FOAMed - Hantering av livshotande astma i EMS
Hantering av livshotande astma på akutmottagningen
En 16-årig kvinna med en historia av svår astma tas till din akutmottagning efter en vecka med andningssymtom som plötsligt har blivit mycket värre. Hon har lagts in på sjukhus fyra gånger i år, inklusive ett besök på ICU. Andningsfrekvensen är 4 och hon använder alla tillbehörsmuskler som hon har, men hon verkar inte röra sig mycket luft. Faktum är att hennes lungor är tysta för auskultation. Hon ser trött ut och monitorn visar hennes vitala som en hjärtfrekvens på 45, blodtryck på 140/99 och en syremättnad på 60% ...
Min inställning
Vi vet alla ABC av återupplivning, men A kommer inte alltid först. Astma är ett andnings problem inte ett luftvägsproblem. Om inte patienten anländer i arrestering finns det ingen anledning att intubera omedelbart. Att lägga till plast på luftvägen gör det bara värre.
Den omedelbara åtgärden är att starta syre och bronkodilatatorer. I den allvarligt sjuka astmatiska spenderar jag inte för mycket tid på att debattera de finaste punkterna i bevisbaserad medicin. Ge både albuterol (salbutamol för de flesta länder) och ipratropiumbromid. Håll också nebulisatorer i dessa patienter.
- Syrgas: Astmatiska patienter behöver vanligtvis inte mycket tillsats av syre. Jag applicerar näsproppar till alla, men slår normalt över ansiktsmasken eftersom det kommer att ersättas med en nebulisator ändå. Naturligtvis, nebulize med syre.
- albuterol (och mycket av det): Du kan ge 5mg doser upprepade gånger eller köra en kontinuerlig nebulisator vid 10-20mg / hr. Det spelar ingen roll så länge du får så mycket beta-2-agonist som möjligt i lungan.
- Ipratropiumbromid: 500mcg nebuliserades varje 20-minut för 3-doser (stopp inte albuterol-nebulisatorn - blanda de två tillsammans)
Efter att syre och bronkdilaterare startats börjar mina sjuksköterskor haka patienten på monitorn och placera 2 IV. (Detta inträffar ofta samtidigt, eftersom vi har ett stort team i resus. Men om du arbetar med en mindre personal prioriterar andningsmedicinen framför IV.) I huvudsak är alla patienter med svår astma uttorkade och de är också benägna att hypotoni bytte till övertrycksventilation. Jag startar en 20 ml / kg bolus av min favoritkristalloid så snart jag har IV-åtkomst.
Den slutgiltiga behandlingen av alla astmapatienter är kortikosteroider. EBM-nördar kommer alltid att prata om att orala och parenterala steroider är likvärdiga, men dessa patienter får alla sina steroider IV. Den största frågan är timing. Steroider kommer att ta minst 6 timmar för att ha en märkbar effekt. Därför är det osannolikt att de hjälper dig i resusrummet, men ju tidigare de ges desto tidigare kan de fungera. Hos den kritiskt sjuka astmapatienten kan det finnas andra terapier att prioritera framför en medicin som inte gör någon omedelbar skillnad. Istället för att en sjuksköterska får i uppdrag att få steroider kan du behöva RSI-mediciner, IV-vätskor, vasopressorer eller hjälp med att ställa in icke-invasiv ventilation. Fokusera på terapierna som kommer att hjälpa den här döende patienten omedelbart först, men få en dos av intravenösa steroider på ombord så fort du har en ledig minut. Alla kortikosteroider bör vara bra, såsom metylprednisolon 125mg IV eller hydrokortison 100mg IV.
Den sista medicinen som jag ska rutinmässigt inkludera i hanteringen av livshotande astma är magnesium. Det kan vara ett kontroversiellt uttalande och jag brukar inte använda magnesium i astmapatienter som inte är aktivt döende, men det finns en modicum av bevis och det verkar som att de mer sjuka är desto mer sannolika magnesium är att hjälpa dig. Dosen av magnesiumsulfat är 2 gram IV upprepad till 3 gånger under den första timmen.
Om patienten inte förbättras med dessa första linjeterapier anser jag att två andra linjemedicin: epinefrin och ketamin.
Källa:
Akuthantering av svår astma – First10EM
Läs också: