Trauma indukovaná koagulopatia (TIC) je teraz uznávaný ako jeden z hlavných prispievateľov k úmrtnosti ťažko zranených pacientov.

O jeho patofyziologických dráhach sa diskutuje a stále nie sú dobre známe, zdá sa však, že sú jasné a všeobecne akceptované, že profibrinolytický stav vyvolaný mnohými rôznymi faktormi, ktoré sa podieľajú na traume, vedie k akútnemu stavu. Spotreba fibrinogénu, Trombínové a koagulačné faktory sa v skutočnosti javia zachované a dobre fungujú aj u zlých traumatizovaných pacientov.

Tento nedostatok fibrinogénu je prinajmenšom v počiatočnej fáze traumy skutočnou príčinou koagulopatie a musí byť včas rozpoznaný a liečený, aby sa vrátil pozmenený koagulačný potenciál existujúci u veľkej časti traumatických pacientov.

 

TIC: aké sú terapie?

Nahradenie masívne zhoršeného fibrinogénu je terapia voľby u pacientov s akútnou TIC. Nedávno sa ukázalo, že dva spôsoby dosiahnutia tohto cieľa sú uskutočniteľné az iného hľadiska efektívne.

Prvý z nich je Výmena fibrinogénu s PRBC, FFP a PLT s pevným pomerom (1: 1: 1 alebo 1: 1: 2).

Druhá je a Cieľová terapeutická liečba (GDT) s koncentráciou fibrinogénu podávaným na základe tromboelastogra fi ckého profilu zrazeniny, zameranej na vedenie podávania fibrinogénu a sledovanie profilu tvorby zrazeniny.

TIC: Aká je výzva počas týchto druhov traumatických mimoriadnych udalostí?

Klinická výzva pre lekárov, ktorí čelia traumatickým núdzovým situáciám, tak v predhospitálnom, ako aj v nemocničnom prostredí, je včas rozpoznať TIC u pacientov s nízkym skóre zranenia a dobre zachovaných fyziologických parametrov. Včasné rozpoznanie zmeny koagulačného systému vedie k včasnej podpore koagulácie a snáď k lepšiemu výsledku.

Neexistujú žiadne jasné dôkazy a konsenzus hematologické alebo klinické indikátory na použitie ako stratifikácia rizika akútnej koagulopatie u traumy.

 

TIC: konferencia konsenzu v Taliansku

Vo februári 2015 v Bologni dali život niektorí významní talianski odborníci na traumu konsenzuálnej konferencii na túto tému. Výsledok konferencie vedie k počiatočnému, ale v neposlednom rade dôležitému konsenzu o hlavnom implantáte teórie na základe rozpoznávania a liečby TIC.

Prvým krokom tohto implantátu je rozhodnutie o tom, kedy liečiť pacientov a kedy je liečba zbytočná. Ak liečba nie je zbytočná Druhým krokom je rozpoznať na základe hematologických hodnôt a klinických parametrov pacientov s rizikom koagulopatie, Niektoré hodnoty sa považovali za vhodné na stratifikáciu rizika, ale medzi účastníkmi nebol konsenzus, na ktorom je najdôležitejšia a najužívanejšia hraničná úroveň.

Hladiny BE, HB, SBP, laktát boli najžiadanejšími ukazovateľmi na rozpoznávanie TIC. Ďalším krokom, po rozpoznaní rizika koagulopatie, je výber udržujúcej koagulácie. Experti dosiahli konsenzus v súvislosti s týmto tvrdením, ale nie na čo bol najlepší spôsob, ako to urobiť: cieľová terapia (tromboelastografia a cielená náhrada fibrinogénu) alebo doplnok Fix Ratio s PRBC FFP a PLT.

Kým tu konsenzus.

 

TIC: čo je ďalej

Giuseppe Nardi, intenzívny pracovník v Ríme v centre šokov a traumy Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini a široko uznávaný ako jeden z najväčších odborníkov na traumu, sa pokúsil prekročiť toto tvrdenie a navrhol jasnú cestu pre budúce vyšetrovanie a dúfajme, že nový konsenzus.

