Панкреас: превенција и лечење рака панкреаса

By Цристиано Антонино On 7. новембра 2022.

Постоји неколико других врста рака панкреаса, али аденокарцином је најчешћа неоплазма панкреаса

То је болест која настаје у каналима који носе дигестивне ензиме које производи панкреас, чији су узроци још увек непознати.

Формира се као резултат акумулације ћелија панкреаса које су претрпеле генетску промену због чега се неконтролисано размножавају, без умирања, и које брзо расту и шире се.

Због тога је тешко дијагностиковати неоплазму у раној фази.

Врсте егзокриних тумора панкреаса

Око 80% егзокриних тумора панкреаса су аденокарциноми дукталног епитела, а само 2% су бенигни.

Постоје неки веома ретки егзокрини тумори као што су карцином гигантских ћелија, аденосквамозни карцином, микрогландуларни аденокарцином, муцинозни карцином, цистаденокарцином, папиларни цистични карцином, цистаденокарцином и цистаденокарцином и цистаденокарцином ацинарних ћелија и почетак повезивања цистаденокарцинома и панкреса у финалном ткиву.

Цистични тумори чине мање од 5% свих тумора панкреаса (рани муцинозни цистаденом и цистаденокарцином), док се интрадуктални и муцинозни тумори (и бенигни и малигни) генерално јављају као цистична дилатација дукталног система панкреаса.

Ендокрини тумори, који су иницирани ћелијама канала панкреаса, могу бити функционално неактивни, бенигни или малигни, и укључују инсулиноме, глукагономе и гастриноме.

Отприлике 40% ендокриних тумора панкреаса је нефункционално, а од њих је до 90% малигно.

Постоји неколико синдрома који укључују неоплазме повезане са туморима панкреаса.

Од њих је најпознатија мултипла ендокрина неоплазија (МЕН) тип 1 (хиперплазија паратиреоидне жлезде, ендокрини тумори панкреаса и тумори хипофизе), а овде су најчешће заступљени гастриноми и инсулиноми.

Ове варијације у функцији тумора утичу на дијагнозу и стратегије лечења.

Клиничка стратегија и лечење рака панкреаса

Када се постави дијагноза карцинома панкреаса, потребно је проценити да ли је подложан радикалној хируршкој ресекцији.

Тумор панкреаса генерално се дефинише као ресектабилан када се може уклонити без остављања неопластичних остатака (Р0), нересектабилан када се не може потпуно ресецирати (Р1-2) или гранични када је радикалност сумњива преоперативно и када се мора ослањати на неоадјувантне терапије или директно на хируршкој процени током операције.

Нажалост, само око 20% пацијената са карциномом панкреаса у време постављања дијагнозе је радикално ресектабилно.

Због тога је кључно што прецизније дефинисати стадијум тумора према ТНМ систему (АЈЦЦ) како би се избегле непотребне интервенције.

АЈЦЦ стадијум рака панкреаса је следећи:

Тумор (Т)

ТКС – Примарни тумор се не може проценити

Т0 – Нема доказа о примарном тумору

Тис – Карцином ин ситу

Т1 – Тумор ограничен на панкреас, максималне величине 2 цм или мање

Т2 – Тумор ограничен на панкреас, већи од 2 цм у највећој димензији

Т3 – Тумор се протеже изван панкреаса (нпр. дуоденум, жучни канал, портал или горња мезентерична вена), али не захвата целијакију или горњу мезентеричну артерију

Т4 – Тумор захвата осовину целијакије или горње мезентеричне артерије

Регионални лимфни чворови (Н)

НКС – Регионални лимфни чворови се не могу проценити

Н0 – Нема метастаза у регионалним лимфним чворовима

Н1 – Метастазе у регионалним лимфним чворовима

Удаљене метастазе (М)

МКС – Удаљене метастазе се не могу проценити

М0 – Нема удаљених метастаза

М1 – Удаљене метастазе

Групација фаза за рак панкреаса је следећа:

Фаза 0 – Тис, Н0, М0

Фаза ИА – Т1, Н0, М0

Фаза ИБ – Т2, Н0, М0

Фаза ИИА – Т3, Н0, М0

Фаза ИИБ – Т1-3, Н1, М0

ИИИ степен – Т4, било који Н, М0

Фаза ИВ – Било Т, Било Н, М1

На почетној презентацији, само 20% пацијената има болест у стадијуму И, 40% има локално узнапредовалу болест, а 40% има метастатску болест у лимфне чворове или удаљена места.

