Sa kaso ng napakalaking pagdurugo, ang napapanahong pagkontrol ng pagdurugo at agarang pag-access sa vascular ay maaaring gumawa ng pagkakaiba sa pagitan ng buhay at pagkamatay ng isang pasyente. Sa artikulong ito, mag-uulat kami ng isang pag-aaral sa kaso ng Italya sa paggamit ng isang tourniquet at intraosseous access.

Ang sistema ng pangangalaga sa emerhensiyang 118 ng Trieste (Italya) ay nagpasya na italaga ang EZ-IO® intraosseous access device sa lahat ng mga serbisyo ng ambulansya ng ALS ng lugar. Ang layunin ay upang magbigay ng kasangkapan ambulansya sa kaso ng matinding pagdurugo at upang sanayin ang mga medikal na practitioner na nagtatrabaho sa prehospital setting sa pamamahala ng napakalaking junctional at limb hemorrhages. Sumali sila sa kampanyang "Stop the bleed", na itinaguyod ng American College of Surgeon at na-import sa Italy ng Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Italian Society of Emergency Surgery and Trauma). Ang paggamit ng a tourniquet at ang intraosseous access ay maaaring mangahulugan ng isang mahalagang pagbabago sa paggamot sa naturang kumplikadong pagdurugo.

Mga may-akda: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Kagawaran ng Pang-emergency (attività integrata di emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Intraosseous access: Tourniquet at napakalaking pagdurugo

Bawat taon, ang trauma ay responsable para sa isang makabuluhang porsyento ng dami ng namamatay sa buong mundo. Tinantya ng World Health Organization na noong 2012, 5.1 milyong tao ang namatay dahil sa mga traumatic na kaganapan, na tulad ng 9.2% ng mga pagkamatay sa buong mundo (ang rate ng namamatay ay napatunayan sa 83 kaso bawat 100,000 mga naninirahan). 50% ng pagkamatay ay nasa pagitan ng edad na 15 at 44, na may isang rate ng namamatay na lalaki ng dalawang beses sa mga kababaihan (1).

Sa Italya, ang mga kaganapan sa trauma ay responsable para sa 5% ng kabuuang taunang pagkamatay (2). Ito ay tumutugma sa tungkol sa 18,000 pagkamatay, kung saan:

• aksidente sa kalsada: 7,000 pagkamatay
• mga aksidente sa domestic: 4,000 pagkamatay
• mga aksidente sa trabaho: 1,300 pagkamatay
• mga kilos ng delinquency / o pinsala sa sarili: 5,000 pagkamatay

Marami ang sanhi ng higit sa 1 milyong mga pagpasok sa ospital, na katumbas ng halos 10% ng kabuuang taunang pagpasok (3).

Ang Haemorrhagic shock ay ang pangalawang nangungunang sanhi ng pagkamatay matapos ang mga pinsala sa gitnang sistema ng nerbiyos, anuman ang mekanismo ng trauma. Ang Haemorrhage ay responsable para sa 30-40% ng pagkamatay ng trauma at 33-56% ang nangyayari sa isang labas ng ospital na setting (4).

Upang maging mas epektibo hangga't maaari, ang paggamot sa haemorrhage ay dapat ibigay sa lalong madaling panahon pagkatapos maganap ang pinsala. Ang napakalaking pagdurugo ay maaaring mabilis na humantong sa tinatawag na "trauma triad of death" o "lethal triad": hypothermia, coagulopathy at metabolic acidosis.

Ang napakalaking pagdurugo ay nagpapababa ng transportasyon ng oxygen at maaaring maging sanhi ng hypothermia na may kahihinatnan na pagbabago ng coagulation cascade. Sa kawalan ng oxygen at nutrisyon na karaniwang dinadala ng dugo (hypoperfusion), ang mga cell ay lumipat sa anaerobic metabolism, na nagiging sanhi ng pagpapalabas ng lactic acid, ketone body at iba pang mga acidic na sangkap na nagpapababa ng pH ng dugo na nagdudulot ng metabolic acidosis. Ang pagtaas ng acidity ay puminsala sa mga tisyu at organo sa katawan at maaaring mabawasan ang pagganap ng myocardial sa pamamagitan ng karagdagang pag-kompromiso sa transportasyon ng oxygen.

