Trakeal entübasyon: qachon, qanday va nima uchun bemor uchun sun'iy havo yo'lini yaratish
Trakeal entübasyon, nafas olish imkoni bo'lmagan odamning nafas olish yo'lini va oshqozon yo'lini nafas olishdan himoya qilish uchun ovoz naychalari orqali egiluvchan trubkani kiritishni o'z ichiga oladi.
Sun'iy nafas yo'llarini talab qiladigan bemorlarning aksariyati trakeal entübasyonla boshqarilishi mumkin, bu mumkin
- Orotrakeal (naycha og'iz orqali kiritilgan)
- Nasotrakeal (burun ichiga qo'yilgan naycha)
Orotrakeal entübasyon ko'p hollarda nazotrakeal entübasyondan afzalroqdir va to'g'ridan-to'g'ri laringoskopiya yoki videolaringoskopiya bilan amalga oshiriladi.
Orotrakeal entübasyon apnesi va og'ir kasal bo'lgan bemorlarda afzalroqdir, chunki u odatda nazotrakeal entübasyondan ko'ra tezroq amalga oshirilishi mumkin, bu hushyor, o'z-o'zidan nafas oladigan bemorlar yoki og'iz yo'lidan qochish kerak bo'lgan holatlar uchun ajratilgan.
Epistaksis nazofarengeal entübasyonun jiddiy komplikasyonudur. Nafas olish yo'llarida qonning mavjudligi laringoskopik ko'rinishni yashirishi va entübasyonu murakkablashtirishi mumkin.
Trakeal entübasyondan oldin
Trakeal entübasyondan oldin har doim nafas olish yo'llari patenti yaratish va bemorni ventilyatsiya qilish va kislorod bilan ta'minlash uchun manevralar ko'rsatiladi.
Intubatatsiya to'g'risida qaror qabul qilingandan so'ng, tayyorgarlik choralari quyidagicha
- Bemorni to'g'ri joylashishi (rasmga qarang Bosh va bo'yin havo yo'lini ochish uchun joylashish)
- 100% kislorod bilan shamollatish
- Kerakli narsalarni tayyorlash uskunalar (shu jumladan assimilyatsiya moslamalari)
- Ba'zida dorilar
100% kislorod bilan shamollatish sog'lom bemorlarda azotni olib tashlaydi va xavfsiz apnening vaqtini sezilarli darajada uzaytiradi (og'ir yurak-o'pka kasalliklari bo'lgan bemorlarda ta'sir kamroq).
Favqulodda vaziyatda qiyin laringoskopiyani bashorat qilish strategiyasi (masalan, Mallampati skori, tiroid-mentum masofasi) cheklangan ahamiyatga ega.
Agar laringoskopiya muvaffaqiyatsiz bo'lsa, qutqaruvchilar har doim muqobil usulni qo'llashga tayyor bo'lishlari kerak (masalan, laringeal niqob, klapanli niqobli shamollatish, havo yo'li jarrohligi).
Bundan tashqari, o'qing: COVID-19 bemorlarida intubatsiya paytida traxeostomiya: hozirgi klinik amaliyot bo'yicha so'rov
Kardiyak hibsga olish paytida trakeal entübasyona urinish uchun ko'krak siqishni to'xtatilmasligi kerak
Agar kompresslar bajarilayotganda qutqaruvchilar intubatsiya qila olmasa (yoki kompressorli qutqaruvchilarning o'zgarishi paytida yuzaga keladigan qisqa pauza paytida), alternativa havo yo'li texnikasidan foydalanish kerak.
So'rg'ichni nafas olish yo'lidan sekretsiya va boshqa moddalarni tozalash uchun uchi bodomsimonlarga etib boradigan qattiq asbob bilan darhol olish kerak.
Oldingi krikoid bosimi (Sellick manevrasi) ilgari passiv regürjitatsiyani oldini olish uchun intubatsiya oldidan va paytida tavsiya etilgan.
Biroq, bu manevr ilgari o'ylanganidan kam samaraliroq bo'lishi mumkin va laringoskopiya paytida halqumning vizualizatsiyasini buzishi mumkin.
Intubatsiyani engillashtiradigan dorilar, shu jumladan sedativlar, mushak gevşetici va ba'zan vagolitiklar laringoskopiyadan oldin ongli yoki yarim ongli bemorlarga beriladi.
Naychani tanlash va trakeal entübasyona tayyorgarlik
Ko'pgina kattalar ichki diametri ≥ 8 mm bo'lgan naychani qabul qilishlari mumkin; bu naychalar kichikroq bo'lganlardan afzalroq, chunki ular
- Havo oqimiga nisbatan kamroq qarshilikka ega bo'ling (nafas olish ishini kamaytirish)
- Sekretsiyalarning intilishini osonlashtirish
- Bronxoskopdan o'tishga ruxsat bering
- Mexanik shamollatishni to'xtatishda foydali bo'lishi mumkin
1 yoshgacha bo'lgan bolalar va bolalar uchun naychaning kattaligi (bemorning yoshi + 16) / 4 formulasi yordamida hisoblanadi; Shunday qilib, 4 yoshli bemorga (4 + 16) / 4 = 5 mm bo'lgan endotrakeal naycha kerak.
Ushbu formulada tavsiya etilgan trubaning kattaligi 0.5 (1 naycha kattaligi) ga kamaytirilishi kerak, agar stakan trubkasi ishlatilsa.
Broselow pediatrik shoshilinch lentasi yoki Pedi-Wheel kabi ma'lumot jadvallari yoki moslamalari chaqaloqlar va bolalar uchun mos o'lchamdagi laringoskop pichoqlari va endotrakeal naychalarni tezda aniqlay oladi.
Kattalar uchun (va ba'zan bolalar uchun) trubka ichiga qattiq stilet qo'yish kerak, bunda mandrelni endotrakeal naychaning distal uchidan 1-2 sm oldin to'xtatish kerak, shunda naycha uchi yumshoq bo'lib qoladi.
Keyin mandrel trubaning shaklini distal manjet boshlangunga qadar tekis qilish uchun ishlatilishi kerak; shu paytdan boshlab truba xokkey tayog'i shaklida taxminan 35 ° yuqoriga qarab egilgan.
Ushbu o'ziga xos morfologiya naychani joylashtirishni osonlashtiradi va naychadan o'tish paytida qutqaruvchining vokal kordlariga qarashini yashirishga imkon bermaydi.
Balonni boshqarish uchun endotrakeal trubaning distal manjetini havo bilan muntazam ravishda to'ldirish shart emas; agar ushbu texnikadan foydalanilsa, naychani kiritishdan oldin barcha havoni tozalashga e'tibor berish kerak.
Bundan tashqari, o'qing: Avstraliyadagi HEMS kompaniyasining tezkor ketma-ketlik intubatsiyasi haqidagi yangiliklar
Trakeal entübasyon uchun joylashishni aniqlash texnikasi
Birinchi urinishda muvaffaqiyatli intubatsiya muhim ahamiyatga ega.
Qayta takrorlangan laringoskopiya (≥ 3 urinish) sezilarli darajada yuqori gipoksemiya, aspiratsiya va yurakni to'xtatish darajasi bilan bog'liq.
To'g'ri joylashishni aniqlashdan tashqari, boshqa ba'zi umumiy printsiplar muvaffaqiyat uchun juda muhimdir:
- Epiglotni ingl
- Orqa laringeal tuzilmalarni tasavvur qiling (ideal holda, vokal kordlari)
- Traxeyani kiritish aniq bo'lmasa, naychani bosmang
Laringoskop chap qo'lda ushlab turiladi va pichoq og'ziga kiritilib, jag 'va tilni qutqaruvchidan yuqoriga va uzoqlashtirib, orqa tomoqni ingl.
Kesish teshigi bilan aloqa qilmaslik va gırtlak tuzilmalariga yuqori bosim o'tkazmaslik muhimdir.
Epiglotni aniqlash juda muhim ahamiyatga ega. Epiglotni aniqlash operatorga qiyin yo'llarda joy belgilarini tanib olish va laringoskop pichog'ini to'g'ri joylashtirish imkonini beradi.