Уопштено говорећи, Т1 и Т2 стадијуми су ограничени на паренхим панкреаса, док Т3 лезије инвазију на локалне структуре као што су дуоденум, жучни канал и/или главне перипанкреасне вене, а Т4 лезије нападају околне органе (нпр. желудац, дебело црево, јетра) или главне артерије. као што су горње мезентеричне или целијакијске артерије.

Преоперативна стадијумска лапароскопија

Неки центри заговарају извођење етапне лапароскопије пре него што се пређе на лапаратомију.

Сврха лапароскопског стадијума је да се избегне подвргавање непотребној операцији пацијената са метастазама у јетри или перитонеуму које нису видљиве уобичајеним радиолошким методама.

Међутим, таква истрага је прикладна када су присутне следеће ситуације:

ЦА 19-9 ниво > 150 У / мЛ
Асцитес малог волумена
Тумори у телу панкреаса
Гранични ресектабилни тумори
Величина тумора > 3 цм
Лимфаденопатија заједничког жучног канала
Терапија и лечење карцинома панкреаса у операбилним облицима

У литератури постоји разуман консензус да је операција, када је радикално могућа, главни модалитет лечења рака панкреаса.

Међутим, постоји важна улога хемотерапије и/или радиотерапије у адјувантном или неоадјувантном окружењу и у лечењу пацијената са нересектабилном болешћу.

Уопштено говорећи, екстрапанкреасна болест искључује куративну ресекцију и хируршко лечење може бити у најбољем случају палијативно.

Генерално, васкуларна инфилтрација се сматра контраиндикацијом за ресекцију панкреаса, иако данас инвазија мезентеричне или горње порталне вене више није апсолутна контраиндикација, у ствари, ова друга се може уклонити и реконструисати (штавише, у многим случајевима вена је само компримована и није инфилтриран) користећи унутрашњу југуларну вену, велику вену сафене или вену слезине.

Процена инфилтрације горње мезентеричне, целијакије и хепатичне артерије је, пак, другачија, јер оне неспорно представљају апсолутну контраиндикацију за радикалну ресекцију.

У овом контексту, хируршки приступ мора бити прилагођен месту тумора и стога ће се размотрити дуоденоцефалопанкреасектомија (ДЦП), са или без поштеде пилоруса, тотална панкреасектомија (ПТ) и дистална панкреасектомија (ПД).

Ове процедуре, које захтевају да их изведу хирурзи са искуством у овој врсти хирургије, имају учесталост компликација и преоперативних ризика о којима се мора знати и разговарати са пацијентом пре него што се настави са операцијом.

Смернице за рак панкреаса Европског друштва за медицинску онкологију (ЕСМО) указују да је потпуна хируршка ресекција једини потенцијално куративни третман који је доступан; међутим, 5-годишње укупно преживљавање је само 10-20%, а дуготрајно преживљавање код пацијената са болешћу ширења лимфних чворова је изузетно лоше.

ЕСМО препоруке укључују следеће

Оптимално симптоматско лечење игра кључну улогу у управљању метастатском болешћу; пацијентима може бити потребна дренажа или бајпас операција због опструктивне жутице или опструкције желуца.

Улога хемотерапије је ограничена. Гемцитабин је повезан са малом користи од преживљавања у поређењу са болусним 5-флуороурацилом.