 

Paglalakbay at intraosseous pag-access: mga maniobra ng pag-save ng buhay

Mula sa mga salungatan sa Iraq at Afghanistan, nalaman namin na ang agarang paggamit ng isang tourniquet at hemostatic bandages ay mahalaga sa pag-save ng buhay ng mga maniobra. Ang isang napaka-mahusay na paraan ng pagtugon, malalim na pinag-aralan ng Komite ng US Army sa Tactical Combat Casualty Care (C-TCCC). Ang pagpapatupad ng mga patnubay ng TCCC ay humantong sa isang makabuluhang pagbawas sa bilang ng mga pagkamatay ng labis na pagkamatay (5).

Salamat sa isang malalim na karanasan na binuo sa antas ng militar, ang mga pamamaraang ito ng paggamot ay nagsimulang kumalat din sa setting ng sibil, higit sa lahat, kasunod ng mga pag-atake ng mga terorista tulad ng nangyari sa Boston Marathon noong 2013 (6).

Ang mga mabilis na pagkilos na nagse-save ng buhay para sa kontrol ng mga haemorrhages ng mga unang sumasagot, kasama ng mga bystander, ay maaaring nangangahulugang isang mahalagang punto sa pagbawas ng maiiwasang pagkamatay (7). Sa Estados Unidos, ang isa sa mga estratehiya na napatunayan na epektibo sa pagbabawas ng napakalaking haemorrhage mortality ay ang magbigay ng kasamang kapwa mga tauhan ng pangangalaga sa kalusugan at mga unang tumugon (pulis at bombero) na may mga aparato na kontrol sa haemorrhage at pagsasanay (8).

Sa pangkaraniwan at pang-araw-araw na mga serbisyong pang-emergency na pang-emergency, ang compression bendahe na ginagamit sa napakalaking haemorrhage ay madalas na hindi sapat. Mabisa lamang ito kapag isinasagawa ang direktang manu-manong pag-compress, na hindi palaging garantisadong kung sakaling maraming pinsala o pag-emergency na maxi (5).

Iyon ang dahilan kung bakit maraming mga emergency na organisasyon ang gumagamit ng isang tourniquet. Mayroon lamang isang layunin: maiwasan ang hemorrhagic shock at napakalaking pagdurugo sa isang paa. Napatunayan na siyentipiko na ang application nito ay walang pagsala sa pag-save ng buhay. Ang mga pasyente na nakakaranas ng traumatic hypovolemic shock ay may isang statistically grabe na pagbabala na may mababang rate ng kaligtasan ng buhay. Ang mga nakolekta na ebidensya sa larangan ng militar ay nagpakita na ang mga nasugatan na mga tao kung kanino ang tourni ay inilapat bago ang pagsisimula ng hypovolemic shock ay mayroong rate ng kaligtasan ng 90%, kung ihahambing sa 20% kapag ang tourniquet ay inilapat pagkatapos ng mga unang sintomas ng pagkabigla (9).

Ang maagang paggamit ng tourniquet ay binabawasan ang pangangailangan para sa pagbabalik-tanaw na reintegration sa mga crystalloids sa isang extra-hospital environment (haemodilution, hypothermia) at hemoderivatives sa isang kapaligiran sa ospital (coagulopathies), pag-iwas sa karagdagang paglala ng mga kadahilanan na kasangkot sa lethal triad (10).

Sa panahon ng Vietnam conflict, 9% ng mga pagkamatay ay sanhi ng pagdurugo. Sa mga salungatan ngayon, nabawasan ito sa 2% salamat sa pagsasanay sa paggamit ng isang tourniquet at ang malawak na pagkalat nito. Ang rate ng kaligtasan ng buhay ng mga sundalo na ginagamot sa tourniquet kumpara sa mga kung saan hindi ito inilapat ay 87% kumpara sa 0% (9). Ang pagsusuri ng 6 pang-internasyonal na pag-aaral ay nag-ulat ng isang rate ng amputation na 19% ng mga kasangkot sa paa.