Epiglottis farenksning orqa devoriga yotishi mumkin, u erda u boshqa shilliq pardalar bilan bog'langan yoki u yurak to'xtashida bemorning nafas yo'lini bexavotir to'ldiradigan sekretsiyalar ostida qoladi.
Epiglotis topilgandan so'ng, operator uni ko'tarish uchun ikkita usuldan birini qo'llashi mumkin:
- Oddiy tekis pichoq yondashuvi: operator epiglotni laringoskop pichog'i uchi bilan oladi
- Oddiy kavisli pichoq yondashuvi: amaliyotchi epiglottisni bilvosita ko'taradi va pichoqni valekulaga o'tqazib, gipoepiglottik bog'ichga bosib, uni maydon tashqarisiga chiqaradi.
Egri pichoq bilan muvaffaqiyatga erishish pichoqning uchini valekulada to'g'ri joylashishiga va ko'tarish kuchining yo'nalishiga bog'liq.
Har bir texnikadan foydalangan holda epiglotni ko'tarishda orqa halqum tuzilishi (aritenoid xaftaga, interaritenoid incisura), glottis va vokal kordlari ko'rsatilgan.
Agar pichoq uchi juda chuqur kiritilsa, gırtlakning aniq belgilari umuman yo'q bo'lishi mumkin va qorong'u, dumaloq qizilo'ngach teshigi glottisning ochilishi bilan yanglishishi mumkin.
Agar tuzilmalarni identifikatsiyalash qiyin bo'lsa, bo'yin old qismida o'ng qo'l bilan gırtlakla manipulyatsiya qilish (o'ng va chap qo'llarning birgalikda ishlashiga imkon berish) gırtlak ko'rinishini optimallashtiradi.
Yana bir usul boshni ko'tarishni o'z ichiga oladi (atlanto-oksipital kengaytma emas, oksiput darajasida ko'tarish), bu pastki jag'ni harakatlantiradi va ko'rish chizig'ini yaxshilaydi.
Servikal o'murtqa jarohati bo'lgan bemorlarda boshni ko'tarish tavsiya etilmaydi va og'ir semirib ketgan bemorda qiyin (u oldindan rampa yoki bosh holatida bo'lishi kerak).
Optimal ko'rishda vokal kordlarini aniq ko'rish mumkin. Agar vokal kordlari ko'rinmasa, hech bo'lmaganda, orqa gırtlak belgilarini vizualizatsiya qilish va naychaning uchini interaritenoid intervaltenoid incisura va orqa xaftaga o'tishi bilan ko'rish kerak.
Bundan tashqari, o'qing: CPR paytida intubatsiya yomonroq omon qolish va miya salomatligi bilan bog'liq edi
Qutqaruvchilar o'limga olib kelishi mumkin bo'lgan qizilo'ngach entübasyonunun oldini olish uchun laringeal joylarni aniq belgilab olishlari kerak
Agar qutqaruvchilar trubaning traxeyaga o'tib ketishiga ishonchlari komil bo'lmasa, naychani kiritmaslik kerak.
Optimal ko'rishga erishilgandan so'ng, o'ng qo'l naychani gırtlak orqali traxeyaga kiritadi (agar operator o'ng qo'l bilan old halqumga bosim o'tkazgan bo'lsa, yordamchi ushbu bosimni qo'llashni davom ettirishi kerak).
Agar trubka osongina o'tmasa, trubaning soat yo'nalishi bo'yicha 90 ° burilishi uning oldingi traxeya halqalarida osonroq o'tishiga yordam beradi.
Laringoskopni olib tashlashdan oldin operator trubaning vokal kordlari orasidan o'tishini tekshirishi kerak.
Tegishli naycha chuqurligi odatda kattalarda 21 dan 23 sm gacha va bolalarda endotrakeal naychaning kattaligidan 3 baravar ko'p (12 mm endotrakeal naycha uchun 4.0 sm; 16.5 mm naycha uchun 5.5 sm).
Voyaga etganlarda, naycha, agar bilmasdan rivojlangan bo'lsa, odatda o'ng asosiy bronxga o'tadi.