Код пацијената са локално узнапредовалим нересектабилним карциномом панкреаса, локална аблација је истражена као терапијска опција. Систематски преглед је закључио да се чини да су следеће стратегије изводљиве и безбедне:

Радиофреквентна аблација (РФА)
Неповратна електропорација
Стереотактичка телесна радиотерапија (СБРТ)
Фокусирани ултразвук високог интензитета (ХИФУ)
Јод-125
Јод-125-криохирургија
Фотодинамичка терапија
Микроталасна аблација
Показало се да многе од ових аблативних техника обезбеђују олакшање бола и побољшано преживљавање.

На пример, медијално преживљавање до 25.6 месеци је пријављено са РФА и 24.0 месеца са СБРТ. Обећавајући резултати о квалитету живота пријављени су за СБРТ.

Остале процедуре су показале обећавајуће резултате у неким објектима, али и даље имају ниску потрошњу.

Хемотерапија за рак панкреаса

Тренутно не постоје протоколи лечења који гарантују успех у овој области.

Верује се да код пацијената са метастатском болешћу, комбинација гемцитабина и ерлотиниба може да обезбеди значајно већи медијан преживљавања и једногодишње преживљавање од употребе самог гемцитабина.

Неке студије показују да је комбинација гемцитабин-капецитабин једна од стандардних опција прве линије код локално узнапредовалог и метастатског карцинома панкреаса, док су друге студије показале да комбинација ФОЛФИРИНОКС (леуковорин плус 5-лфуоуроурацил [ЛВ5-ФУ] плус оксалиплатин плус иринотекан ) може да промовише медијан преживљавања од 11.1 месеци у поређењу са 6.8 месеци у групи која је узимала сам гемцитабин.

Тренутно не постоје једнообразно прихваћени и договорени протоколи.

Адјувантна терапија

Неколико студија сугерисало је могућност да хемотерапија, са или без радиотерапије, може значајно побољшати медијан преживљавања након хируршке ресекције операбилне болести.

Ове студије нису коначне и нису широко прихваћене да би оправдале лечење хемо-радиотерапијом за помоћну терапију.

Неоадјувантна терапија

Употреба хемотерапије и/или радиотерапије у неоадјувантном окружењу је такође још увек извор контроверзи.

Образложење за употребу неоадјувантне терапије укључује тврдње да:

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

рак панкреаса је системска болест и мора се систематски лечити од самог почетка;
пацијенти су у стању да лакше толеришу токсичне ефекте хемотерапије пре него што се после тога подвргну великој ресекцији панкреаса;
тумор се може смањити у величини уз неоадјувантну терапију и ресекција може бити мање сложена, што доводи до бољег укупног преживљавања.

Проблем је у томе што још увек не постоји дефинитиван договор о томе које протоколе лечења користити у овом клиничком окружењу.

Дуоденоцефалопанкреасектомија (Вхипплеова ДЦП-процедура)

Ова операција се изводи код пацијената са неоплазмом главе панкреаса, Ватерове папиле или терминалног холедоха или дуоденума.

Операција традиционално подразумева уклањање главе панкреаса, дванаестопалачног црева, жучне кесе и антрума желуца, уз хируршку дренажу дисталног канала панкреаса и билијарног система, која се обично изводи анастомозом са дигиуналном петљом (билијарно-дигестивна анастомоза).

Показало се да ДЦП има укупну стопу морталитета од 6.6% и стопу морбидитета од 25%.

Најозбиљније компликације су анастомотске фистуле, одложени излаз из желуца и крварење у дигестивном тракту.

Код пацијената са жутицом, многи аутори предлажу примену билијарне дренаже (ендоскопске или трансхепатичне) постављене преоперативно.

Међутим, да би била ефикасна, жучна дренажа мора да се одржава довољно времена да би се нормализовао или скоро нормализовао ниво билирубина (отприлике 20 дана).

Међутим, ово решење, поред одлагања операције, предиспонира ризику од инфекције билијарног тракта, што је пак повезано са повећаним ризиком од постоперативних инфективних компликација и инфекције ране, те из тих разлога не налази убедљиве присталице у већина аутора.

Вхиппле-ова стандардна операција се може модификовати избегавањем ресекције антрума желуца очувањем пилоруса.

Ова модификација је предложена за побољшање нутритивног статуса пацијента (резервоарска функција желуца), али може бити оптерећена повећаним ризиком од успоравања пражњења желуца (уклањање инервације дуоденума и желуца).

Са онколошке тачке гледишта, нема разлике између ове две процедуре.

Рак панкреаса, смернице Европског удружења за медицинску онкологију дају следеће препоруке

хируршка ресекција са радикалном намером је једини могући куративни третман. Међутим, укупно 5-годишње преживљавање је само 10-20%; дуготрајно преживљавање код тумора са позитивним лимфним чворовима је изузетно лоше.
Оптимално симптоматско лечење игра кључну улогу у управљању метастатском болешћу; овим пацијентима може бити потребна операција дренаже или бајпаса због опструктивне жутице или опструкције желудачног излаза.
Улога хемотерапије је ограничена; Гемцитабин сам или у комбинацији са другим лековима је повезан са малом користи за преживљавање.

Дистална панкреатектомија (ПД)

Ова процедура има нижу стопу морталитета од Вхипплеове стандардне процедуре, од 3.5%, али њена употреба у куративној ресекцији остаје ограничена.

ПД је ефикасан и технички мање сложен од ДЦП код дистално лоцираних тумора.

Нажалост, масе које се налазе у овој области дијагностикују се много касније и стога су обично лако неоперабилне због васкуларне тромбозе или инфилтрације желуца или црева.

Поступак подразумева изолацију дисталног дела панкреаса који садржи тумор, након чега следи ресекција тог сегмента са или без слезине, уз шивање дисталног канала панкреаса.

Главне компликације за ПД су фистула панкреаса, крварење и апсцес.

Неопходно је поставити адекватне дренаже подручја укљученог у хируршки чин.

Тотална панкреасектомија (ПТ)

Иако се ова процедура најређе изводи, ипак може бити драгоцено средство у хируршком лечењу карцинома панкреаса, посебно у случајевима када тумор укључује врат панкреаса или постоји сумња да је тумор метастазирао дуж Вирсунговог канала.

Стопа морталитета је око 8%, а морбидитет је мањи (заправо, не постоји ризик од фистула панкреаса или дехисценције анастомозе), али то доводи до дефинитивног постоперативног тоталног дијабетесног стања које није увек лако лечити.

Палијативна терапија за рак панкреаса

Бол

Код пацијената који нису подложни хируршкој ресекцији, неопходно је понудити терапију за превенцију и лечење најзначајнијих и онеспособљавајућих симптома болести.

Уклањање бола је кључно у овом контексту.

Употребу наркотичних аналгетика треба предложити рано иу одговарајућим дозама у комбинацији са трицикличним антидепресивима или антиеметицима како би се појачали њихови аналгетски ефекти.

Код пацијената код којих су наркотици недовољни, треба размотрити друге приступе, као што је неуролиза целијакијских ганглија, која може пружити значајно дуготрајно ублажавање болова.

Ово се може извести трансторакално или трансабдоминално коришћењем интервентне радиологије или анестезиологије, транс-гастрично коришћењем ињекције танком иглом под ултразвуком или ЦТ вођењем.

Или интраоперативно током процене потенцијала ресекције пацијента.

Радиотерапија рака панкреаса може ублажити бол, али не утиче на преживљавање пацијената.

Неки пацијенти могу осетити бол због опструкције панкреаса или жучних канала, посебно ако се бол значајно погорша након јела.

Ови пацијенти могу имати користи од ендоскопске декомпресије са дренажом панкреаса постављеном ендоскопски ретроградно.

Жутица

Опструктивна жутица је озбиљна компликација за пацијенте са карциномом панкреаса на глави, јер доводи до непоправљивог свраба, што узрокује тешке лезије чешања.

