Parkinsons sjukdom: symtom, orsaker och diagnos

By Cristiano Antonino On Oktober 15, 2022

Parkinsons sjukdom: 1817 publicerade James Parkinson en monografi med titeln "Essay on the shaking palsy"

Detta var den första vetenskapliga beskrivningen av ett sjukligt tillstånd där kombinationen av två motstridiga fenomen, muskelförlamning och tremor, betonades.

Sedan dess har studier om denna sjukdom mångdubblats till den grad att de skisserar en av de mest kända och mest djupgående neurologiska sjukdomarna inom modern medicin, även om aspekter, särskilt de som rör dess orsaker, fortfarande är långt ifrån klara.

Vad är Parkinsons sjukdom

Enligt nuvarande kunskap är Parkinsons sjukdom en primär degenerativ nervsjukdom, det vill säga en process av programmerad celldöd (apoptos) som påverkar en viss typ av nervceller under en individs livstid.

Nervceller, som de flesta vet, är element vars reproduktionsförmåga stannar vid slutet av intrauterin utveckling och som förblir potentiellt livskraftiga fram till naturlig mänsklig död. I verkligheten, under en individs livstid, degenererar ett mycket stort antal nervceller, så att det naturliga förloppet av åldringsprocessen består av förlusten av stora populationer av neuroner, vilket motverkas av konsolideringen av de synaptiska kretsarna (dvs. kopplingar mellan nervceller) hos de överlevande cellerna.

Denna dubbla tendens, celldöd och synaptisk konsolidering, anses nu vara den strukturella grunden för hjärnans inlärningsprocesser under relationslivet, varför primära degenerativa sjukdomar som Parkinsons sjukdom, Alzheimers sjukdom eller Multisytemic Atrophy anses vara effekten av en obalans där rytmen av programmerad celldöd åsidosätter harmonin i den normala globala åldrandeprocessen i neuraxis.

Den nervcell som är mest involverad i tidig degeneration under Parkinsons sjukdom är den dopaminerga cellen, det vill säga utsöndrar en signalsubstans som kallas dopamin som kännetecknas av ett särskilt svartaktigt pigment.

Den högsta koncentrationen av dopaminerga celler finns i ett område av den nedre basala delen av hjärnan (mellanhjärnan, i en laminär struktur som kallas den svarta substansen) och vars förlängningar bildar en krets med ett annat högre hjärnområde, kallat nucleus striatum.

Denna krets (nigro-striatal) är en del av en mer omfattande koppling mellan hjärnstrukturer, gemensamt känd som "basalkärnorna", som på komplexa sätt globalt styr rörelserna hos de tvärstrimmiga, dvs "frivilliga", musklerna.

I verkligheten finns det flera varianter av primära degenerativa sjukdomar som påverkar dopaminerga celler, med mycket olika mekanismer och med olika lokaliseringar av neuronal förlust.

Anledningen till att Parkinsons sjukdom är så "känd" beror på att dess manifestationer är gemensamma för flera patologiska tillstånd, varför andra degenerativa neurologiska sjukdomar som inte exakt motsvarar den klassiskt beskrivna sjukdomen också ofta kallas "Parkinsons" ; för det andra kan alla förolämpningar av olika karaktär, såsom inflammation, trauma, berusning, näringsbrist och framför allt ischemiska skador kopplade till försämring av hjärnans kärlträd potentiellt efterlikna tecknen och symtomen på Parkinsons sjukdom, helt enkelt för att de kan involvera samma hjärnområden. I det här fallet talar vi om Parkinsonism, det vill säga syndrom som delvis överlappar de av den degenerativa sjukdomen, som i dessa fall dock definieras som "sekundära".

Vilka är symptomen på Parkinsons sjukdom

Parkinsons sjukdom är främst en rörelsestörning. Sjukdomen uppträder sällan före 30 års ålder.

