"Res me je prestrašil nedavni članek v reviji Journal of Emergency Medicine, ki poroča o zgrešeni diagnozi globoke venske tromboze (DVT). Mlad in zdrav pacient se je predstavil ED, ki se pritožuje zaradi enostranskega otekanja nog. Ob prvem obisku so jo ocenili z radiološkim ultrazvokom spodnjih okončin, kar je bilo negativno.

»Takrat sem se spraševal, koliko od nas je ultrazvok uporabljalo neprimerno in se samo nanj opiralo, da bi izključilo DVT. Očitno noben test ni popoln. Uporabnost testa pogosto ni enostavna; namesto tega gre za kombinacijo izrazov, o katerih morda ne bomo veliko razmišljali, na primer občutljivost in razširjenost. Za večino od nas, ko razmišljamo o DVT, mislimo na ultrazvok, ne glede na njegove pomanjkljivosti.

Dobim različne odgovore, večina jih je negativnih, ko s svojimi prebivalci vzgajam D-dimer. Najboljši primer je, da protestirajo. V najslabšem primeru pravijo: "Vem, da bo pozitivno." D-dimer ne glede na zaznavanje ostaja sestavni del algoritmov pri diagnosticiranju DVT. Večina študij o ultrazvoku z omejeno kompresijo (v primerjavi s kompresijo celotne noge, ki je veliko bolj obsežna) vključuje klinično verjetnost in merjenje D-dimera. (Novi Engl J Med 2003; 349 [13]: 1227.) V zadnjem času smo imeli primer v naši ED, ki se je, tako kot zgoraj, zdelo, da okrepimo argument, ne samo za naročanje D-dimerja, ampak tudi za razmislek o nadaljnjih ukrepih izven ultrazvoka.

53-letni moški se je predstavil ED-ju za oceno morebitne DVT. Prijavil je otekline in bolečine na desni spodnji nogi. Ni zadnjega imobilizacija ali opazili operativni poseg. Pregled ob njegovem prvotnem obisku je pokazal otekanje desnega teleta z občutljivostjo na palpaciji. Preostanek izpita je bil neizmeren. Ob tem obisku je bil narejen samo omejen kompresijski ultrazvok, ki je bil negativen, bolnika pa so izpustili z nadzorovanjem bolečine. D-dimer ni narisan.

Pacient se je vrnil teden dni kasneje in se pritoževal nad stalnimi bolečinami in oteklinami. Takratni izpit je razkril edem in občutljivost za palpacijo na desni spodnji nogi, pa tudi eritem. Ponovljeni ultrazvok z omejeno kompresijo je bil za DVT negativen. Naročen je bil D-dimer, ki je bil znatno povišan. Ocenjevalna skupina je naročila CT s kontrastom spodnje okončine, predvsem zaskrbljena zaradi morebitne okužbe globokega vesolja. CT je dokazal DVT teleta brez drugih pomembnih ugotovitev. Pacientu so začeli peroralno antikoagulacijo in ga odpustili domov brez nadaljnjih incidentov.

V tem primeru je imel pacient verjetno DVT glede na prvotno klinično predstavitev. S to oznako (in zgoraj navedenim algoritmom) bi bil primeren omejeni kompresijski ultrazvok in D-dimer. Če bi bil prvotni D-dimer pozitiven, kar mislim, da bi bil, bi bilo ponovitev ultrazvoka po enem tednu primerna. Resnična ovira je bil v tem primeru drugi negativni ultrazvok ob visokem kliničnem sumu in pozitivnem D-dimerju. Končno in morda presenetljivo je CT v tem primeru postavil diagnozo, ko ultrazvok ni uspel.

Ta primer vzbuja dodatne pomisleke glede uporabe ultrazvoka, zlasti pri naših visoko tveganih bolnikih. Če imajo verjetno DVT na podlagi kliničnega pregleda in presoje in je D-dimer pozitiven, ali je dovolj, da se ustavijo z omejenim kompresijskim ultrazvokom? Dva primera zagotovo ne predstavljata prevlade dokazov, vendar je to dovolj, da pomislim. "