Решавање овог симптома може се постићи постављањем унутрашњег (транстуморалног) билијарног дрена уведен ендоскопски ретроградно, унутрашњег екстерног (са екстерном и унутрашњом транстуморалном граном) или екстерног (када тумор није пролазан) помоћу транскутане радиолошки поступак.

Металне експанзионе протезе су скупље и трајније, имају дужи период проходности и пожељније су код пацијената са процењеним животним веком већим од 3 месеца.

Пластични су много јефтинији и обично се морају мењати свака 3-4 месеца и пожељно је да се користе код пацијената са краћим животним веком.

Код пацијената у добром општем стању, ови захвати се могу изводити и хируршки, путем билио-дигестивне анастомозе (да би се заобишла неоплазма главе панкреаса), гастро-дигиуналне анастомозе да би се отклонила опструкција дуоденума и обезбедио континуитет исхране и неуролизе целијакије за спречити бол у панкреасу.

Дијета за пацијенте са раком панкреаса

Као и код већине пацијената са узнапредовалим раком, пацијенти са раком панкреаса су често анорексични.

Фармаколошка стимулација апетита је обично неуспешна, али се може покушати.

Пацијенти могу имати одређени степен малапсорпције секундарне егзокрине инсуфицијенције панкреаса узроковане карциномом који опструира канал панкреаса.

Пацијенти са дијарејом због малапсорпције и губитком тежине могу имати користи од суплементације ензима панкреаса.

Њихова дијареја се такође може побољшати избегавањем дијете са високим садржајем масти или протеина.

Prevencija raka pankreasa

Епидемиолошки подаци показују да је пушење узрок око 30% тумора панкреаса.

Специфични карциногени дувана су метилнитрозамини, нитросонорникотини, полициклични ароматични угљоводоници и ароматични амини.

Разне студије су показале да пушачи цигарета развију рак панкреаса 3.3 до 9.5 година раније од непушача.

Пушачи цигарета имају 70% већи ризик од неоплазми панкреаса од непушача.

Цигарете са филтером за дим не смањују ризик од рака.

Непушење или престанак пушења заувек треба сматрати значајним фактором превенције рака.

Пацијенти са хроничним панкреатитисом повезаним са алкохолом, ако су истовремено и дуготрајни пушачи, такође имају повећан ризик од рака панкреаса и једњака.

Хируршко уклањање рака панкреаса такође може имати превентивни аспект код пацијената са хроничним алкохолним панкреатитисом.

Будући да се око 10% свих тумора панкреаса развија на основу хроничног наследног панкреатитиса и породичне генетске предиспозиције, разматрају се редовни скрининг прегледи (ЕУС, ЦТ, МРИ) сваке две до четири године за ове ризичне групе од 40. .

Још увек нису обезбеђени докази о ефикасности скрининг прегледа.

Међутим, искуство са применом профилактичке ресекције код високоризичног карцинома панкреаса до сада је доступно само за мали број пацијената.

Пацијенти са цистичним неоплазмама панкреаса често развијају рак панкреаса на дужи рок

Код ИПМН тумора (Интрадукталне папиларне муцинозне неоплазме панкреаса), малигна трансформација у дуктални карцином панкреаса се примећује код приближно 60% -70% пацијената.

Код ИПМН неоплазије, карцином се претежно налази у глави панкреаса.

Муцинозне цистичне неоплазме показују малигну трансформацију у око 20% случајева.

Иако повећано знање о секвенцијалним генетским мутацијама код цистичне неоплазије панкреаса још увек не омогућава поуздано предвиђање ризика, искуство је показало да је хируршко уклањање индицирано за цистичне неоплазме веће од 2 или 3 цм, посебно када је дијагноза позната (ИПМН, МЦН и серозни цистични аденом).

Код многих од ових болести, потпуно уклањање цистичних неоплазми је стратегија превенције рака и сада се изводи без хируршке смртности у специјализованим центрима.

Потпуно уклањање цистичног тумора (ИПМН, МЦН) нуди пацијентима лек за цистичне неоплазме и ослобађа их страха од развоја рака панкреаса.