Trakeal entübasyon uchun alternativ qurilmalar
Muvaffaqiyatsiz laringoskopiya yoki intubatsiyaga dastlabki yondoshish holatlarida intubatsiya qilish uchun turli xil qurilmalar va usullardan tobora ko'proq foydalanilmoqda.
Ushbu qurilmalarga quyidagilar kiradi
- Video laringoskoplar
- Oynali laringoskoplar
- Traxeyani entübatsiyalashga imkon beradigan lümenli laringeal niqob
- Fibroskoplar va optik patronlar
- Quvur almashinuvi
Har bir qurilmaning o'ziga xos xususiyatlari bor; standart laringoskopik entübasyon texnikasi bo'yicha tajribaga ega bo'lgan qutqaruvchilar ushbu qurilmalardan birini (ayniqsa, ziravorlar ishlatilgandan keyin) u bilan avval tanishmasdan foydalana olamiz deb o'ylamasliklari kerak.
Video-laringoskoplar va nometallli laringoskoplar operatorlarga tilning egriligini ko'rib chiqishga imkon beradi va umuman olganda laringeal ingl.
Biroq, naychani tilni chetlab o'tish uchun juda katta egrilik burchagi kerak, shuning uchun uni boshqarish va kiritish qiyinroq bo'lishi mumkin.
Ba'zi laringeal maskalarda endotrakeal entübatsiyani ta'minlash uchun o'tish joyi mavjud.
Endotrakeal naychani gırtlak niqobidan o'tkazish uchun qutqaruvchilar niqobni laringeal aditus ustiga qanday qilib optimal tarzda joylashtirishni bilishlari kerak; ba'zan endotrakeal naychani o'tkazishda mexanik qiyinchiliklar mavjud.
Moslashuvchan tolalar va optik patronlar bilan ishlash juda oson va ularni anatomik anormalliklari bo'lgan bemorlarda qo'llash mumkin.
Shu bilan birga, fibreoptik ko'rishdagi laringeal joylarni aniqlash uchun o'qitish talab etiladi
Video-laringoskoplar va ko'zgu laringoskoplari bilan taqqoslaganda, fiberskoplar bilan ishlash ancha qiyin va qon va sekretsiya mavjud bo'lganda muammolarga ko'proq moyil bo'ladi; Bundan tashqari, ular to'qimalarni ajratmaydi va bo'linmaydi, aksincha, ular o'tuvchi kanallar orqali harakatlanishi kerak.
Naychalar almashinuvchilari (odatda gum elastik bougies deb ataladi) - bu gırtlakni vizualizatsiya qilish optimal bo'lmaganida ishlatilishi mumkin bo'lgan yarim qattiq stilets (masalan, epiglottis ko'rinadigan, ammo gırtlakning ochilishi emas).
Bunday hollarda introduktor epiglotisning pastki yuzasi bo'ylab o'tadi; shu paytdan boshlab traxeyani kiritish ehtimoli katta.
Traxeyani kiritish taktil teskari aloqa orqali tavsiya etiladi, bu uchi traxeya halqalari ustidan siljishi bilan qabul qilinadi.
Keyinchalik trotey trubasiga endotrakeal naycha trubka almashtirgich ustiga o'rnatiladi.
Naychani instruktor yoki bronxoskop orqali o'tkazishda uchi ba'zan o'ng ariepiglottik burmaga tugaydi. Naychani soat yo'nalishi bo'yicha 90 ° ga burab, tez-tez uchini bo'shatadi va uning erkin davom etishiga imkon beradi.
Kiritilganidan keyin
Mandrel olinadi va manjet 10 ml lik shprits yordamida havo bilan puflanadi; manometr bosimining <30 sm-H2O ekanligini tekshirish uchun manometrdan foydalaniladi. To'g'ri bosimni amalga oshirish uchun to'g'ri o'lchamdagi endotrakeal naychalarga <10 ml havo kerak bo'lishi mumkin.
Manjet inflyatsiyasidan so'ng kolba joylashishini turli usullar yordamida tekshirish kerak, jumladan:
- Tekshirish va auskultatsiya
- Karbonat angidridni aniqlash
- Qizilo'ngach intubatsiyasini aniqlash moslamalari
- Ba'zida ko'krak qafasi rentgenogrammasi
Naychani to'g'ri joylashtirganda qo'lda shamollatish ko'krak qafasining nosimmetrik kengayishini, ikkala o'pkada yaxshi pufakchali shovqinni keltirib chiqarishi kerak, qorinning yuqori qismida gurgling paydo bo'lmaydi.
