Коагулопатија изазвана траумом (ТИЦ) сада је препознат као један од главних фактора који доприносе смртности код тешко повређених пацијената.

О његовим патофизиолошким путевима се расправља и још увек није добро познато, али чини се да је јасно и широко прихваћено да профибринолизно стање, потакнуто многим и различитим факторима који су укључени у трауму, доводи до акутног стања Потрошња фибриногена. Чини се да су фактори тромбина и коагулације сачувани и да добро функционишу чак и код лоше трауматизираних пацијената.

Овај недостатак Фибриногена, барем у раној фази трауме, прави је узрок коагулопатије и мора бити рано препознат и третиран како би се вратио измењеној коагулацији која постоји у великом делу трауматских пацијената.

 

ТИЦ: шта су терапије?

Замена масивно оштећеног Фибриногена је терапија избора код пацијената са акутним ТИЦ-ом. Недавно се показује да су два начина за постизање тог циља изведива и са друге тачке гледишта ефикасна.

Прва је Замена фибриногена са ПРБЦ, ФФП и ПЛТ са фиксним односом (КСНУМКС: КСНУМКС: КСНУМКС или КСНУМКС: КСНУМКС: КСНУМКС).

Други је а Циљна терапија циљем (ГДТ) са фибриногенским концентратом који се примењује на основу профила тромбоеластографије грудног коша, усмереног на вођење администрације Фибриногена и праћење профила настанка грудног коша.

ТИЦ: шта је изазов током ових врста трауматичних ванредних стања?

Клинички изазов за лекаре који се суочавају са трауматичним хитним случајевима, како у болници, тако иу болници, јесте рано препознати ТИЦ код пацијената са ниским резултатима ране и добро очуваним физиолошким параметрима. Рано признавање измене коагулативног система доводи до ране подршке коагулације и надамо се да ће се бољи исход.

Нема јасних доказа и консензуса о томе хематолошке или клиничке индикаторе који се користе као акутна стратификација ризика коагулопатије код пацијената са траумом.

 

ТИЦ: консензусна конференција у Италији

У фебруару 2015. године, у Болоњи, неки од главних италијанских стручњака за трауму дали су живот конференцији о консензусу о овој теми. Резултат конференције доводи до иницијалног, али не најмање битног, консензуса о главном имплантату теорије на основу препознавања и лечења ТИЦ-а.

Први корак овог импланта је одлука о томе када треба третирати пацијенте и када је лечење бескорисно. Ако третман није бескористан други корак је препознати, на основу хематолошких вриједности и клиничких параметара, пацијенте са ризиком од коагулопатије. Неке вриједности су идентификоване као погодне за стратификацију ризика, али међу учесницима није било консензуса на којима је најважнији и који је прекидни ниво за кориштење.

БЕ, ХБ, СБП, лактатни нивои били су најтраженији показатељи за препознавање ТИЦ-а. Следећи корак, након препознавања ризика од коагулопатије, је избор одржавања коагулације. Експерти су постигли консензус о овој изјави, али не на који начин је то најбољи начин: Циљна терапија циља (тромбоеластографија и циљана замена фибриногена) или додатак Фик Ратио са ПРБЦ ФФП и ПЛТ.

До овде консензус.

 

ТИЦ: шта је даље

Гиусеппе Нарди, интензивиста који ради у Риму у Шоковом и трауматском центру Азиенда Оспедалиера С. Цамилло Форланини и познат као један од главних стручњака у трауми, покушао је да превазиђе ову изјаву, дизајнирајући јасан пут за будуће истраге и надам се нови консензус.

Стално подвлачи субјективну вриједност података, идентификовао је потенцијалну границу за сваки од најважнијих показатеља ране коагулопатије у трауми.
Он је рекао:

• БЕ -КСНУМКС
• СБП ↓ КСНУМКС ммХг
• ХБ ↓ 10 мг / дл
• Лактат ↑ 5 ммол / л

Рекао је да само једна од ових вредности предвиђа смањење фибриногена (нормални нивои фибриногена у плазми се крећу од КСНУМКС до КСНУМКС мг / дл, а тренутна смјерница препоручује одржавање нивоа фибриногена плазме изнад КСНУМКС м г / дл) и на основу тих вредности претпоставио је да уз добру апроксимацију клиничари могу идентификовати ризик од коагулопатије изазване траумом.