Ang mga amputasyon na ito ay marahil sanhi ng malaking sakuna ng mga pangunahing pinsala at hindi inilarawan bilang pangalawang komplikasyon sa paggamit ng tourniquet (11). Sa dalawang pangunahing pag-aaral ng militar, natagpuan na ang rate ng mga komplikasyon dahil sa paggamit ng tourniquet ay mula 0.2% (12) hanggang 1.7% (9). Ang iba pang mga pag-aaral ay nagpakita ng isang kawalan ng mga komplikasyon ng tourniquet na natitira sa lugar sa pagitan ng 3 at 4 na oras (13.14).

Dapat nating isaalang-alang ang 6 na oras bilang maximum na limitasyon para sa kaligtasan ng katawan ng katawan (15). Ang kampanya na "Stop the Bleed" ay na-promote sa US ng isang nagtatrabaho na grupo sa iba't ibang mga ahensya na tinipon ng Kagawaran ng Homeland Security ng "National Security Councill Staff" ng White House, na may layunin na mabuo ang pagiging matatag sa gitna ng populasyon sa pamamagitan ng pagtaas ng kamalayan ng mga pangunahing aksyon upang matigil ang nagbabantang pagdurugo na sanhi ng kapwa sa pamamagitan ng hindi sinasadyang mga kaganapan sa pang-araw-araw na buhay at sa pamamagitan ng nakapipinsalang mga kaganapan ng isang likas o terorista.

Ang "Committee on Trauma" ng American College of Surgeons at ang Hartford Consensus ay kabilang sa mga pangunahing tagataguyod ng kampanyang ito. Ang hindi mapigilan na pagdurugo ay itinuturing na nangungunang sanhi ng kamatayan na maiiwasan ng trauma, habang ang batong pangunguna ng napapanahong interbensyon ay ang paggamit ng mga bystanders bilang unang sumasagot upang pamahalaan ang napakalaking pagdurugo hanggang sa pagdating ng propesyonal na pagligtas, pagkatapos matukoy na ang interbensyon ay epektibo sa loob ng unang 5 -10 minuto.

Ang mga nagsasanay ng 118 na sistema ng Trieste ay nakibahagi sa kursong "Stop the Bleed", na na-import sa Italya ng Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Ang layunin ay ang pag-standardize ng pag-uugali sa tamang paggamit ng tourniquet, na magagamit na ngayon sa lahat ng mga sasakyan ng Pagsagip ng Lalawigan.

 

Tungkol sa tourniquet at intraosseous access

Sa setting ng pre-ospital, madalas na kinakailangan upang matiyak ang mabilis na pag-access sa vascular, ngunit ang pagpoposisyon ay madalas may problema (16,17). Ang peripheral na venous access ay nananatiling pamantayan, ngunit kung ang mga mahahalagang pag-andar ay nakompromiso, maaaring makuha ang pagkuha nito o masyadong mahaba.

Ang mga kadahilanan sa kapaligiran tulad ng hindi magandang pag-iilaw, limitadong puwang, mahirap na pasyente o klinikal na mga kadahilanan tulad ng peripheral vasoconstriction sa pagkabigla o hypothermic na mga pasyente, ang hindi magandang mga pag-aari ng mga gawi dahil sa intravenous therapy o labis na labis na katabaan ay maaaring maging mahirap upang makakuha ng pag-access sa paligid ng paligid.

Ang mga biktima ng trauma na may pagtaas ng dinamika, pag-aresto sa puso o sepsis ay maaaring mangailangan ng agarang pag-access sa vascular.
Sa mga pasyente ng bata, ang pagkuha ng vascular access ay maaaring mahirap na technically (18). Ang rate ng tagumpay sa pagpoposisyon ng peripheral venous access sa unang pagtatangka sa labas ng ospital ay 74% (19.20) at nabawasan sa mas mababa sa 50% sa kaso ng pag-aresto sa cardiac (20). Ang mga pasyente sa hemorrhagic shock ay nangangailangan, sa average, 20 minuto upang makakuha ng peripheral venous access (21).