Nafas chiqaradigan havo tarkibida karbonat angidrid bo'lishi kerak, me'da havosi esa yo'q; karbonat angidridni kolorimetrik uchuvchi karbonat angidrid moslamasi yoki kapnografik to'lqin yordamida aniqlash traxeyani joylashishini tasdiqlaydi.
Shu bilan birga, uzoq vaqt davomida yurakni to'xtatish paytida (ya'ni, metabolik faolligi kam yoki umuman bo'lmagan holda), karbonat angidrid naychani to'g'ri joylashtirganda ham aniqlanmasligi mumkin. Bunday hollarda qizilo'ngach entübatsiyasini aniqlaydigan asbobdan foydalanish mumkin.
Ushbu qurilmalarda endotrakeal naychaga salbiy bosim o'tkazish uchun puflanadigan lampochka yoki katta shprits ishlatiladi.
Moslashuvchan qizilo'ngach ishlaydi va havo oqimi kam yoki umuman qurilmaga o'tmaydi; aksincha, qattiq traxeya hamkorlik qilmaydi va natijada havo oqimi trakeal joylashishini tasdiqlaydi.
Kardiyak hibsga olinmagan taqdirda, naychaning joylashishi odatda ko'krak qafasi rentgenogrammasi bilan tasdiqlanadi.
To'g'ri joylashishni tasdiqlashdan so'ng, naychani sotiladigan qurilma yoki yopishqoq lenta bilan mahkamlash kerak.
Adapterlar endotrakeal trubkani shamollatish kolbasi bilan, namlanish va kislorod bilan ta'minlaydigan T-trubkasi bilan yoki mexanik ventilyator bilan bog'laydi.
Endotrakeal naychalar, ayniqsa xaotik reanimatsiya holatida harakatlanishi mumkin, shuning uchun naycha holatini tez-tez tekshirib turish kerak.
Agar chap tomonda nafas olish tovushlari bo'lmasa, o'ng asosiy bronxning intubatsiyasi gipertenziv pnevmotoraksga qaraganda ancha yuqori, ammo ikkalasini ham hisobga olish kerak.
Nasotrakeal entübasyon
Agar bemorlar o'z-o'zidan nafas olayotgan bo'lsa, nasotrakeal entübasyon ba'zi bir favqulodda vaziyatlarda, masalan, bemorlarda laringoskopiyani qiyinlashtiradigan og'ir og'iz yoki bachadon bo'yni deformatsiyalari (masalan, lezyonlar, shish, harakatlanishni cheklash) bo'lganida ishlatilishi mumkin.
Nasotrakeal entübasyon, ma'lum bo'lgan yoki gumon qilingan o'rta yuzi yoki bosh suyagi bazasi singan bemorlarda mutlaqo kontrendikedir.
Tarixga ko'ra, burun intubatsiyasi davolovchi vositalar mavjud bo'lmaganda yoki taqiqlanganda (masalan, kasalxonadan tashqarida, ba'zi favqulodda yordam bo'limlarida) va taxipnoe, giperpnoe va majburiy o'tirish holatida (masalan, yurak etishmovchiligi bo'lgan) bemorlarda qo'llanilgan. naychani havo yo'liga asta-sekin ko'tarishi mumkin.
Shu bilan birga, invaziv bo'lmagan shamollatish vositalarining mavjudligi (masalan, ikki darajali musbat havo yo'li bosimi), yaxshilanganligi va entübasyon dori-darmonlarini qo'llash bo'yicha o'qitish va yangi nafas olish yo'llari qurilmalari burun entübasyonunu sezilarli darajada kamaytirdi.
Qo'shimcha fikrlarga burun entübatsiyasi bilan bog'liq muammolar, shu jumladan sinusit (3 kundan keyin doimiy) va bronxoskopiyaga imkon beradigan kattalikdagi naychalar (masalan, ≥ 8 mm) kamdan-kam hollarda burun yo'li bilan kiritilishi mumkin.
