Mediastinalne okužbe (skupaj imenovane mediastinitis) so povezane predvsem s kirurškim posegom, perforacijo požiralnika in širjenjem infekcij iz sosednjih regij, pri čemer se incidenca razlikuje glede na klinično okolje. Pooperativni mediastinitis je najpogosteje opažena entiteta.

Ko se soočimo z akutnim mediastinitisom, je treba vsa prizadevanja zdravljenja prilagoditi primarni patologiji in s tem povezanim kliničnim manifestacijam

Medtem ko se operacija pogosto izvaja v akutnih primerih bolezni, je v kroničnih primerih koristnost kirurškega zdravljenja zgolj paliativna.

Na splošno je potreben multidisciplinarni specialistični pristop, ki upošteva tako splošno stanje bolnikov kot tudi specifično dinamiko in značilnosti bolezni, ki so v prvi vrsti povzročile mediastinitis.

Za oceno potrebe po ponovnem kirurškem posegu so potrebna zgodnja diagnoza, dokončno začetno zdravljenje in načrtovano spremljanje računalniške tomografije po začetnem zdravljenju.

Splošna načela zdravljenja mediastinitisa

Čeprav zdravljenje mediastinitisa vodi etiologija osnovne bolezni, so nekateri elementi oskrbe skupni vsem bolnikom. Kot precej huda okužba mediastinitis pogosto preide v septični šok.

Pri bolnikih s padajočim nekrotizirajočim mediastinitisom obstaja močna povezava med časom sprejema v enote za intenzivno nego (in ustreznimi ocenami resnosti) in splošno smrtnostjo.

Ogrožena dihalna pot je treba pričakovati že v začetku upravljanja, zlasti v primerih, za katere je znano, da vključujejo vratu in zgornji del mediastinuma.

Zaradi lokalnega otekanja in ključavnice je lahko ogrožen čelni dostop do dihalne poti in laringoskopska vizualizacija.

Strokovne smernice določajo, da mora anesteziolog upravljati dihalne poti (z dobro začrtanim alternativnim načrtom).

Vendar je vključenost maksilofacialnega kirurga in otolaringologa med postopkom načrtovanja intubacije potrjena, pa tudi njihova prisotnost v času intubacije za ublažitev morebitnih težav.

Antimikrobno zdravljenje

Ko razmišljamo o protimikrobnem zdravljenju mediastinitisa, ga je treba voditi po enakih načelih, ki so podobna empirični protimikrobni terapiji pri bolnikih, sprejetih na oddelek za intenzivno nego.

Vendar je treba mikrobiološke vzorce zbrati pred začetkom antibiotikov.

Ker je specifičnih podatkov o učinkovitosti antibiotikov pri mediastinitisu malo, sedanja priporočila še vedno večinoma temeljijo na mnenju strokovnjakov.

Pri mediastinitisu, ki ga povzroča globoka okužba rane prsnice, mora empirično protimikrobno zdravljenje zajeti na meticilin dovzetni Staphylococcus aureus, gramnegativne bakterije gastrointestinalnega izvora in kožne komensalne bakterije. Običajno je predpisan beta-laktamski penicilin širokega spektra.

Bolniki, ki imajo medistinitis zaradi perforacije požiralnika, običajno intravensko prejemajo protimikrobna sredstva širokega spektra, ki pokrivajo aerobne in anaerobne bakterijske vrste, ki prebivajo v zgornjem delu prebavil.

Izbrana zdravila vključujejo cefalosporine tretje generacije (običajno z dodatkom metronidazola).

Nazadnje, pri mediastinitisu, ki nastane zaradi padajočega nekrotizirajočega mediastinitisa, mora empirično zdravljenje zajemati aerobne in anaerobne bakterije, povezane z okužbami ušesa, nosu in grla.

Priporočljiva je podobna shema kot prej omenjeni pristop pri perforaciji požiralnika, običajno z dodatkom klindamicina.

Mediastinitis, kirurški pristopi

Nadzor nalezljivega vira in odstranjevanje tkiv (kadar je to potrebno) sta dva temeljna koraka kirurškega zdravljenja mediastinitisa.

Strategija se določi glede na osnovni vzrok in obseg bolezni.

To se običajno ugotovi z uporabo slikovnih tehnik, natančneje študij prečnega prereza slik.

Kadar se mediastinitis nahaja v zgornjem delu mediastinuma, je običajno dovolj, da se izvede transcervikalna drenaža; po drugi strani pa primeri bolezni, ki se širijo pod sapnični karin (greben, ki ločuje odprtini dveh glavnih bronhijev), običajno zahtevajo cervikalno / transtorakalno drenažo.

Poudariti je treba, da je zamuda med diagnozo stanja in kirurškim posegom povezana s slabšimi rezultati, zato to obdobje ne sme biti daljše od 24 ur.

Preprečevanje mediastinitisa

Nešteto preventivnih ukrepov je učinkovito za zmanjšanje pojavnosti mediastinitisa.

Večina jih je v skladu z osnovnimi ukrepi, ki se uporabljajo za preprečevanje okužb na mestu kirurškega posega - predvsem predoperativni presejalni pregled za izključitev prenosa mikroorganizmov, odpornih na več zdravil.

Seveda je dosledno upoštevanje aseptičnih tehnik med operacijo, protimikrobna profilaksa, ustrezna hemostaza, natančna kirurška tehnika, skrbno zapiranje prsnice in ustrezno upravljanje ran ključnega pomena za preprečevanje porasta mediastinitisa z vsemi možnimi groznimi posledicami.

Avtor članka: dr. Tomislav Meštrović / News-Medical

Preberite tudi:

Kaj vedeti o poškodbi vratu v nujnih primerih? Osnove, znaki in postopki

Hemostatična naprava XStat, ena najboljših 10 najboljših naložb v letu 2014

Viri:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese VG. Mediastinitis. V: Pollack Jr. CV (ur.) Diferencialna diagnoza kardiopulmonalne bolezni. Springer, Cham, Springer Nature Switzerland AG 2019