.

Ide o databázu, ktorá poskytuje ľahko dostupné a presné informácie o známej hepatotoxicite súvisiacej s liekmi a doplnkami výživy.

Neexistujú dôkazy o tom, že by rutinné monitorovanie funkcie pečene znížilo výskyt hepatotoxicity.

Použitie farmakogenomiky môže umožniť prispôsobenie spotreby liekov a vyhnúť sa potenciálnej toxicite u citlivých pacientov.

Prečítajte si tiež:

Núdzové vysielanie ešte viac...Naživo: Stiahnite si novú bezplatnú aplikáciu vašich novín pre IOS a Android

Cysty prsníka, ako ich odhaliť

New York, Mount Sinai Vedci zverejňujú štúdiu o ochorení pečene u záchranárov Svetového obchodného centra

Cysty pečene: Kedy je potrebná operácia?

zdroj:

MSD