Емболизација миома материце: шта је то и како се лечити

By Цристиано Антонино On 22. новембра 2022.

Артеријска емболизација, најсјајније терапијско решење с краја прошлог века, поштујући „своју слику” жене, алтернатива је операцији симптоматских фиброида материце.

Развијен у Француској од стране проф. Равине, гинеколога, и проф. Мерланда, интервентног радиолога, емболизација се практикује у Паризу од 1993. године, у Сједињеним Америчким Државама од 1995. године, у Енглеској, Израелу и Канади од 1997. године и у Италији , пре свега у Бреши, од маја 1997. године.

Емболизација миома материце, до данас је урађено око 2000 операција широм света

Раније резервисана само за жене између 38 и 48 година које више нису имале жељу да затрудне, индикација је сада проширена на младе жене које желе да сачувају своју плодност.

Фиброма материце

Фиброиди материце погађају око 35% жена у репродуктивном добу, иако само у 50% случајева постају симптоматски.

Међутим, они су најчешћи тумори карлице.

Ова болест је зависна од хормона; формирање фиброида је повезано са високим нивоом естрогена у циркулацији.

У ствари, након менопаузе, како естроген пада, фиброиди имају тенденцију да спонтано регресирају.

Тело материце снабдевају утералне артерије које се гранају у кратким гранама; у присуству миома, артерија материце се повећава у калибру и васкуларизација миома је већа од оне у околном миометријуму.

Васкуларизација фиброида састоји се од периферне и центрипеталне мреже.

Први, најважнији, окружује тумор и формира га капиларни и фиброматозни судови анастомозирани са утералним артеријама.

Ова перитуморална васкуларна мрежа је одговорна за крварење током миомектомије.

Други, виткији, састоји се од више грана, које се дистално смањују на неколико терминалних артериола.

Ова васкуларизација фиброида је ниске отпорности и објашњава селективну дистрибуцију микрочестица током емболизације.

Симптоми миома материце су променљиви: менометрорагија, компресија суседних карличних висцера, неплодност од механичких узрока

Менометрорагија је најважнији симптом субмукозних и интерстицијалних миома, а израженија је у перименопаузи због релативног хиперестрогенизма.

Таква менометрорагија се прати до хиперплазије ендометријума и повећане утералне шупљине, међутим перитуморална хиперваскуларизација вероватно игра већу улогу.

Данас не постоји етиолошко и превентивно лечење, а лечење захтевају само симптоматски фиброиди материце.

Постоје хормонска и хируршка терапија.

Емболизација артерија

Артеријска емболизација се користи дуги низ година у акушерству и гинекологији.

Још 1980. године, показало се да је емболизација хипогастричних артерија крајњи третман неодољивог крварења током упућивања.

Потом је коришћена привремена емболизација артерија материце пре сложених миомектомија како би се смањило периоперативно крварење и олакшао хируршки чин.

Између 1989. и 1993. године, емболизација је примењена код 6 жена са симптоматским фиброидима материце са удруженом патологијом (гојазност, претходне тромбоемболијске епизоде, СИДА, тумор на мозгу) са високим оперативним ризиком.

Касније је предложен као алтернативни третман за операцију фиброида.

Мултицентрична студија коју су спровели проф. Равина и проф. Мерланд омогућила је креирање смерница за артеријску емболизацију миома материце

Критеријуми укључивања присуство фиброматозне материце са симптоматским фиброидима, клинички и ултразвучно идентификованим, који нису на педукулацији; упорни симптоми хеморагије и компресије, упркос добро спроведеном медицинском третману, или симптоми који угрожавају физички интегритет жене (озбиљна крварења); одсуство хормонског лечења најмање 3 месеца (узрок 3 од 5 неуспеха пријављених у литератури); присуство високог анестезиолошког и оперативног ризика, контраиндикована операција; придржавање праћења.

Критеријуми искључења: присуство несимптоматских фиброида материце; менометрорагија повезана са малигним патологијама; жене на хормонском третману са прогестинима и/или аналозима ГнРх; жене које не могу да обезбеде адекватно праћење; контраиндикације за артериографију (артеријске протезе, ризик од исхемије); алергија на јодне производе; алергијска дијатеза; одбијање пацијента.

Преоперативна нега код емболизације фиброида материце

Пацијенткиње консултује гинеколог (ради клиничке и инструменталне процене да би се искључили други узроци менометрорагије и проценили њихов степен: крвна слика, сидеремија, феритинемија, папа брис, ултразвук карлице); од стране анестезиолога (за преоперативну процену); од стране интервентног радиолога (да обавести пацијента о техници).

Пацијенту ће бити дата информативна белешка и од њега ће се тражити да потпише информисани пристанак.

Након разматрања клиничког случаја и колегијалног договора, пацијент ће бити примљен дан пре операције, уз хемију крви и инструменталне прегледе (крвна група, крвна слика, Куицк тиме, ПТ, ПТТ, време крварења, ЦПК, итд.).

Пацијент ће постити од поноћи и ићи ће у радиолошку салу са периферним венским приступом.

Техника интервенције

Процедура се одвија у најсавременијој ангиографској сали са аркусом за интервентну радиологију.

Материјали за емболизацију су класични који се користе за артеријску катетеризацију са додатном потребом за микрокатетером, типа Трацкер, и микрочестицама (инертни поливинилформалдехид).

Након локалне анестезије, феморална артерија се канулира и селективна катетеризација ипсилатералне или чешће контралатералне хипогастричне артерије ради мапирања васкулатуре тумора.

Затим се утерална артерија селективно катетерише док остаје проксимална да би се избегао артеријски вазоспазам који би спречио прогресију микрочестица; затим се поставља микрокатетер.