Nazo-trakeal entübasyon amalga oshirilganda qon ketishining oldini olish va himoya reflekslarini susaytirish uchun vazokonstriktor (masalan, fenilefrin) va topikal anestezikani (masalan, benzokain, lidokain) burun shilliq qavati va halqumiga surtish kerak.
Ba'zi bemorlar, shuningdek, sedativlar, afyun yoki dissotsiluvchi EV preparatlarini talab qilishi mumkin.
Burun shilliq qavati tayyorlangandan so'ng tanlangan burun yo'lining etarlicha aniqligini ta'minlash va halqum va halqumga mahalliy dori vositalari uchun kanal yaratish uchun yumshoq nazofarenks kanalchasini kiritish kerak.
Nazofarengeal kanül oddiy yoki anestezik bilan boyitilgan jel (masalan, lidokain) yordamida joylashtirilishi mumkin.
Nazofarengeal kanül faringeal shilliq qavat dori purkagichini olganidan keyin olib tashlanadi.
Keyin nazo-trakeal naycha taxminan 14 sm chuqurlikda (ko'pchilik kattalarda gırtlak aditusidan biroz yuqoriroq) kiritiladi; bu vaqtda havo oqimi auskultativ bo'lishi kerak. Bemor nafas olayotganda, vokal kordlarni ochganda, naycha zudlik bilan traxeyaga suriladi.
Dastlabki muvaffaqiyatsiz kiritish urinishi ko'pincha bemorni yo'talishiga olib keladi.
Operatorlar ushbu hodisani kutishlari kerak, bu esa naychani ochiq glottis orqali o'tkazish uchun ikkinchi imkoniyatni beradi.
Moslashuvchan uchi bo'lgan yanada moslashuvchan endotrakeal naychalar muvaffaqiyatga erishish imkoniyatini yaxshilaydi.
Ba'zi qutqaruvchilar qon ketish xavfini kamaytirish va kiritishni osonlashtirish uchun naychalarni iliq suvga solib yumshatishadi.
Naychaning proksimal ulagichiga naycha gırtlak ustida va traxeyada to'g'ri holatidadir bo'lganida havo oqimining ovozini ta'kidlash uchun kichik, sotuvga chiqarilgan hushtak qo'shilishi mumkin.
Traxeya intubatsiyasining asoratlari
Murakkabliklar kiradi
- To'g'ridan-to'g'ri travma
- Qizilo'ngach intubatsiyasi
- Traxeya eroziyasi yoki stenozi
Laringoskopiya lablar, tishlarga, tilga va supraglottik va subglottik sohalarga zarar etkazishi mumkin.
Naychani qizilo'ngachga joylashtirish, agar tan olinmasa, shamollatishning buzilishiga va o'limga yoki gipoksik shikastlanishga olib keladi.
Naychadan qizilo'ngachga tushirish regurgitatsiyani keltirib chiqaradi, bu esa nafas olishga, vana baloni va niqob bilan ventilyatsiyani buzishga va keyingi intubatsiya urinishlarida xira ko'rinishga olib kelishi mumkin.
Har qanday translaringeal naycha vokal kordlariga ma'lum darajada zarar etkazadi; ba'zida oshqozon yarasi, ishemiya va uzaygan ovoz shol falaji paydo bo'ladi.
Subglottik stenoz kech bo'lishi mumkin (odatda 3-4 haftadan keyin).
Traxeyaning eroziyasi kam uchraydi. Odatda bu yuqori manjet bosimidan kelib chiqadi.
Kamdan kam hollarda katta tomirlardan qon ketish (masalan, anonim arteriya), fistula (ayniqsa traxeoezofagial) va traxeya stenozi.
Tegishli o'lchamdagi naychalari bo'lgan yuqori hajmli, past bosimli minigarnituralardan foydalanish va manfiy bosimni <8 sm-H30O ushlab turganda tez-tez o'lchab turish (har 2 soatda) ishemik bosim nekrozi xavfini kamaytiradi, ammo yurak urishi past bo'lgan bemorlar chiqish yoki sepsis bilan ayniqsa sezgir bo'lib qoladi.