James Parkinsons ursprungliga beskrivning inkluderar tre grundläggande funktioner, som utgör den "klassiska triaden":

vilande darrningar i extremiteterna (typiskt för händerna, med en ofrivillig rörelse som påminner om gesten att "räkna mynt") med en regelbunden rytm (ganska exakt på 3 Hz) och nästan alltid rådande på en av sidorna
styvhet i muskelsegmenten, både de i armar och ben och bålen; styvheten upplevs av patienten som en "klumpighet" i rörelser, men oftare upptäcks den objektivt av läkaren, som bedömer muskeltonusen i vila under passiv mobilisering av lederna, samt noterar ryggens typiska hållning i hyperflexion ('camtocormic posture')
hypo-akinesi, dvs den globala minskningen eller förlusten av försökspersonens spontana rörlighet, som visar en generaliserad minskning av accessoriska rörelser (t.ex. pendelrörelser i de övre extremiteterna vid gång) men framför allt en tydlig svårighet att initiera motoriska sekvenser riktade mot ett exekutivt program , från den enkla övergången till stående från sittande till framställning av gester av kommunikativ betydelse. Hypokinesi uppfattas av betraktaren som långsamhet i rörelsen ('bradykinesi') och som en bristande fallenhet för relationsgester.

Typiskt tycks personen också vara motvillig till spontana ansiktsuttryck om de inte uttryckligen uppmanas att göra särskilda uttryck.

Den typiska hypomimin med automatiskt avsiktlig dissociation uttrycks i det tillstånd där patienten inte ler provocerad av en kvickhet utan kan producera ett "artighetsleende" på kommando.

Patienten är medveten om sin rörelsesvårighet, drabbas av konsekvenserna både vad gäller förlust av motorisk autonomi och uttrycksfull fattigdom och känner i mer avancerade fall känslan av att vara blockerad av en oemotståndlig kraft, särskilt under sängläge.

Objektivt sett är patienten med obehandlad Parkinsons sjukdom, eller i de stadier av sjukdomen där behandlingen förlorar hela eller delar av sin terapeutiska effektivitet, en allvarlig invaliditet.

Förutom rörelsestörning för med sig Parkinsons sjukdom, i varierande grad, två andra patologiska tillstånd

dysautonomi, dvs försämring av nervaktiviteten som ansvarar för att kontrollera vegetativa funktioner (främst termoreglering, gastrointestinal aktivitet och kontroll av kardiovaskulära parametrar)
förändrat humör som liknar, men inte sammanfaller med, en allvarlig depressiv sjukdom. I särskilt avancerade fall kan patologin komma att involvera de kortikala områdena i hjärnan, vilket inducerar tillstånd av kognitiv funktionsnedsättning.

Det är därför flera författare talar om 'Parkinson-Demens' som en distinkt nosologisk variant.

Men eftersom det finns andra neurodegenerativa sjukdomar som i viss mån är "relaterade" till Parkinsons sjukdom där uppkomsten av demens är mycket tidigare och mer uttalad (Lewy Body Demens, Progressive Supranuclear Palsy, Cortico-Basal Degeneration, etc.), dessa distinktioner tenderar att verka bräckliga.

Eftersom det är en kronisk sjukdom vars grad av degeneration ökar under flera år (decennier), är de ovan nämnda tecknen och symtomen mottagliga för stora variationer över tid, delvis på grund av att slutsatsen av läkemedelsbehandlingar för närvarande kan förändras avsevärt (för bättre eller värre) förloppet av de patologiska manifestationerna, och delvis för att varje ämne tenderar att manifestera de tre tecknen på den klassiska triaden i olika grad.

Det finns patienter som inte utvecklar darrningar alls (eller utvecklar det först sent), precis som andra visar darrningar som ett nästan unikt tecken på sjukdomen ('tremorigen variant').

Muskelstelhet (kallad "plasticitet" av läkare) och framför allt hypokinesi är mer konstanta egenskaper, även om de också varierar mycket mellan patienter.

Orsakerna till Parkinsons sjukdom

Det som har sagts ovan om definitionen av Parkinsons sjukdom tyder omedelbart på att orsakerna till den egentliga sjukdomen ska sökas i de inneboende biomolekylära processerna i de involverade cellerna.

Under årtiondena har många möjliga utlösande tillstånd för selektiv celldegeneration i neuronerna i sostanza nigra åberopats.

Dessa inkluderar några varianter av familjär Parkinsons sjukdom, som kan räknas till de genetiskt betingade sent debuterande sjukdomarna, på vilka sällsynta men säkra exempel har hittats i olika populationer.