Tourniquet at intraosseous access: ang wastong alternatibo sa peripheral venous access ay intraosseous access: ito ay nakuha nang mas mabilis kaysa sa peripheral vein retrieval (50±9 s vs 70±30 s) (22). Sa setting ng intra-hospital sa mga pasyente ng ACR na may hindi magagamit na mga peripheral veins, ang intraosseous access ay nagpakita ng mas mataas na rate ng tagumpay sa mas kaunting oras kaysa CVC paglalagay (85% kumpara sa 60%; 2 min kumpara sa 8 min) (23), bukod pa rito, ang pamamaraan ay hindi nangangailangan ng pagkagambala ng mga chest compression at dahil dito ay maaaring mapabuti ang kaligtasan ng pasyente (24).

Inirerekomenda din ng European Resuscitation Council ang intraosseous na pag-access bilang isang wastong alternatibo sa kaso ng pagkabigo na makahanap ng peripheral vein sa pasyente ng may sapat na gulang (25) at bilang unang pagpipilian sa pasyente ng bata (26).
Nitong Abril 2019, ang EZ-IO® Intraosseous Access System ay ginawang pagpapatakbo sa lahat ng ASUITS 118 Advanced na Pagsagip ng Ambulansya pagkatapos ng pagsasanay sa mga nars at pagpapakalat ng mga pamamaraan ng pagpapatakbo, na dati lamang ang sistema ng self-medication ay nilagyan.

Ang pagsasabog ng kontrol sa lahat ng mga ambulansiya posible upang mabilis na ginagarantiyahan ang pag-access sa vascular, bawasan ang mga oras ng paggamot at karagdagang dagdagan ang kalidad ng mga serbisyo para sa mga mamamayan. Maraming mga pag-aaral ang nagpakita na ang EZ-IO® ay isang epektibong sistema ng pagkuha ng intra-osseous access: ang pangkalahatang rate ng tagumpay ay napakataas (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29) pati na rin ang rate ng tagumpay sa unang pagtatangka ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) at nailalarawan sa isang napakabilis na kurba sa pagkatuto (29). Ang intraosseous access ay katumbas ng peripheral venous access sa mga tuntunin ng pharmacokinetics at clinical efficacy (30) at ang rate ng komplikasyon ay mas mababa sa 1% (24).

Tungkol sa intraosseous access at paggamit ng tourniquet, case report

Ulat ng kaso:

6.35 pm: ang sistema ng 118 Trieste ay na-aktibo ng FVG Regional Emergency Medical Operations Room upang tumugon sa isang traumatic yellow code sa bahay.

6.44:70 pm: dumating ang ambulansya sa lugar at ang crew ay sinamahan ng mga kamag-anak ng pasyente sa banyo. Isang XNUMX taong gulang na babaeng napakataba, nakaupo sa banyo at walang malay (Ang GCS 7 E 1 V2 M 4). Huminga ng hilik, maputla, diaphoretic, halos hindi mahahalata ang carotid pulse, oras ng pag-refill ng capillary > 4 na segundo. Ang isang malaking madulas na dugo sa mga paa ng pasyente; Kitang-kita ang mga ulser sa ugat sa ibabang bahagi ng paa at ang isang tuwalya, na babad din sa dugo, ay nakabalot sa kanang guya.

6.46 pm: pulang code. Hiniling ang gamot sa sarili at kinailangan nilang tumawag ng tulong sa brigada ng apoy upang matulungan ang transportasyon ng pasyente, isinasaalang-alang ang kanyang kondisyon ng timbang at ang limitadong puwang na magagamit. Kapag tinanggal ang tuwalya, ang isang haemorrhage mula sa isang posibilidad na pagkalagot ng vascular ay nakita sa ulcuscruris, na matatagpuan sa posterior na bahagi ng guya.

Imposibleng masiguro ang mabisang direktang pag-compress at ilaan ang isang operator para sa layuning ito. Kaya, agad nilang inilapat ang Combat Application Tourniquet (CAT), na huminto sa pagdurugo. Pagkatapos nito, wala pang ibang mga hemorrhagic na bibig ang napansin.