Нарди је своју претпоставку засновао на неким добрим чланцима из литературе, али је посебно споменуо:

Процена нивоа фибриногена у плазми на основу хемоглобина, вишка базе и оцене озбиљности повреде након Емергенци Роом пријем. [КСНУМКС]

Ово је ретроспективна студија главних пацијената са траумом (ИСС ≥16) са документованом анализом фибриногена у плазми по пријему ЕР. Фибриноген у плазми био је у корелацији са Хб, БЕ и ИСС, појединачно и у комбинацији.

Истраживање, ретроспективно, је у ризику од збуњивања пристрасности чак и ако је спроведена регресиона анализа.

Аутори су закључили: „Након прихватања ЕР-а, ФИБ обољелих од великих траума показује јаку повезаност са брзо доступним, рутинским лабораторијским параметрима као што су Хб и БЕ. Ова два параметра могу пружити проницљив и брз алат за препознавање главних пацијената са траумом који су у ризику од хипофибриногенемије. Рани израчун ИСС-а могао би додатно повећати способност предвиђања ФИБ-а код ових пацијената. Предлажемо да се ФИБ може проценити током почетне фазе неге трауме на основу испитивања код кревета. “

Нарди је заједно са Освалдом Цхиара, Гиованнијем Гординијем и другим познатим стручњацима за трауму део дела Траума Упдате Нетворк (ТУН) и елаборирали протокол за подршку раном коагулопатији (ЕЦС):

"Циљ протокола је избегавајте употребу плазме код пацијената којима ће бити потребан ограничени број ПРБЦ, смањити компликације повезане са плазмом, и побољшати коагулацијску подршку код пацијената који захтевају масовну трансфузију кроз рану обнову крвне концентрације фибриногена. ЕЦС протокол је развијен за претпоставку да има тачку надгледања коагулације, али се такође може применити ако није доступан вискоеластични надзор. ЕЦС ће усвојити центри за трауме ТУН-а са строгим надгледањем економског утицаја и клиничких резултата. “(Гиусеппе Нарди, Ванесса Агостини, Беатрице Рондинелли Мариа ет ал. Превенција и лечење коагулопатије изазване траумом (ТИЦ). Предвиђени протокол италијанске истраживачке групе за ажурирање траума) [КСНУМКС]

Основни принципи ЕЦС-а могу бити тако сумирани:

• Сви хеморагични пацијенти (or ризик крварења) треба да прими рано против-фибринолитиц терапија (унутар првог КСНУМКС-а сати повреде)
• Озбиљност хипоперфузије и ризик коагулопатија корелирати са нивоима лактат БЕ и pH као и са вредностима of PA Hb.
• У случају крварења фибриноген је најкритичнији фактор у процесу коагулације и треба га раније замијенити
• Преостали фактори коагулације значајно се смањују само касније, и само као одговор на масивно крварење
• Тромбоцити значајно смањују само након великог крварења, али њихова функционалност може бити значајно ограничена хипотермијом
• Контрола и корекција хипотермије је од суштинског значаја
• Изазов са течношћу може се одобрити коришћењем кристалоида код пацијената са крварењима којима није потребна масивна трансфузија (≤6 ПРБЦ у року од 24 сата)
• Трансфузије плазме и ПТЛ пацијентима који немају масовно крварење треба избегавати
• У случају масовно крварење, пожељно је рано трансфузирати плазму у односу на плазму / ПРБЦ у односу 1: 2 или 1: 1.
• Она је није неопходно започети трансфузију тромбоцита одмах након пријема пацијента (осим у случајевима терапије против агрегације)
• Праћење коагулације треба да буде загарантовано вискоеластичним методама (РОТЕМ / ТЕГ); у недостатку ових алата, параметри коагулације (ИНР, ПТТ) преко фибриногена и тромбоцита морају се надгледати у блиским интервалима.

Али како се те претпоставке могу повезати са практичним клиничким светом?

Идентификација параметара и ограничења за препознавање ТИЦ-а може бити одлична корак напријед на избор правих пацијената у којима почињу рану хемостатску реанимацију, избегавајући и ризик изложености непотребним нежељеним ефектима него могућност губитка драгоцених клиничких ресурса.

постизање циљног нивоа плазматичног фибриногена (са свежом смрзнутом плазмом у фиксном омјеру или са циљаним давањем концентрованог фибриногена) може бити следећи ниво за лечење пацијената са траумом.

У року од третман, реанимација контроле оштећења и рана подршка коагулације мора водити наш клинички гесталт при лечењу пацијената са траумом.

• Ограничити администрацију течности да би се постигао циљани систолни БП
• Дајте крвне производе (ПРБЦ, ФФП, концентрат фибриногена, ПЛТ ...) АСАП у контрасту пост-трауматске коагулопатије
• Пошаљите пацијенте у ОР да се поправи узрок крварења

 

РЕАД АЛСО

Траума-индукована коагулопатија: Методе, тригегирање и механизам раног ТИЦ-а

Оживљавање течности код пацијента са траумом од крварења: да ли сте свесни која је права течност и исправна стратегија?

Најбољи чланак о КСНУМКС-у о трауми и трауматологији

Не-трауматски интрамурални хематоми код пацијената на антикоагулантној терапији

 

Референце:

• Акутна трауматска коагулопатија Карим Брохи, БСц, ФРЦС, ФРЦА, Јасмин Сингх, МБ, БС, БСц, Мисцха Херон, МРЦП, ФФАЕМ и Тимотхи Цоатс, МД, ФРЦС, ФФАЕМ
• Коагулопатија трауме Преглед механизма Јохн Р. Хесс, МД, МПХ, ФАЦП, ФАААС, Карим Брохи, МД, Рицхард П. Дуттон, МБА, Царл Ј. Хаусер, МД, ФАЦС, ФЦЦМ, Јохн Б. Холцомб, МД, ФАЦС, Иорам Клугер, МД, Кевин Мацкваи-Јонес, МД, ФРЦП, ФРЦС, ФЦЕМ, Мицхаел Ј. Парр, МБ, БС, ФРЦП, ФРЦА, ФАНЗЦА, ФЈФИЦМ, Сандро Б. Ризоли, МД, ПхД, ФРЦСЦ, Тетсуо Иукиока, Хоит, МД, ФАЦС, и Бертил Боуиллон, МД
• Улога фибриногена код коагулопатије изазване траумом Д. Фриес, ВЗ Мартини
• Рана коагулопатија при пријему у болницу предвиђа почетни или одложени дефицит фибриногена код пацијената са тешким траумама Дерас, Паулине МД; Виллиет, Макиме ПхармД; Манзанера, Јонатхан МД; Латри, Пасцал, МД; Сцхвед, Јеан-Францоис МД, ПхД; Цапдевила, Ксавиер МД, ПхД; Цхарбит, Јонатхан МД
• Учесталост, стратификација ризика и терапијски третман акутне пост-трауматске коагулопатије М. Маегеле

[КСНУМКС] Процена нивоа фибриногена у плазми на основу хемоглобина, вишка базе и степена озбиљности повреде након пријема у хитну помоћ

[КСНУМКС] Превенција и лијечење коагулопатије изазване траумом (ТИЦ). Намерени протокол из истраживачке групе за ажурирање италијанске трауме Гиусеппе Нарди, Ванесса Агостини, Беатрице Рондинелли, Мариа Гразиа Боцци, Стефано Ди Бартоломе Гиованни Бини, Освалдо Цхиара, Емилиано Цинголани, Елвио Де Бласио, Гиованни Гордини, Царло Цониглио, Цонцетта Пеллегрини, Луиги Тарпига, Луиги Тарпига

МАРИО РУГНА ИЗ МЕДЕСТА КСНУМКС