Селективна емболизација се изводи слободним протоком тако да микрочестице могу зачепити перитуморални васкуларни кревет.

Када се сонда постави у матерничну артерију, емболизација може да почне

Ињекција микрочестица у перитуморални васкуларни кревет се зауставља када се појави стагнација.

Овај маневар се такође изводи контралатерално. У ствари, чак и ако постоји само једнострана хиперваскуларизација, постоји ризик од неуспеха контралатералне рестаурације васкулатуре тумора.

Након што се обезбеди успешна деваскуларизација, катетер и увод се уклањају.

Преко улазне тачке ставља се компресиони завој и пацијент се враћа на одељење.

Поступак траје око сат времена.

Ретко је потребна општа аортографија; уместо тога, оптимално је извршити опацификација сваке утералне артерије пре и после емболизације.

Релатед Поруке

Здравствена потрошња у Италији: растући терет за домаћинство

11. април 2024.

Авиари Алерт: Између еволуције вируса и људских ризика

4. април 2024.

Дан у жутом против ендометриозе

28. марта 2024

Нада и иновације у борби против рака панкреаса

27. марта 2024

Постоперативна нега

Након емболизације, појава бола у карлици зависи од запремине фиброида.

Бол може бити тренутан и трајати 12-18 сати, праћен неколико дана болом, вероватно исхемијског порекла.

Ово захтева одговарајући аналгетички третман: од венских инфузија сличних морфију преко пумпе која се сама примењује, до нестероидних антиинфламаторних лекова у трајању од недељу дана, од антиспазмодика до лекова против мучнине.

У случајевима великих фиброида корисна је епидурална анестезија.

Када су фиброиди пречника 10-12 цм, 3.-5. дана се може приметити одложена симптоматологија, коју карактерише карлично-абдоминални бол повезан са перитонеалном реакцијом, мучнином и грозницом.

Ова симптоматологија траје неколико дана и подсећа на спонтану компликацију миома: асептичну некрозу.

Генерално, за фиброиде мање од 8 цм у пречнику, исцједак се јавља дан након операције.

Пацијент ће бити прегледан у року од 2 месеца након што се уради ехо-бој доплер.

Ефикасност лечења процењује се: анамнезом и објективним прегледом, ради провере развоја симптома хеморагије и компресије; хемохром, за праћење анемије и ЦПК за проверу корелације између пада стопе ЦПК и смањења запремине фиброида; колор-ехо-доплер како би се пратило смањење запремине фиброида и нестанак перитуморалне васкуларне мреже.

Пацијенткињу ће прегледати гинеколог са истим прегледима са 6 месеци, са 12 месеци, а затим једном годишње.

Ефикасност код менометрорагије је тренутна, док да би се проценило волуметријско смањење миома материце треба сачекати 4-6 месеци: процес почиње не раније од 4 недеље и траје 8-12 месеци, посебно код великих фиброида.

Резултати

Француска мултицентрична студија, спроведена на 200 жена старости 34-49 година са једним или више симптоматских фиброида и са праћењем од 6 до 60 месеци на 186 жена, дала је следеће резултате

техничка немогућност катетеризације утералних артерија у 7% случајева (различити оператери);
нестанак менометрорагије у 92% случајева;
смањење запремине миома за више од 70% у две трећине случајева и смањење више од 40% у једној трећини случајева;
8 неуспеха, који су захтевали традиционалну хирургију; није забележен релапс фиброматозе;
Забележено је 7 нежељених трудноћа, 3 прекинуте из приватних разлога и 4 нормално изнете на термин.

Компликације су укључивале 12 аменореја, од којих је 7 било пролазних и 5 дефинитивних (жене преко 45 година).

Поред тога, примећена је само једна озбиљна компликација за обимни субсерозни фиброид са педукулацијом која је довела до хистеректомије са делимичном колектомијом.

У нашој серији случајева у Бресциану, 62 жене са симптоматским фиброидима материце лечене су емболизацијом крајем 1998.

Током операције није уочена техничка немогућност катетеризације (један оператер) и интраоперативне компликације.

Пацијенти су отпуштени у року од 48/72 сата. Праћење више од 6 месеци код 29 жена дало је следеће резултате:

повратак у нормалу за симптом менометрорагије код свих жена;
смањење запремине миома за више од 70% у 89% случајева и смањење између 40 и 60% у 10% случајева (то су били велики, стари миоми материце).

Компликације су укључивале 3 случаја аменореје, од којих је један био дефинитиван код 48-годишње жене.

До данас, број пацијената лечених емболизацијом је више од 200, а резултати се преклапају са првом серијом.

Закључци

Према радовима у литератури и нашем искуству, можемо констатовати да:

артеријска емболизација микрочестицама представља праву алтернативу инвазивној хирургији;
у поређењу са хормонском терапијом, емболизација избегава дугачке протоколе са великим нежељеним ефектима;
психолошке и сексуалне последице су никакве и трудноћа је могућа;
према различитим студијама, ова техника би могла да елиминише 90% хистеректомија и 70% конзервативних операција миома материце.

Тренутно су индикације за емболизацију такође намењене млађим женама; у ствари, што је миом новији, то боље реагује на операцију (са укупним нестанком фиброида мањим од 6 цм).

Резултати за случајеве вишеструких миома, чак и оних који се понављају, су добри, а емболизација има специфичност да се истовремено лече сви фиброиди, чак и они невидљиви у процесу формирања.

Светска анкета од око 2000 жена које су подвргнуте емболизацији указује на стопу задовољства од преко 90%.