Stále zdôrazňujú subjektívnu hodnotu údajov, identifikoval potenciálnu hraničnú hodnotu pre každý z najdôležitejších indikátorov včasnej koagulopatie pri traume.
Uviedol:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Laktát ↑ 5 mmol / l

Uvádza sa, že iba jedna z týchto hodnôt predpovedá vyčerpanie fibrinogénu (normálne hladiny plazmatického fibrinogénu sa pohybujú od 200 po 450 mg / dl a súčasné odporúčania odporúčajú udržiavať hladinu plazmatického fibrinogénu nad 150 m g / dl) a na základe týchto hodnôt predpokladal, že pri dobrej aproximácii môžu lekári identifikovať riziko traagu vyvolanej koagulopatie.

Nardi vychádzal z niektorých dobrých článkov z literatúry, ale spomenul najmä jeden:

Odhad plazmatických hladín fibrinogénu na základe hemoglobínu, nadbytku bázy a skóre závažnosti poranenia ošetrovňa vstupné. [1]

Toto je retrospektívna štúdia pacientov s veľkou traumou (ISS ≥ 16) s dokumentovanou analýzou plazmatického fibrinogénu po prijatí ER. Plazmatický fibrinogén koreloval s Hb, BE a ISS, samostatne a v kombinácii.

Štúdia, ktorá je retrospektívna, je vystavená riziku zmätenosti zaujatosti aj vtedy, ak bola vykonaná regresná analýza.

Autori dospeli k záveru: „Po prijatí ER FIB hlavných pacientov s traumou vykazuje silnú koreláciu s rýchlo získateľnými rutinnými laboratórnymi parametrami, ako sú Hb a BE. Tieto dva parametre môžu poskytnúť prehľadný a rýchly nástroj na identifikáciu veľkých pacientov s traumou, u ktorých existuje riziko získania hypofibrinogenémie. Včasný výpočet ISS by mohol ďalej zvýšiť schopnosť predpovedať FIB u týchto pacientov. Navrhujeme, aby sa FIB dalo odhadnúť počas počiatočnej fázy starostlivosti o traumu na základe nočných testov. “

Nardi je spolu s Osvaldom Chiarou, Giovanni Gordinim a ďalšími známymi odborníkmi na traumu súčasťou Sieť na aktualizáciu traumy (TUN) a vypracoval protokol o podpore včasnej koagulopatie (ECS):

"Cieľom protokolu je zabrániť použitiu plazmy u pacientov, ktorí budú potrebovať obmedzený počet PRBC, znížiť plazmatické komplikácie a zlepšiť podporu koagulácie u pacientov vyžadujúcich masívnu transfúziu skorou obnovou koncentrácie fibrinogénu v krvi, Protokol ECS bol vyvinutý za predpokladu monitorovania koagulácie v mieste starostlivosti, ale môže sa uplatniť aj v prípade, že nie je k dispozícii viskoelastické monitorovanie. ECS prijmú strediská traumy TUN s prísnym monitorovaním ekonomických dopadov a klinických výsledkov “(od Giuseppe Nardiho, Vanessa Agostiniho, Beatrice Rondinelli Maria a kol. Prevencia a liečba trauma-indukovanej koagulopatie (TIC). Zamýšľaný protokol od talianskej výskumnej skupiny pre trauma) [2]

Základné princípy ECS možno zhrnúť takto:

• Všetci hemoragickí pacienti (or riziko krvácania) by mali dostať čoskoro proti-fibrinolytická terapie (v rámci prvého 3 hodín zranenia)
• Závažnosť hypoperfúzie a riziko koagulopatie koreluje s úrovne Laktát a BE a pH rovnako ako s hodnotami of PA a Hb.
• V prípade krvácania je fibrinogén najdôležitejším faktorom koagulačného procesu a mal by byť skoro nahradený
• Zostávajúce koagulačné faktory sú významne znížené až neskôr a len v reakcii na masívne krvácanie
• Krvné doštičky sa významne znížili až po masívnom krvácaní, ale ich funkčnosť môže byť výrazne obmedzená hypotermiou
• Riadenie a korekcia hypotermie je nevyhnutná
• Stimulácia tekutín môže byť poskytnutá použitím kryštaloidov u pacientov s krvácaním, ktorí nevyžadujú masívnu transfúziu (≤6 PRBC do 24 hodín)
• Treba sa vyhnúť transfúzii plazmy a PTL u pacientov, ktorí nemajú masívne krvácanie
• V prípade pri masívnom krvácaní je žiaduce transfúziu plazmy skoro vo vzťahu k plazme / PRBC v pomere 1: 2 alebo 1: 1.
• to je nie je potrebné začať transfúziu krvných doštičiek ihneď po prijatí (okrem prípadov antiagregačnej liečby)
• Malo by byť zaručené monitorovanie koagulácie pomocou viskoelastických metód (ROTEM / TEG); v prípade absencie týchto nástrojov sa musia koagulačné parametre (INR, PTT) na fibrinogéne a krvných doštičkách monitorovať v úzkych intervaloch.