Med tanke på deras sällsynthet har dessa beskrivningar dock varit mer användbara i sökandet efter särskilda mutationer i generna som är involverade i de molekylära mekanismerna för degenerering av den dopaminerga neuronen än för att förklara de fenomen som faktiskt verkar i de flesta fall av Parkinsons sjukdom, sistnämnda saknar någon igenkännbar ärftlig överföring. Folksjukdomen hos människor är med andra ord, tills motsatsen bevisats, sporadisk, alltså utan någon genetiskt påvisbar ärftlighet.

Detsamma gäller för olika andra patogenetiska hypoteser, från de baserade på möjliga specifika toxiciteter som självinducerade av neuronerna själva (excitotoxicitet), till de som involverar miljösubstanser som kan selektivt accelerera oxidoreduktiva fenomen på neuronernas membran (oxidativ stress), till de att hypotesen är inflammatoriska reaktioner riktade mot dopaminerga celler, reaktioner som kanske utlöses av onormala interaktioner med den yttre miljön.

Visst har vi idag en mängd information om karakteristiska abnormiteter som finns i celler som påverkas av sjukdomen: vissa celldegenerationsprocesser är typiska, men inte exklusiva, för sjukdomen (särskilt Lewy-kroppar, särskilda intracytoplasmatiska inneslutningar); dessutom ligger de dynamiska mutationer som är kopplade till den specifika störningen av dopaminerga neurotransmissioner till grund för involutionsfenomen som också påverkar de andra neuronala populationerna som är involverade i systemets kretsar, till den grad att de bestämmer strukturella förändringar i de anslutna hjärnsystemen (caudate nucleus, globus pallidus) , thalamus, motorisk cortex och associativ cortex).

De observationer som erhållits från de sällsynta fallen av genetiskt överförda sjukdomar, tillsammans med fynden som erhållits på lägre ryggradsdjur, har säkerligen hjälpt till att skissera rimliga modeller för "infödd" sjukdomsproduktion, vilket leder till identifieringen av proteinmolekyler som är specifikt inblandade i produktionen av neuronala skador (t.ex. alfa-synukleinerna i Lewy-kroppar).

Tyvärr, för närvarande, gör detta ännu inte möjligt att skissera en tydlig och obestridlig orsaksväg som förklarar orsakerna till Parkinsons sjukdomsinduktion hos enskilda patienter, åtminstone inte i de termer som vi till exempel använder för att förklara sambandet mellan Treponema Palliduminfektion och utveckling av syfilis.

Över hela världen är sjukdomen den vanligaste primära neurodegenerativa sjukdomen efter Alzheimers

Det finns för närvarande cirka 230,000 1 personer som lider av Parkinsons sjukdom i Italien; prevalensen (antal drabbade jämfört med resten av befolkningen under innevarande år) av sjukdomen är 2-60 % av befolkningen över 3 år och 5-85 % av befolkningen över XNUMX år.

Av varje 100,000 20 människor i världen insjuknar XNUMX personer i Parkinsons sjukdom varje år.

relaterade inlägg

Hälsoutgifter i Italien: en växande börda på hushållen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellan virusutveckling och mänskliga risker

April 4, 2024

En dag i gult mot endometrios

Mar 28, 2024

Hopp och innovation i kampen mot pankreascancer

Mar 27, 2024

Medelåldern för debut av symtom är cirka 60 år, men 5 % av patienterna kan uppvisa en tidig debutform, med debut före 50 års ålder.

Enligt epidemiologiska studier utförda i Europa och USA drabbar sjukdomen män 1.5-2 gånger oftare än kvinnor.

Sjukdomens varaktighet, som i princip sammanfaller med förväntad livslängd (överlevnad), har genomgått en drastisk förbättring som sammanfaller med användningen av L-dopa-baserade läkemedel (föregångaren till dopaminsyntes, som saknas i hjärnan hos den drabbade).

Faktum är att i pre-L-dopa-eran rapporterade vissa kliniska studier (1967) minskad överlevnad hos Parkinsons sjukdomsdrabbade jämfört med den allmänna befolkningen, upp till en 3-faldig relativ risk för dödsfall.

