Паркинсонова болест: симптоми, узроци и дијагноза

By Цристиано Антонино On 15. окт. 2022

Паркинсонова болест: Џејмс Паркинсон је 1817. објавио монографију под насловом 'Есеј о парализи која се тресе'

Ово је био први научни опис морбидног стања у коме је наглашена комбинација две контрадикторне појаве, мишићне парализе и тремора.

Од тада су се студије о овој болести умножиле до те мере да оцртавају једну од најпознатијих и најдубљих неуролошких болести у савременој медицини, иако аспекти, посебно они који се тичу њених узрока, остају далеко од јасних.

Шта је Паркинсонова болест

Према досадашњим сазнањима, Паркинсонова болест је примарни дегенеративни нервни поремећај, односно процес програмиране ћелијске смрти (апоптозе) који утиче на одређену врсту нервних ћелија током живота појединца.

Нервне ћелије, као што већина људи зна, су елементи чији репродуктивни капацитет престаје на крају интраутериног развоја и који остају потенцијално одрживи до природне људске смрти. У стварности, током живота субјекта, веома велики број нервних ћелија дегенерише, тако да се природни ток процеса старења састоји од губитка велике популације неурона, чему се супротставља консолидација синаптичких кола (тј. веза између нервне ћелије) преживелих ћелија.

Ова двострука тенденција, смрт ћелија и синаптичка консолидација, сада се сматра структурном основом процеса учења мозга током релационог живота, због чега се примарне дегенеративне болести као што су Паркинсонова болест, Алцхајмерова болест или мултиситемска атрофија сматрају последицама неравнотежа у којој ритам програмиране ћелијске смрти надјача хармонију нормалног глобалног процеса старења неураксиса.

Нервна ћелија која је највише укључена у рану дегенерацију током Паркинсонове болести је допаминергична ћелија, тј. која лучи неуротрансмитер који се зове допамин који карактерише одређени црнкасти пигмент.

Највећа концентрација допаминергичких ћелија налази се у области доњег базалног подручја мозга (средњи мозак, у ламинарној структури која се зове црна супстанца) и чији продужеци формирају коло са другом вишом области мозга, која се зове нуцлеус стриатум.

Ово коло (нигро-стриатално) је део шире везе између можданих структура, заједнички познатих као 'базална језгра', која на сложен начин глобално управљају покретима пругастих, односно 'вољних' мишића.

У стварности, постоји неколико варијанти примарних дегенеративних болести које утичу на допаминергичне ћелије, са веома различитим механизмима и са различитим локализацијама губитка неурона.

Разлог зашто је Паркинсонова болест толико „позната” произилази из чињенице да су њене манифестације заједничке за неколико патолошких стања, због чега се и друге дегенеративне неуролошке болести које не одговарају тачно класично описаној болести такође често називају „Паркинсоновом”. ; друго, све увреде различите природе, као што су запаљење, траума, интоксикација, недостаци у исхрани и, пре свега, исхемијска оштећења повезана са пропадањем васкуларног стабла мозга могу потенцијално да опонашају знаке и симптоме Паркинсонове болести, једноставно зато што може укључити исте области мозга. У овом случају говоримо о паркинсонизму, односно синдромима који се делимично преклапају са синдромима дегенеративне болести, која се у овим случајевима, међутим, дефинише као „секундарна“.

Који су симптоми Паркинсонове болести

Паркинсонова болест је претежно поремећај кретања. Болест се ретко јавља пре 30 година.

Оригинални опис Џејмса Паркинсона укључује три основне карактеристике које чине 'класичну тријаду':

дрхтање екстремитета у мировању (обично за руке, са невољним покретом који подсећа на гест 'бројања новчића') који има правилан ритам (сасвим прецизно на 3 Хз) и скоро увек преовладава на једној од страна
ригидност мишићних сегмената, како удова тако и трупа; укоченост пацијент осећа као 'неспретност' у покретима, али је чешће објективно детектује лекар, који процењује тонус мишића у мировању током пасивне мобилизације зглобова, као и констатује типично држање леђа. у хиперфлексији ('камтокормично држање')
хипо-акинезија, односно глобално смањење или губитак спонтане покретљивости субјекта, што показује генерализовано смањење помоћних покрета (нпр. клатни покрети горњих удова при ходу), али пре свега јасну потешкоћу у покретању моторичких секвенци усмерених на извршни програм , од једноставног преласка у стајање из седећег положаја до производње гестова комуникативног значаја. Посматрач доживљава хипокинезију као спорост покрета ('брадикинезија') и као недостатак способности за релационе гестове.

Типично, субјект такође изгледа несклон спонтаном изразу лица осим ако није изричито позван да изрази одређене изразе.

Типична хипомимија са аутоматско-намерном дисоцијацијом изражена је у стању у коме се пацијент не смешка изазван духовитошћу, већ је у стању да произведе „учтиви осмех” на команду.

Болесник је свестан својих потешкоћа у кретању, трпи последице како у смислу губитка моторичке аутономије, тако иу смислу експресивног сиромаштва и, у напреднијим случајевима, осећа осећај блокирања неодољивом силом, посебно током мировања у кревету.

Објективно, пацијент са нелеченом Паркинсоновом болешћу, или у стадијумима болести у којима лечење губи у потпуности или део терапијске ефикасности, је тешки инвалид.

Поред поремећаја кретања, Паркинсонова болест доноси са собом, у различитом степену, још два патолошка стања

дисаутономија, односно оштећење нервне активности одговорне за контролу вегетативних функција (првенствено терморегулације, гастроинтестиналне активности и контроле кардиоваскуларних параметара)
измењено расположење које подсећа на велики депресивни поремећај, мада се не поклапа са њим. У посебно напредним случајевима, патологија може захватити кортикалне области мозга, изазивајући стања когнитивног оштећења.

Због тога неколико аутора говори о „Паркинсоновој деменцији“ као о посебној нозолошкој варијанти.

Међутим, с обзиром да постоје и друге неуродегенеративне болести које су донекле „везане” за Паркинсонову болест код којих је појава деменције много раније и израженија (деменција Левијевог тела, прогресивна супрануклеарна парализа, кортико-базална дегенерација итд.), ове разлике имају тенденцију да изгледају крхко.

Пошто се ради о хроничној болести чији се степен дегенерације повећава током неколико година (деценијама), горепоменути знаци и симптоми су подложни великим варијацијама током времена, делом због тога што је закључак о терапијама лековима тренутно способан да значајно промени (на боље или још горе) ток патолошких манифестација, а делом и због тога што сваки субјект има тенденцију да манифестује три знака класичне тријаде у различитом степену.

Има пацијената код којих се тремор уопште не јавља (или се јавља тек касно), као што други манифестују тремор као готово јединствен знак болести („треморигена варијанта“).

Укоченост мишића (коју клиничари називају „пластичност”) и, изнад свега, хипокинезија су сталније карактеристике, иако се и оне јако разликују међу болесницима.

Узроци Паркинсонове болести

Оно што је горе речено о дефиницији Паркинсонове болести одмах сугерише да узроке саме болести треба тражити у интринзичним биомолекуларним процесима у укљученим ћелијама.

Током деценија, позивани су бројни могући услови за покретање селективне дегенерације ћелија у неуронима состанза нигре.

Ово укључује неке варијанте породичне Паркинсонове болести, које се могу убројати у генетски одређене болести касног почетка, чији су ретки, али дефинитивни примери пронађени у различитим популацијама.

Међутим, с обзиром на њихову реткост, ови описи су били кориснији у потрази за одређеним мутацијама у генима укљученим у молекуларне механизме дегенерације допаминергичког неурона него у објашњавању феномена који су стварно на делу у већини случајева Паркинсонове болести, ово последње је лишено било каквог препознатљивог наследног преноса. Другим речима, уобичајена болест код људи је, док се не докаже супротно, спорадична, односно без генетски доказане наследности.

Исто важи и за разне друге патогенетске хипотезе, од оних заснованих на могућим специфичним токсичностима које сами неурони изазивају (екцитотоксичност), до оних које укључују супстанце животне средине способне да селективно убрзају оксидоредуктивне појаве на мембрани неурона (оксидативни стрес), до те хипотезе о инфламаторним реакцијама усмереним против допаминергичких ћелија, реакцијама које су можда изазване абнормалним интеракцијама са спољашњим окружењем.

Данас свакако имамо обиље информација о карактеристичним абнормалностима које се налазе у ћелијама погођеним болешћу: одређени процеси ћелијске дегенерације су типични, иако не искључиви, за болест (посебно Левијева тела, посебно интрацитоплазматске инклузије); осим тога, динамичке мутације повезане са специфичним поремећајем допаминергичке неуротрансмисије су у основи инволутивних феномена који утичу и на друге неуронске популације укључене у кола система, до тачке одређивања структурних промена у повезаним церебралним системима (каудатно језгро, глобус паллидус , таламус, моторни кортекс и асоцијативни кортекс).