Ang ulo ay hyper-pinalawak at inilapat ang O2 na may 100% FiO2 na may pagkawala ng hininga.
Ibinigay ang estado ng pagkabigla at labis na katabaan, imposible na makahanap ng peripheral venous access, kaya, pagkatapos ng unang pagtatangka, ang intraosseous na pag-access ay inilagay sa tamang silid ng humeral na may sistema ng EZ-IO® na may 45mm na karayom.

Ang wastong pagpoposisyon ng pag-access ay nakumpirma: katatagan ng karayom, serous na hangarin ng dugo at kadalian ng pag-infuse ng 10 ml SF push. Ang Physiological Solution 500 ml na pagbubuhos na may bag squeezer ay sinimulan at ang paa ay hindi tinatablan ng isang mitella. Nang mailagay ang monitoring ng ECG, 80 rhythmic HR, PA at SpO2 ay hindi napansin.

Ang isang compressive medikal na dressing ay pagkatapos ay inilapat sa pagdurugo. Ang isang mabilis na koleksyon ng anamnestic ay nagpakita na ang pasyente ay naghihirap mula sa hyperthyroidism, arterial hypertension, dyslipidemia, OSAS sa nocturnal CPAP, atrial fibrillation sa TAO. Sinundan din siya ng Plastic Surgery at Nakakahawang sakit para sa mga mas mababang paa ulser na may dermohypodermite ni MRSA, P. Mirabilis at P. Aeruginosa at sa therapy na may tapazole 5mg 8 oras, bisoprolol 1.25mg h 8, diltiazem 60mg tuwing 8 oras, coumadin ayon sa INR.

6.55 pm; dumating sa site ang automedicator. Ang pasyente ay ipinakita sa GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% na may FiO2 100%. Pinangasiwaan ang 1000mg EV tranexamic acid. Sa tulong ng Fire Brigade, ang pasyente ay pinakilos gamit ang isang upuan at pagkatapos ay sa isang kahabaan.

Sa ambulansya, ang pasyente ay ipinakita sa GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r at SpO2 98% na may FiO2 100%. Ang tamang pag-access sa kanang humeral ay natagpuan na nawala sa panahon ng mga hakbang sa pagpapakilos, kaya ang isa pang intraosseous na pag-access ay agad na matagumpay na inilagay sa kaliwang upuan ng humeral at ang pagbubuhos ng likido ay nagpatuloy.

Dahil sa pagpapabuti ng mahahalagang parameter, ang analgesic therapy ay isinagawa gamit ang fentanest 0.1mg at isang kabuuang 500ml ng saline at 200ml ng ringeracetate ay na-infuse. Sa 7.25:XNUMX pm ang ambulansya, kasama ang doktor lupon, iniwan sa code red sa Cattinara Emergency Room.

Ang Surgeon, kagawaran ng resuscitation at bangko ng dugo ay naalerto. Ang ambulansya ay nakarating sa PS ng 7.30:XNUMX
Ang unang bilang ng dugo ay nagpakita: hemoglobin 5 g / dL, pulang selula ng dugo 2.27 x 103µL, hematocrit 16.8%, habang para sa coagulation: INR 3.55, 42.3 segundo, Ratio 3.74. Ang pasyente ay pinasok sa emergency na gamot at sumailalim sa hemotransfusions para sa isang kabuuang 7 mga yunit ng puro hematocrits at antibiotic cycle na may dalbavancin at cefepime.

 

Tourniquet, napakalaking pagdurugo at intraosseous access: BASAHIN ANG ITALIAN ARTIKULO

 

BASAHIN din

Paglalakbay: Huminto sa pagdurugo pagkatapos ng isang tama ng sugat

Pakikipanayam sa AURIEX - Tactical medikal na paglisan, pagsasanay at kontrol ng pagdurugo ng masa

Tourniquet o walang tourniquet? Dalawang dalubhasang orthopedics ang nagsasalita sa kabuuang kapalit ng tuhod

Taktikal na Field Care: paano dapat protektahan ang mga paramediko upang harapin ang larangan ng digmaan?

