Detta är ett bidrag från Dott. Guido Parodi publicerad på medEST118.com blogg:

Guido är en bra vän till Medest och en exceptionell interventionskardiolog som arbetar på Careggi sjukhus i Florens. Passionen för medicinsk forskning gjorde Guido till en av de ledande utredarna i många studier om antiplateletsterapier i akuta kranskärlssyndrom. Hans entusiastiska sätt att arbeta och att prata om de saker han gör är smittsam. Så vi hade den här underbara förbindelsen från första gången vi träffades för många år sedan. I det här inlägget talar han om en briljant intuition han hade, om den möjliga interaktionen mellan läkemedel och läkemedel mellan morfin och antiplateletsmedel. Så låt oss gå till posten.

Beskrivning

Antiplatelet är huvudrollen i den farmakologiska behandlingen hos patienter som har ett akutt kranskärlssyndrom, inklusive STEMI. För närvarande undersöks nya strategier för att förbättra antitrombotisk behandling hos patienter med ST-elevation myokardinfarkt (STEMI) patienter behandlade med primär perkutan koronär ingrepp (PPCI). Prasugrel och Ticagrelor, de nyare, potenta, snabba och effektiva blodplättens P2Y12-receptorhämmare, rekommenderas för STEMI-patienter i de europeiska riktlinjerna (1) med högsta rekommendation (I) och bevis (A).

Samverkan mellan läkemedel och läkemedel: RAPID och ATLANTIC studie

Hos patienter med STEMI som genomgår PPCI administreras vanligen ett signifikant antal droger, vilket ökar risken för interaktion mellan läkemedel och läkemedel. I en nyligen liten, randomiserad studie som syftade till att undersöka starttiden för de nya P2Y12-receptorhämmarna (dvs prasugrel och ticagrelor) i STEMI har en fördröjd antiplateleteffekt på grund av morfinanvändning under de första timmarna av STEMI antagits (2). Denna studie visade att återstående trombocytreaktivitet kort efter en laddningsdos av prasugrel och ticagrelor hos patienter med STEMI är högre än vad som rapporterats för friska frivilliga eller personer med stabil kranskärlssjukdom och huvuddelen av PPCI-förfaranden med stentimplantation utförs utan ordentlig blodplättsinhibering . Ett flera timmar sårbart fönster för suboptimal antitrombotisk terapi finns, där STEMI-patienter har stor risk för trombotiska händelser, inklusive stenttrombos. Vidare resulterade i denna studie morfinanvändning att vara associerad med en försenad aktivitet hos de nya orala antiplatelet agenterna. Det kan finnas ett biologiskt troligt orsakseffekt-samband i denna association, eftersom morfin hämmar magtömning, varigenom absorptionen fördröjas och eventuellt resulterar i minskade toppplasmanivåer av oralt administrerade läkemedel. Nyligen visade en internationell multicentre randomiserad studie, ATLANTIC-försöket (3), att preklinisk administrering av den potenta blodplätten P2Y12-receptorantagonisten ticagrelor kort före PPCI hos patienter med STEMI verkade vara säker men förbättrade inte reperfusion av den skyldige artär. Intressant visade ATLANTIC-försöket att den primära ändpunkten för ST-segmentupplösningen var signifikant förbättrad vid prehospitaladministration av ticagrelor hos patienter som inte fick morfin (P = 0.005) för interaktion som stödde hypotesen om interaktion mellan läkemedel och läkemedel mellan morfin och orala antiplatelet medel.

Bottom line

Med tanke på den centrala betydelsen av blodplättsinhibering hos patienter som behandlats med PPCI för STEMI och frånvaron av data som kan stödja en potentiell klinisk fördel med morfin hos patienter med akut hjärtinfarkt, bör mer försiktighet användas när det gäller morfinadministration hos STEMI-patienter och en begränsad användning av morfin verkar rimligen rekommenderas.

Referensprojekt
Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC / EACTS Riktlinjer för myokardiell revaskularisering: Task Force on Myocardial Revascularization of European Society of Cardiology (ESC) och European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Utvecklad med det särskilda bidraget från European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI ). European Heart Journal 2014, i press.

Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Jämförelse av prasugrel- och ticagrelor-laddningsdoser i patienter med hjärtinfarkt med ST-segmenthöjning: Primär PCI-studie med RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs). J är Coll Cardiol. 2013; 61: 1601-6.

Montalescot G, Van't Hof AW, Lapostolle F et al för ATLANTIC Investigators. ATLANTIC Prehospital Ticagrelor i ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. New Engl J Med 2014;