Efter introduktionen av L-dopa och fram till mitten av 1980-talet kom dock en vändning av denna trend med ett flertal kliniska studier som rapporterade överlevnad till och med jämförbar med den allmänna befolkningen.

Diagnos

"Kombinationen" av en medelålder vid debut runt 60 år, där en individ ofta redan är bärare av en varierande ansamling av patologiska tillstånd som tenderar att skada det centrala nervsystemet (komorbiditet), i kombination med den mikroskopiska dimensionen (osynlig t.o.m. till neuroradiologiska undersökningar) av den primära neurodegenerativa skadan innebär att diagnosen Parkinsons sjukdom förblir ett av de svåraste testerna för läkaren.

Läkare som är utbildade att känna igen störningar i nervsystemet, dvs neurologer, måste komma ihåg att det är deras ansvar att känna igen de kliniska aspekter (först och främst den tidigare nämnda klassiska Parkinsontriaden, ibland suddiga av andra rörelsestörningar) som genom diagnostisk formulering kommer att leda dem till att drastiskt påverka patientens liv, med införandet av en komplex regim av farmakologiska recept, dietslughet och ett nytt existentiellt perspektiv, vilket förr eller senare förebådar behovet av att sörja för sin motoriska autonomi med allt större organisatoriska och ekonomiska ansträngningar.

Trots den enorma utvecklingen av diagnostiska verktyg inriktade på sjukdomar i nervsystemet under de senaste 20 åren (från klinisk neurofysiologi till ikonografisk och funktionell neuroimaging) har ännu inte ett förfarande för instrumentell objektifiering av Parkinsons sjukdom hos levande uppstått.

På senare tid har ett selektivt känsligt hjärnscintigrafitest för aktiviteten av dopaminerga neuroner i basalkärnorna (DaTSCAN) föreslagits, men detta, såväl som andra avancerade neuroradiologiska tillvägagångssätt (Positron Emission Tomography PET, Magnetic Resonance Imaging MRI, etc.), har visat sig vara mer användbar för att differentiera individuella kliniska aspekter inom begränsade diagnostiska hypoteser (t.ex. om tremor kan tillskrivas Parkinsons sjukdom eller andra neurodegenerativa patologier) snarare än för att producera själva den diagnostiska handlingen.

Enkelt uttryckt är det hittills inte möjligt att ersätta den kliniska neurologen med en maskin som kan ställa en diagnos.

Istället är instrumentella undersökningar oerhört viktiga för kunskapsutvecklingen om de patologiska fenomen som utvecklas under sjukdomsförloppet, både i kvalitativa termer, det vill säga hur patologin infererar till nervsystemets mekanismer, och i kvantitativa termer. , dvs graden av patologisk funktionsnedsättning som kan uttryckas genom matematiska observationsparametrar.

Utformningen av en korrekt diagnos är å andra sidan ett grundläggande villkor, särskilt om det utförs i de tidiga stadierna av sjukdomen.

Vi vet faktiskt att patienter som behandlas på lämpligt sätt från början med det bästa terapeutiska tillvägagångssättet är de som kommer att få en bättre livskvalitet i framtiden, både för att de kommer att ha ett övergripande bättre svar på de läkemedel som är aktiva för att underlätta allmän motilitet och eftersom många av de farmakologiska, dietära och arbetsterapeutiska hjälpmedlen som används har erkänts som delvis kapabla att bromsa processerna för degenerering av dopaminerga neuroner.

Parkinsons sjukdom: förebyggande

För korthetens och koncisthetens skull följer här ett kort utdrag ur definitionerna av förebyggande av Parkinsons sjukdom som finns på det italienska hälsoministeriets webbplats: "Primärprevention har sitt verksamhetsområde för det friska ämnet och syftar till att upprätthålla villkoren för välbefinnande och undvika uppkomsten av sjukdom (...).

Sekundärprevention avser ett senare skede än primärprevention, ingripande på försökspersoner som redan är sjuka, även om i ett tidigt skede (...).

Tertiär prevention avser alla åtgärder som syftar till att kontrollera och begränsa de mer komplexa följderna av en sjukdom (...)”.

Av dessa uttalanden, i ljuset av vad som redan har sagts om sammandragningens natur och modaliteter ('etiopatogenes') och förloppet av Parkinsons sjukdom, är det tydligt att ju mer begränsad omfattningen av primärprevention är, eftersom den är en sjukdom vars orsak ännu inte är känd, desto mer användbara är ledtrådarna för sekundär och tertiär prevention.