 

Tourniquet, napakalaking pagdurugo at intraosseous access BIBLIOGRAPHY

1. World Health Organization. Ang laki at sanhi ng mga pinsala. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: hindi solo strada. sa Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571-579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Suporta sa Buhay ng Trauma (TLS). sa Manuale di Medicina di emergenza at Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Epekto ng hemorrhage sa kinalabasan ng trauma: isang pangkalahatang ideya ng epidemiology, mga klinikal na presentasyon, at pagsasaalang-alang sa therapeutic. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Kamatayan sa larangan ng digmaan (2001-2011): Mga implikasyon para sa hinaharap ng pag-aalaga ng kaswalti. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Ang tugon sa Boston Marathon: bakit ito gumana nang maayos? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Ang papel ng Kagawaran ng Homeland Security sa pagpapahusay at pagpapatupad ng tugon sa mga aktibong tagabaril at hindi sinasadyang mga kaganapan sa kaswalti sa masa. Bull. Am. Coll. Surg.100, 24-6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Mga aparato sa pagkontrol ng hemorrhage: Tourniquets at hemostatic dressing. Bull. Am. Coll. Surg.100, 66-70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Ang kaligtasan ng buhay na may emergency na turniquet ay ginagamit upang ihinto ang pagdurugo sa pangunahing trauma ng paa. Si Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Ang ebolusyon ng mga diskarte sa resuscitation sa napakalaking traumatic hemorrhage. Crit Pangangalaga12, 1-3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Isang patnubay na batay sa prehospital na patnubay para sa panlabas na kontrol sa pagdurugo: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp. Lumitaw. Pangangalaga18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Ang paggamit ng Tourniquet sa labanan ng trauma: karanasan sa militar ng UK. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Isang maikling kasaysayan ng paligsahan. J. Vasc. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Labanan ang kaswal na kaligtasan ng buhay na may emergency na turniquet gamitin upang ihinto ang pagdurugo ng paa. J. Lumitaw. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. J. Am. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosseous access. Mga Neonatal Emergency na Isang Kasanayan. Patnubay. Resusc. Transp. Crit Pangalagaan ang Mga Bagong Sanggol na Sanggol39, 117-120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosseous access sa setting ng prehospital: Review ng panitikan. Pangunahin Disaster Med.27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Intraosseous access sa setting ng prehospital - Perpektong pagpipilian sa unang linya o pinakamahusay na bailout? Resuscitation84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Prospective na pagsusuri ng peripheral na kahirapan sa pag-access sa paligid sa pangangalaga ng emerhensiya. Intensive Care Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous kumpara sa intravenous vaskil na pag-access sa labas ng ospital na pag-aresto sa puso: Isang random na kinokontrol na pagsubok. Ann. Umusbong. Med.58, 509-516 (2011).
21. Mga Engels, PT et al. Gumamit ng mga intraosseous na aparato sa trauma: Isang survey ng mga trauma practitioner sa Canada, Australia at New Zealand. Maaari. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Paghahambing ng intravenous at intraosseous access ng pre-hospital medical emergency personnel na may at walang CBRN na proteksiyon kagamitan. Resuscitation81, 65-68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Paghahambing ng intraosseous laban sa sentral na venous vascular access sa mga matatanda sa ilalim ng resuscitation sa emergency department na may hindi ma-access na peripheral veins. Resuscitation83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Paggamit ng intra-osseous access sa mga matatanda: isang sistematikong pagsusuri. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Mga Patnubay sa Konseho ng European Resuscitation para sa Resuscitation 2015: Seksyon 3. Ang advanced na suporta sa pang-adulto. Resuscitation95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Mga Patnubay sa Konseho ng European Resuscitation Council para sa Resuscitation 2015. Seksyon 6. Suporta sa buhay ng bata. Resuscitation95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. Ang EZ-IO® intraosseous aparato na pagpapatupad sa German Helicopter Emergency Medical Service. Resuscitation88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Apat na taon ng EZ-IO® system sa preand in-hospital emergency setting. Cent. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® intraosseous aparato pagpapatupad sa isang pre-hospital emergency service: Isang prospective na pag-aaral at pagsusuri ng panitikan. Resuscitation84, 440-445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Ang intraosseous ay pantay na intravenous? Isang pag-aaral sa pharmacokinetic. Am. J. Umusbong. Med.26, 31–38 (2008).