评估患者的颈部和背部疼痛
颈部或背部疼痛是患者需要进行医疗检查的最常见原因之一。 本讨论涵盖涉及后颈部的颈部疼痛（不限于前颈部的疼痛）和腰痛，但不包括大多数主要的外伤（例如骨折、脱位、半脱位）
颈背痛的病理生理学
根据原因， 颈部 或背痛可能伴有神经或全身症状。
如果神经根受到影响，疼痛可能会沿着该根的分布向远端放射（根痛）。
受根神经支配的区域的肌肉力量、敏感性和骨腱反射可能会受损。
如果 脊 脊髓受到影响，强度和敏感性以及反射可能会在受影响的脊髓水平和所有较低水平受损（称为节段性神经功能缺损）。
如果涉及马尾神经，腰骶部会出现节段性缺损，通常伴有肠道功能（便秘或大便失禁）和膀胱功能（尿潴留或尿失禁）、肛周感觉丧失、勃起功能障碍和直肠丧失张力和括约肌反射（如球海绵体反射和肛门反射）。
任何疼痛的脊柱疾病也可能导致椎旁肌肉痉挛。
颈部和背部疼痛的病因
大多数颈部和背部疼痛是由脊柱结构的病变引起的。
肌肉疼痛是一种常见症状，通常是由脊神经背支刺激较深的肌肉和因对脊柱损伤的局部反应而刺激较浅的肌肉引起的。
颈椎和腰椎的拉伤非常罕见。
纤维肌痛 可能与颈部和背部疼痛并存，但不太可能是孤立的颈部或背部疼痛的原因。 有时，疼痛与农村以外的疾病（特别是血管、胃肠道或泌尿生殖系统）有关。
虽然不常见，但节律外的原因可能是严重的疾病。
大多数椎体原因是机械性的
只有少数涉及非机械问题，例如感染、炎症、瘤形成或由于骨质疏松症或癌症引起的脆性骨折。
颈部和背部疼痛，常见原因
大多数由脊柱疾病引起的疼痛是由于
- 椎间盘疼痛
- 神经根痛
- 关节关节炎
以下是宫颈痛和腰痛的最常见原因：
- 椎间盘突出
- 压缩性骨折（通常是胸椎或腰椎）
- 腰椎和颈椎管狭窄
- 脊柱关节病
- 滑脱
所有这些疾病也可能存在而不引起疼痛。
各种解剖异常（例如，椎间盘突出或退化、骨赘、脊椎分离、关节面异常）经常出现在没有颈部或背部疼痛的人身上，因此作为疼痛的原因值得怀疑。
然而，背痛，特别是机械性背痛的病因通常是多因素的，潜在的疾病会因疲劳、身体机能失调、肌肉疼痛、姿势不良、稳定肌肉无力、柔韧性降低以及有时心理社会压力或 精神病 异常。
因此，识别单一原因通常很困难，甚至是不可能的。
全身性肌筋膜疼痛综合征，如纤维肌痛，通常包括颈部疼痛和/或背部疼痛。
严重的罕见原因
颈部或背部疼痛的严重原因可能需要早期诊断和及时治疗，以防止发病、残疾或死亡。
严重的脊柱外疾病包括：
- 腹主动脉瘤
- 主动脉夹层
- 颈动脉或椎动脉夹层
- 急性脑膜炎
- 心绞痛或心肌梗塞
- 某些胃肠道疾病（如胆囊炎、憩室炎、憩室脓肿、胰腺炎、穿透性胃十二指肠溃疡、盲肠后阑尾炎）
- 某些盆腔疾病（如宫外孕、卵巢癌、输卵管炎（盆腔炎））
- 某些肺部疾病（如胸膜炎、肺炎）
- 一些泌尿道疾病（如前列腺炎、肾盂肾炎、肾结石）
- 脊柱外癌转移
- 炎症性或浸润性腹膜后疾病（例如腹膜后纤维化、免疫球蛋白 G4 相关疾病 [IgG4-RD]、血肿、淋巴结病）
- 肌肉炎症性疾病（例如多发性肌炎和其他炎症性肌病、风湿性多肌痛）
严重的脊柱疾病包括：
- 感染（如椎间盘炎、硬膜外脓肿、骨髓炎）
- 原发性肿瘤（脊髓或椎骨）
- 有椎体转移的肿瘤（最常见于乳房、肺或前列腺）
- 如果机械性椎体疾病压迫神经根，特别是脊髓，则可能会很严重。
- 脊髓压迫仅发生在颈椎、胸椎和上腰椎，并且可能由严重的椎管狭窄或诸如肿瘤和硬脊膜外脓肿或血肿等病变引起。
- 神经受压通常发生在椎间盘突出水平的旁中央或椎间孔、中央或有狭窄的侧腔或神经的出口孔。
其他罕见原因
许多其他疾病可能导致颈部或背部疼痛，例如
- 佩吉特氏骨病
- 斜颈
- 上胸廓出口综合征
- 颞下颌关节综合征
- 带状疱疹（甚至在皮疹之前）
- 脊柱关节病（最常见的强直性脊柱炎、肠病性关节炎、银屑病关节炎、反应性关节炎和 Reiter 综合征）
- 臂丛或腰丛损伤或炎症（如 Parsonage Turner 综合征）
评估颈部和背部疼痛
总类
由于颈部和背部疼痛的原因通常是多因素的，因此在许多患者中无法确定明确的诊断。
但是，应尽一切努力确定：
- 疼痛是否有椎骨或椎骨外的原因。
- 如果原因是严重的病理
如果排除了严重的原因，背痛有时分为以下几类：
- 非特异性颈部或下背部疼痛
- 伴有神经根症状的颈部疼痛或腰痛
- 腰椎管狭窄伴跛行（神经源性）或颈椎管狭窄伴脊髓病
- 与其他脊柱原因相关的颈部疼痛或腰痛
颈部和背部疼痛史
当前疾病的病史应包括疼痛的质量、发病、持续时间、严重程度、部位、辐射、疼痛的时间过程，以及减轻和加重的因素，例如：休息、活动、因位置、负荷和不同时间的疼痛白天（例如，在夜间或醒来时）。
要考虑的伴随症状包括僵硬、麻木、感觉异常、乏力、失禁或尿潴留、便秘和大便失禁。
系统审查应注意提示病因的症状，包括发烧、出汗和寒战（感染）； 体重减轻和食欲不振（感染或癌症）； 吞咽时颈部疼痛恶化（食道疾病）； 厌食、恶心、 呕吐, 黑便 或便血，以及肠道或粪便功能的变化（胃肠道疾病）； 泌尿系统症状和腰痛（泌尿道疾病），尤其是间歇性、绞痛特征和复发性（肾结石）； 吸气时咳嗽、呼吸困难和恶化（肺部疾病）； 与月经周期阶段相关的阴道出血或分泌物和疼痛（盆腔疾病）； 疲劳、抑郁症状和头痛（多因素机械性颈部或背部疼痛）。
远程病理史包括颈部或背部疾病（包括：骨质疏松症、骨关节炎、椎间盘疾病以及近期或之前的损伤）； 手术; 背部疾病的危险因素（例如癌症，包括乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌和结肠癌，以及白血病）； 动脉瘤的危险因素（如吸烟和高血压）； 动脉瘤的危险因素（如吸烟和高血压）； 动脉瘤、吸烟和高血压的危险因素）、感染的危险因素（例如，免疫抑制、使用 EV 药物、近期手术、血液透析、穿透性创伤或细菌感染）； 潜在全身性疾病（如腹泻或腹痛、葡萄膜炎、银屑病）的关节外特征。
客观检查
记录温度和一般外观。
只要有可能，应观察患者在房间内走动、脱衣和爬上沙发以评估步态和平衡。
检查的重点是脊柱和神经系统检查。
如果没有明显的机械性脊柱疼痛源，则通过寻找牵涉性或局部疼痛源来评估患者。
在评估脊柱时，检查背部和颈部是否有任何可见的畸形、红斑区域或水泡性皮疹。
触诊脊柱和椎旁肌肉以评估疼痛和肌肉张力的变化。
运动弧度在宏观上进行评估。
在患有颈部疼痛的患者中，检查肩部。
在腰痛患者中，检查臀部。
神经系统检查应评估整个脊髓的功能。 应评估力量、感觉和深腱反射。
反射测试是确认脊髓功能正常的最可靠的身体检查之一。
皮质脊髓束的功能障碍表现为足底反应和 Hoffman 征的上升脚趾，最常见的是反射亢进。
为了评估霍夫曼征，医生敲击第三指的指甲或掌侧表面； 如果拇指的远端指骨弯曲，则测试为阳性； 它通常表明由颈椎管狭窄或脑损伤引起的皮质脊髓束功能障碍。
感官发现是主观的，可能无法检测到。
Lasègue 测试（伸直腿抬高）有助于确认坐骨神经痛。
患者仰卧，双膝伸直，脚踝背屈。
医生慢慢抬起受影响的腿，保持膝盖伸展。
如果存在坐骨神经痛，从 10 到 60° 的仰角，患者会感到典型的坐骨神经痛。
虽然经常从后面触诊膝盖以评估坐骨神经痛的存在，但这可能不是一个有效的测试。
对于对侧 Lasègue 征，抬起健侧腿； 如果受影响的腿出现坐骨神经痛，则测试为阳性。 Lasègue 征阳性对椎间盘突出很敏感，但不是特异性的； 对侧 Lasègue 征不太敏感，但特异性为 90%。
坐姿伸展腿抬高试验是在患者坐姿时臀部弯曲 90° 进行的； 腿慢慢抬起，直到膝盖完全伸展。
如果存在坐骨神经痛，则在腿部伸展时会出现脊柱疼痛（通常是神经根症状）。
在对脊神经根施加牵引时，锥形降低试验类似于绷紧腿抬高试验，但在患者“跌倒”（胸椎和腰椎弯曲）和患者坐着时颈部弯曲的情况下进行。
对于突出的椎间盘，强制张力测试比伸腿抬高测试更敏感，但特异性更低。
在一般检查中，检查肺系统。
检查腹部是否有压痛、肿块，尤其是在 > 55 岁的患者中，检查是否有搏动性肿块（提示腹主动脉瘤）。
医生握紧拳头敲击肋椎角是否有压痛，提示存在肾盂肾炎。
进行直肠检查，包括检查粪便中的潜血，以及在男性中检查前列腺。
评估反射和直肠张力。
对于有盆腔疾病或不明原因发热症状的女性，进行阴道探查。
检查下肢的搏动。
警告标志
以下调查结果特别值得关注：
- 腹主动脉 > 5 cm（尤其是疼痛时）或下肢搏动障碍
- 从上背部到中背部的急性刺痛
- 癌症，诊断或怀疑
- 神经功能缺损
- 发烧或发冷
- 胃肠道表现，例如局部腹部压痛、腹膜体征、黑便或便血
- 感染的危险因素（例如免疫抑制、使用 EV 药物、近期手术、穿透性创伤或细菌感染）
- 脑膜病
- 严重或致残的夜间疼痛
- 不明原因的消瘦
调查结果的解释
虽然严重的脊柱外疾病（如肿瘤、主动脉瘤、硬膜外脓肿、骨髓炎）很少引起背痛，但在高危患者中并不少见。
警告标志的存在应该增加对严重原因的怀疑。
其他发现也有帮助。 屈曲疼痛加重与椎间盘疾病相适应； 伸展时恶化表明椎管狭窄或关节炎影响小关节。
特定触发点的疼痛表明由脊椎疾病引起的肌肉疼痛。
评估颈部和背部疼痛的检查
通常，如果疼痛持续时间短于 4-6 周，则无需进行检测，除非出现警告信号、患者受过严重伤害（例如车祸、从高处坠落、穿透性创伤）或评估表明特定的非-机械原因（例如肾盂肾炎）。
标准（直接）X 射线可以识别大多数椎间盘高度下降、前脊椎滑脱、错位、骨质疏松性（或脆性）骨折、骨关节炎和其他严重的骨异常（例如，由于感染或肿瘤引起的），并且可能有助于确定是否需要进一步的影像学检查，例如 MRI 或 CT。
然而，它们不能识别软组织（椎间盘）或神经组织（许多严重疾病的情况）的异常。
检查以结果和可疑原因为指导。
初始治疗失败或症状发生变化的患者也需要进行检测。
针对特定可疑原因的测试包括以下内容：
- 神经功能缺损，尤其是与神经根或脊髓受压一致的缺损：尽快进行 MRI 和不太常见的骨髓 CT
- 可能的感染：白细胞计数、ESR、成像（通常是 MRI 或 CT）和感染组织的培养
- 可能的癌症：CT 或 MRI、配方血细胞计数和可能的活检
- 可能的动脉瘤：CT、血管造影或有时超声
- 可能的主动脉夹层：血管造影、CT 扫描或 MRI
- 致残或持续 > 6 周的症状：影像学（通常是 MRI 或 CT 扫描），如果怀疑感染，白细胞计数和红细胞沉降率； 一些医生从脊柱的前后位和侧位 X 光片开始，以帮助定位并有时诊断异常
- 其他椎外病变：适当的检查（例如肺部病变的胸部 X 光检查、尿路病变的尿液检查或没有明确机械原因的背痛）