Запажања добијена из ретких случајева генетски преносивих болести, заједно са налазима добијеним на нижим кичмењацима, свакако су помогла да се оцртају веродостојни модели производње „нативних“ болести, што је довело до идентификације протеинских молекула који су специфично умешани у производњу неуронских оштећења. (нпр. алфа-синуклеини унутар Левијевих тела).

Нажалост, у овом тренутку, ово још увек не омогућава да се оцрта јасан и неоспоран узрочни пут који објашњава узроке индукције Паркинсонове болести код појединачних пацијената, барем не у терминима које користимо, на пример, да објаснимо везу између трепонема Палидум инфекција и развој сифилиса.

Широм света, ова болест је најчешћа примарна неуродегенеративна болест после Алцхајмерове

У Италији тренутно има око 230,000 људи који болују од Паркинсонове болести; преваленција (број оболелих у односу на остатак становништва у текућој години) болести је 1-2% становништва старијег од 60 година и 3-5% становништва старијег од 85 година.

Од сваких 100,000 људи на свету, 20 особа оболи од Паркинсонове болести сваке године.

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Просечна старост појаве симптома је око 60 година, али 5% пацијената може имати рани облик, са почетком пре 50. године.

Према епидемиолошким студијама спроведеним у Европи и САД, болест погађа мушкарце 1.5-2 пута чешће него жене.

Трајање болести, које се у основи поклапа са очекиваним животним веком (преживљавањем), доживело је драстично побољшање које се поклапа са употребом лекова на бази Л-допе (прекурсора синтезе допамина, који недостаје у мозгу оболелог).

У ствари, у пре-Л-допа ери, неке клиничке студије (1967) пријавиле су смањено преживљавање код оболелих од Паркинсонове болести у поређењу са општом популацијом, до троструког релативног ризика од смрти.

Након увођења Л-допе и до средине 1980-их, међутим, дошло је до преокрета овог тренда са бројним клиничким студијама које су извештавале о преживљавању чак и упоредивом са општом популацијом.

Дијагноза

„Комбинација“ просечне старости почетка око 60 година, у којој је појединац често већ носилац променљиве акумулације патолошких стања која имају тенденцију да оштете централни нервни систем (коморбидитет), заједно са микроскопском димензијом (невидљивом чак и неурорадиолошким прегледима) примарног неуродегенеративног оштећења значи да дијагноза Паркинсонове болести остаје један од најтежих тестова за лекара.

Лекари обучени да препознају поремећаје нервног система, односно неуролози, морају имати на уму да је њихова одговорност да препознају оне клиничке аспекте (пре свега поменуту класичну Паркинсонову тријаду, понекад замагљену другим поремећајима покрета) који ће дијагностичком формулацијом доводе их до драстичног утицаја на живот пацијента, наметањем сложеног режима фармаколошких рецепата, проницљивошћу у исхрани и новом егзистенцијалном перспективом, најављујући пре или касније потребу да се са све већим организационим и економским напорима обезбеди моторичка аутономија.

Упркос огромном развоју дијагностичких алата усмерених на болести нервног система у последњих 20 година (од клиничке неурофизиологије до иконографског и функционалног неуроимагинга), поступак инструменталне објективизације Паркинсонове болести код живих још увек није настао.

Недавно је предложен селективно осетљив тест сцинтиграфије мозга за активност допаминергичких неурона базалних језгара (ДаТСЦАН), али овај, као и други напредни неурорадиолошки приступи (позитронска емисиона томографија ПЕТ, магнетна резонанца МРИ, итд.), показао се кориснијим у диференцирању појединачних клиничких аспеката у оквиру ограничених дијагностичких хипотеза (нпр. да ли се тремор може приписати Паркинсоновој болести или другим неуродегенеративним патологијама) него у стварању самог дијагностичког чина.

Једноставно речено, до данас није могуће заменити клиничког неуролога машином која може да постави дијагнозу.

Уместо тога, инструментални прегледи су изузетно важни за развој знања о патолошким појавама које се развијају током болести, како у квалитативном смислу, односно начинима на које патологија утиче на механизме нервног система, тако и у квантитативном погледу. , односно степен патолошког оштећења који се може изразити кроз математичке параметре посматрања.

Формулисање тачне дијагнозе је, с друге стране, основни услов, посебно ако се спроводи у раним стадијумима болести.

Заиста, знамо да су пацијенти који се од самог почетка адекватно лече са најбољим терапијским приступом они који ће имати бољи квалитет живота у будућности, како због тога што ће у целини имати бољи одговор на лекове који су активни у олакшавању опште покретљивости и јер су многа коришћена фармаколошка, дијететска и професионална терапијска помагала препозната као делимично способна да успоре процесе дегенерације допаминергичких неурона.

Паркинсонова болест: превенција

Ради краткоће и сажетости, ево кратког извода из дефиниција превенције Паркинсонове болести који је доступан на веб страници Министарства здравља Италије: „Примарна превенција има своје поље деловања на здравом субјекту и има за циљ да одржи услове добробити и избегавати појаву болести (...).

Секундарна превенција се односи на каснију фазу од примарне превенције, интервенишући на субјектима који су већ болесни, чак и ако су у раној фази (...).

Терцијарна превенција се односи на све радње које имају за циљ контролу и обуздавање сложенијих исхода болести (...)”.

Из ових констатација, у светлу онога што је већ речено о природи и модалитетима контракције ('етиопатогенезе') и току Паркинсонове болести, јасно је да што је ограниченији обим примарне превенције остаје ограничен, будући да је болести чији узрок још није познат, то ће бити кориснији знакови за секундарну и терцијарну превенцију.

Алудирали смо на посебна и необична стања у којима се Паркинсонова болест јавља као исход одређен одређеним узроцима: најважнија је могућност да се Паркинсонова болест генетски преноси, што је прилично ретка околност ограничена на географски изоловане породице које карактерише приличан степен интра -породични сексуални промискуитет.

Друго узрочно стање, са слично ограниченом дифузијом и ограниченим узастопним интервенцијама социјално-здравствене заштите, препознато је као последица изложености животне средине одређеним токсинима, који се углавном користе у индустрији и пољопривреди (паракват, ротенон, 1-метил-4-фенил -1,2,3,6-тетрахидропиридин МПТП и сродне супстанце), односно способан да скоро верно репродукује патолошки образац уобичајене Паркинсонове болести, односно спорадичне.

Други теоријски механизми који су се појавили у патогенези болести су богати детаљима и референцама на добро проучене молекуларне феномене: процеси регулације оксидоредуктивних равнотежа који се јављају током неуронске активности, улога модулације различитих неуротрансмитера, медијатора упале и сами механизми апоптозе (програмиране ћелијске смрти) идентификовани у деловању молекуларних фактора (алфа-синуклеин) све су наговештаји могућег будућег „пробоја“ у превентивном лечењу не само Паркинсонове болести већ и многих других примарних дегенеративних болести. нервни систем.

До данас смо ограничени на испробавање различитих хипотеза превентивног лечења (антиоксиданси, 'цитопротектори', модулатори инфламације микроглије, итд.), чији клинички резултати, нажалост, још увек изгледају сувише слаби, ако не и понекад сумњиви.

Сасвим другачији изгледи за успех произилазе из области секундарне превенције: шездесет година клиничког искуства и фармаколошких истраживања произвели су, као што је већ поменуто, значајно усавршавање способности пацијената да брину о себи, барем на моторичком (тј. доминантном) манифестације болести.

Данас, комбинована употреба различитих 'тачака напада' на синаптичке процесе који леже у основи дисфункције неуротрансмитера (допамин, али и лекови активни на кола колатералном нигро-стриатном тракту) омогућава 'настављање' пацијената са болестима старијих од 20 година; Варијабилност одговора на лечење данас се чини да је делимично повезана са појединачним биолошким факторима који су мање или више пермисивни (средњи метаболизам, коморбидитет), много чешће резултат веће или мање вештине терапеута у дозирању и избору најкориснијег. комбинације лекова у низу клиничких појава (које су веома хетерогене) које карактеришу ток болести код појединачног пацијента.

У том смислу, други аспекти који нису директно фармаколошки, као што су исхрана, физичка активност и друштвена рекреација, у којима лекар може да се уздигне до улоге „директора“, постижући понекад импресивне терапијске успехе, постају све важнији.

Депресивни синдроми повезани са Паркинсоновом болешћу захтевају даље персонализовано лечење, често захтевајући консултације различитих специјалиста (неуролога и психијатара), дисаутономија поставља проблеме које је тешко решити, а заузврат укључује друге специјалистичке сфере (кардиологију, гастроентерологију, ендокринологију) и могуће когнитивне погоршање може бити драматичан исход, нажалост неповратан.

Ови последњи елементи, који се могу уоквирити у сферу интересовања терцијарне превенције, испреплетени су са различитим комбинацијама патологија повезаних са узрастом, пре свега васкуларних дегенеративних болести.

На ову тему, чак је очигледно поновити чињеницу да што је више медицинске вештине у стању да обрати пажњу на пацијента у целини, то ће бити већи његов или њен потенцијал да ублажи патњу.