Vi har hänvisat till speciella och ovanliga tillstånd där Parkinsons sjukdom uppstår som ett resultat som bestäms av vissa orsaker: den viktigaste är möjligheten att Parkinsons sjukdom kan överföras genetiskt, en ganska sällsynt omständighet begränsad till geografiskt isolerade familjer som kännetecknas av en rimlig grad av intra -sexuell promiskuitet i familjen.

Ett andra orsakstillstånd, med en liknande begränsad diffusion och begränsad av successiva socialvårdsinsatser, har erkänts som en konsekvens av miljöexponering för särskilda gifter, som mest används inom industri och jordbruk (paraquat, rotenon, 1-metyl-4-fenyl). -1,2,3,6-tetrahydropyridin MPTP och besläktade substanser), dvs kapabla att nästan troget reproducera det patologiska mönstret för vanlig Parkinsons sjukdom, dvs sporadisk.

De andra teoretiska mekanismerna som har dykt upp om sjukdomens patogenes är rika på detaljer och referenser till väl studerade molekylära fenomen: regleringsprocesserna för de oxidoreduktiva balanser som sker under neuronal aktivitet, rollen för moduleringen av olika neurotransmittorer, inflammationsmediatorer och själva mekanismerna för apoptos (programmerad celldöd) som identifieras i verkan av molekylära faktorer (alfa-synuklein) är alla ledtrådar för ett möjligt framtida "genombrott" i den förebyggande behandlingen inte bara av Parkinsons sjukdom utan även av många andra primära degenerativa sjukdomar av nervsystemet.

Hittills är vi begränsade till att pröva olika förebyggande behandlingshypoteser (antioxidanter, "cytoprotektorer", modulatorer av mikroglia-inflammation etc.), vars kliniska resultat tyvärr fortfarande verkar för svaga, om inte ibland tvivelaktiga.

Helt olika utsikter till framgång härrör från området sekundär prevention: sextio års klinisk erfarenhet och farmakologisk forskning har, som redan nämnts, producerat en anmärkningsvärd förfining av patienternas förmåga att ta hand om sig själva, åtminstone på motorn (dvs dominerande). manifestationer av sjukdomen.

Idag gör den kombinerade användningen av olika "attackpunkter" på de synaptiska processer som ligger bakom neurotransmittorns dysfunktion (dopamin, men också läkemedel som är aktiva på kretsar som är anslutna till nigro-striatalkanalen) det möjligt att "fortsätta" patienter med sjukdomsålder över 20 år; Variabiliteten i svaret på behandling idag tycks fortfarande delvis vara kopplat till individuella biologiska faktorer som är mer eller mindre tillåtande (mellanmetabolism, komorbiditet), mycket oftare resultatet av terapeutens större eller mindre skicklighet i att dosera och välja den mest användbara läkemedelskombinationer i följd av kliniska fenomen (som är mycket heterogena) som kännetecknar sjukdomsförloppet hos den enskilda patienten.

I detta avseende blir andra aspekter som inte är direkt farmakologiska, såsom kost, fysisk aktivitet och social rekreation, där läkaren kan ta rollen som "direktör", och uppnå ibland imponerande terapeutiska framgångar, allt viktigare.

De depressiva syndromen förknippade med Parkinsons sjukdom kräver ytterligare personlig behandling, vilket ofta kräver konsultation mellan olika specialister (neurologer och psykiatriker), dysautonomi ställer till problem som är svåra att lösa, i sin tur involverar andra specialistsfärer (kardiologi, gastroenterologi, endokrinologi) och möjlig kognitiv försämring kan bli ett dramatiskt resultat, tyvärr oåterkalleligt.

Dessa senare element, som kan ramas in inom området av intresse för tertiär prevention, är sammanflätade med de olika kombinationerna av åldersrelaterade patologier, först och främst vaskulära degenerativa sjukdomar.

I detta ämne är det till och med uppenbart att upprepa det faktum att ju mer medicinsk skicklighet kan uppmärksamma patienten som helhet, desto större blir hans eller hennes potential att lindra lidande.