Det borde inte bli någon överraskning för någon inom hälso- och sjukvårdssektorn att det har blivit allt svårare att söka efter goda nyheter om A & E-prestanda.

De uppgifter som presenteras av QualityWatch visar att antalet patienter som har brutit mot fyra-timmarsstandarden har fördubblats sedan 2013/14 och tredubblades förra vintern. Ännu mer oroande är frånvaron av den vanliga prestationsåterhämtningen efter vinter A & E. Detta skapar det oacceptabla "Vinter året" -scenariot.

Under de senaste 12 månaderna har vi bevittnat rekordmässiga närvaron - nästan 15 miljoner patienter deltog i typ 1 A & E-avdelning. Detta behovstryck inför fast kapacitet har oundvikligen skapat betydande utmaningar för systemet. Dessutom har antalet antagningar ökat avsevärt.

Denna ökning av antagningar har överskridit trendlinjen under de senaste fem åren så att såväl andelen som det absoluta antalet har stigit utöver vad som förutses av befolkningstillväxten. De totala antagningsnivåerna är cirka 27% men detta kommer att fortsätta att öka eftersom förra året deltog A & E-deltagande med 600,000 400,000 men akuta antagningar ökade med över XNUMX XNUMX.

Den fyra timmars standardmåttet för framgång är beroende av efterfrågan, kapacitet och flöde. sistnämnda är väsentligen beroende av tillgången till akuta sjukhusbäddar.

Exit block fenomen

Under de senaste fem åren har vi minskat det tillgängliga dagsläget med nästan 10,000 1 bäddar. De senaste två vintrarna har en enorm ökning av patienterna "fångats" på sjukhus på grund av försenad vårdöverföring (XNUMX). Det borde därför inte överraska att QualityWatch-uppgifterna visar att det har skett en markant ökning av den tid som människor väntar på att flytta till en sjukhusavdelning. Tyvärr har detta "exit block-fenomen" två negativa effekter.

För det första visar forskning från Nordamerika, Australien och Storbritannien att närvaro till en överfull akutavdelning resulterar i högre 30-dagars dödlighet oavsett om patienten är utskrivet eller inlagd - ett faktum som accepterats av Sir Bruce Keoghs granskning av Urgent and Emergency Care.

För det andra, när sängar är knappa, tas patienter in i nästa tillgängliga säng, inte den mest lämpliga sängen. Inträde till en avlägsen avdelning är förknippad med längre vistelser, vilket i sin tur minskar sängtillgängligheten och förvärrar utgångsblocket; en ond cirkel skapas.

Den säsongsvariation som förknippas med högre närvaro under sommarmånaderna men högre tillträdesnivåer under vintermånaderna fortsätter men fallet blandas data som skulle förklara detta i detalj är otillgängligt. Den nuvarande akutvårdsdatasatsen är väldigt ofullständig med mer än 30% av patienterna som inte har någon kodad diagnos. Detta ledde kommitténs hälsovalsutskott förra året för att beskriva systemet som "flyga blind".

Det är oacceptabelt att under det andra decenniet av 21-talet kan vi inte enkelt skaffa data lika okomplicerade som årliga antagningsgrader från A&E för lunginflammation, lårbenbrust eller hjärnhinneinflammation. Det nuvarande arbetet med att skapa en obligatorisk datamängd som är lämplig för ändamålet går framåt. det ligger i allas intresse att det genomförs så snart som möjligt.

Ambulansdata

Smakämnen ambulans data (2) visar några mycket oroande trender med månatliga röda-två samtal som ökar med 100,000 50 (XNUMX%) under de senaste fem åren. Detta är oförklarligt när det gäller demografisk förändring beroende på antingen befolkningsstorlek eller ålder. Därför är det inte konstigt att ambulanstjänsternas förmåga att svara inom åtta minuter har väsentligt komprometterats - uppgifterna visar faktiskt ett direkt samband mellan samtal och svarstidsprestanda.

Med tanke på att endast en liten del av sådana samtal kommer att dra nytta av en så snabb svarstid är det klokt att ytterligare överväga att förbättra både känsligheten och specificiteten av ambulanssändningskriterierna.

Det finns naturligtvis en koppling mellan A & E-prestanda och ambulansprestanda. Helst bör ambulansbesättningar kunna överföra vården av sin patient till A & E-personal inom 15 minuter efter ankomst till en A & E-avdelning. Men när avdelningar är överfulla på grund av ett utgångsblock och "nedströms tryck" kan detta vara omöjligt. Att försena ambulansbesättningar i A & E-avdelningar minskar direkt antalet fordon och besättningar som är tillgängliga för att svara på efterföljande samtal.

Omvänt transporteras varje patient till en A & E-avdelning vars problem också har kunnat hanteras, om inte bättre, i sitt eget hem, sin bostadsort eller vårdinrättningen i samhället, och ställer på samma sätt undvikbara krav på A & E-avdelningarna.

Dessa följdfenomen är alltför uppenbara för personal som arbetar i frontlinjetjänster men de saknar befogenhet att ta itu med dem. Mycket av akutvården definieras av silotjänster. Sjukhus, akut primär och psykisk hälsa vård, ambulansförrättningar och distriktssköterska har utvecklats som självständiga organisationer.

Ansvarstagande sker inom varje tjänst inte över hela systemet, feedback är i bästa fall anekdotisk, oftast obefintlig. Målen är blinda för andra effektivitets- eller effektivitetsgrader, driftsättning ökar transaktionskostnader och påföljder straffar den svagaste länken.

"Doomed to iterative failure"?

Uppgifterna visar tydligt att utan större förändringar är systemet dömt till iterativt fel. Naturligtvis kan vi förbättra nuvarande system och NHS Englands rapport "Säkrare, snabbare, bättre" (3) innehåller mallarna för att göra det. Det skulle emellertid vara naivt optimistiskt att anta att dessa förbättringar kommer att överföra våra problem till historien.

Förändrad demografi och fallmix kräver alla akuta vårdresurser att arbeta tillsammans med en anpassning av mål och förväntningar. Centralt för detta är erkännandet att en A & E-avdelning inte kan vara en "Allt-och-allt-avdelning".

För att säkerställa snabb och expertvård för patienter med akuta vårdbehov måste vi lokalisera andra experter - Primärvårdsleverantörer, Crisis Mental Health Teams och Community Pharmacy; som alla kan ge bättre vård till många patienter som för närvarande går till A & E-avdelningar.

Dessutom, och som ett erkännande av att den brittiska kohorten av människor över 85 år ökar med 100,000 XNUMX per år, måste vi ge mandat att tillhandahålla svaga tjänster för alla A & E-avdelningar. Sådana tjänster minskar antagningen och vistelsetiden och främjar därmed hälsan och oberoende hos denna nyckelgrupp av tjänsteanvändare.

Utvecklingen av A & E-nav, där akutavdelningen endast är ett, även om det är viktigt, kommer att göra det möjligt för tjänsterna att anpassas ordentligt till rimliga patientförväntningar, möjliggöra samarbete och integrerad vårdleverans, minska dubblering, förvirring och transaktionsineffektivitet och leverera en struktur som är justerad för att fungera.

För närvarande har mindre än 50% av A & E-avdelningarna någon samlokaliserad tjänst - en situation som inte kan fortsätta.