Ako však tieto predpoklady môžu súvisieť s praktickým klinickým svetom?

Identifikácia parametrov a hraničných hodnôt na rozpoznanie TIC môže byť skvelá krok vpred pri výbere správnych pacientov, u ktorých sa začína ranná hemostatická resuscitácia, čím sa vyhýbam riziku vystavenia nepotrebným vedľajším účinkom, ako je možnosť plytvania drahými klinickými zdrojmi.

dosiahnutie cieľovej úrovne plazmového fibrinogénu (s čerstvým zmrazeným plazmatom v pevnom pomere alebo s cieleným podávaním koncentrovaného fibrinogénu) môže byť ďalšou úrovňou liečby pacientov s traumou.

Z hľadiska liečba, resuscitácia proti poškodeniu a včasná podpora koagulácie musí riadiť náš klinický gestalt pri liečbe traumatických pacientov.

• Obmedzte podávanie tekutín dosiahnuť cielenú systolickú BP
• Dajte krvné produkty (PRBC, FFP, koncentrát fibrinogénu, PLT ...) ASAP na kontraste s koagulopatiou po traume
• Posielajte pacientov do OR určiť liečiteľné príčiny krvácania

 

ČÍTAJTE TIEŽ

Trauma-indukovaná koagulopatia: metódy, spúšť a mechanizmus včasného TIC

Resuscitácia tekutín u pacientov s traumatickým krvácaním: viete, ktorá je správna tekutina a správna stratégia?

Najlepšie 2014 články o traume a traumatológii

Netraumatické intramurálne hematómy u pacientov s antikoagulačnou liečbou

 

Referencie:

• Akútna traumatická koagulopatia Karim Brohi, BSc, FRCS, FRCA, Jasmine Singh, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM a Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• Koagulopatia traumy Prehľad mechanizmu MUDr. John R. Hess, MPH, FACP, FAAAS, Karim Brohi, MUDr. Richard P. Dutton, MBA, Carl J. Hauser, MUDr. John B. Holcomb, FACS, Yoram Kluger, MD, Kevin Mackway-Jones, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Michael J. Parr, MB, BS, FRCP, FRCA, FANZCA, FJFICM, Sandro B. Rizoli, PhD, FRCSC, Tetsuo Yukioka, Hoyt, MD, FACS a Bertil Bouillon, MD
• Úloha fibrinogénu v trauma-indukovanej koagulopatii D. Fries, WZ Martini
• Včasná koagulopatia pri hospitalizácii predpovedá počiatočný alebo oneskorený deficit fibrinogénu u pacientov s ťažkými traumami Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, MD, Jonathan; Latry, Pascal MD; Schved, Jean-François, PhD; Capdevila, Dr Xavier, PhD; Charbit, Jonathan MD
• Frekvencia, riziková stratifikácia a terapeutický manažment akútnej posttraumatickej koagulopatie M. Maegele

[1] Odhad hladín fibrinogénu v plazme na základe hemoglobínu, nadbytku bázy a skóre závažnosti zranenia pri prijatí do pohotovostnej miestnosti

[2] Prevencia a liečba koagulopatie vyvolanej traumou (TIC). Zamýšľaný protokol z výskumnej skupiny pre aktualizáciu traumy v Taliansku Giuseppe Nardi, Vanessa Agostini, Beatrice Rondinelli, Maria Grazia Bocci, Stefano Di Bartolome Giovanni Bini, Osvaldo Chiara, Emiliano Cingolani, Elvio De Blasio, Giovanni Gordini, Carlo Coniglio, Concetta Pellegrini, Luigi Volga Annal

MARIO RUGNA Z MEDEST 118