治疗颈部和背部疼痛
治疗基础疾病。
急性肌肉骨骼疼痛（伴有或不伴有神经根病）用
- 止痛药
- 腰椎稳定和锻炼
- 冷热
- 根据需要调整活动和休息时间（最多 48 小时）
止痛药
对乙酰氨基酚（扑热息痛）或非甾体抗炎药是镇痛治疗的初始选择。
在极少数情况下，可能需要在采取适当预防措施的情况下使用阿片类药物来治疗严重的急性疼痛。
急性损伤后立即进行充分的镇痛非常重要，有助于限制疼痛和痉挛的循环。
长期使用的益处证据薄弱或不存在，因此应限制使用阿片类药物的持续时间。
腰椎稳定和锻炼
当急性疼痛消退到足以进行运动时，在物理治疗师的监督下开始进行颈椎或脊柱稳定计划。
该计划应尽快开始，包括恢复运动、加强椎旁肌肉的锻炼，以及一般姿势和工作环境中的姿势指导； 其目的是加强背部的支撑结构，并减少病情变成慢性或复发的可能性。
在腰痛中，核心（腹部和腰椎）肌肉的强化很重要，通常从仰卧或俯卧位在桌子上工作，到四人组（手和膝盖）工作，最后到站立活动。
热和冷
急性肌肉痉挛也可以通过热敷或冷敷来缓解。
在症状出现后的前 2 天内，通常首选感冒而不是加热。
不应将冰袋和冷袋直接敷在皮肤上。 应将它们封闭（例如放在塑料袋中）并放在毛巾或布上。
20 分钟后移去冰，然后在 20 至 60 分钟的时间内重新涂抹 90 分钟。
这个过程可以在前 24 小时内重复多次。
可以使用加热垫加热相同的时间段。
由于背部皮肤可能对热不太敏感，因此应谨慎使用加热垫以防止灼伤。
建议患者不要在睡前使用加热垫，以免因睡着时将加热垫放在背上而长时间接触。
透热疗法可以帮助减轻急性期后的肌肉痉挛和疼痛。
皮质类固醇
对于有严重神经根症状和腰痛的患者，一些医生推荐一个疗程的口服皮质类固醇或早期专家指导的硬膜外注射疗法。
然而，支持使用全身性和硬膜外皮质类固醇的证据是有争议的。
如果计划硬膜外注射皮质类固醇，医生应在注射前进行 MRI 检查，以便识别、定位和优化治疗。
肌肉松弛剂
口服肌肉松弛剂（如环苯扎林、美索巴莫、美他沙酮、苯二氮卓类药物）的疗效存在争议。
应始终权衡这些药物的益处与其对中枢神经系统的潜在影响和其他不良反应，特别是在可能出现更严重不良事件的老年患者中。
肌肉松弛剂应仅限于有可见和可触及肌肉痉挛的患者，并且使用时间不超过 72 小时，但某些患有中枢性疼痛综合征（如纤维肌痛）的患者除外，在这些患者中，夜间使用环苯扎林可促进睡眠并减轻疼痛。
休息和固定
经过短暂的初始阶段（例如 1-2 天）后，为了舒适而减少活动、延长卧床休息时间、脊柱牵引和紧身胸衣都没有好处。
颈部疼痛患者可能会受益于 颈圈 和一个定型枕头，直到疼痛减轻，然后他们可以参加稳定计划。
脊柱手法
脊椎推拿有助于缓解肌肉痉挛或急性颈部或背部损伤引起的疼痛； 然而，高速操作可能会给 55 岁以上的患者（例如颈部操作导致椎动脉损伤）和患有严重椎间盘疾病、颈关节炎、颈椎管狭窄或严重骨质疏松症的患者带来风险。
放心
临床医生应向患有急性非特异性肌肉骨骼性腰痛的患者保证预后良好，即使活动和运动可能引起不适，也是安全的。
医生应该彻底、善良、坚定，不要做出判断。
如果抑郁症持续数月或怀疑有继发性获益，则应考虑进行心理评估。
老年病学要素
腰痛影响 50% 的 60 岁以上的成年人。
任何患有非外伤性腰痛的老年患者，尤其是吸烟者或高血压患者，即使没有客观结果表明这种诊断，也应怀疑腹主动脉瘤（进行 CT 扫描或超声检查）。
脊柱成像可能适合老年患者（例如排除癌症），即使病因似乎是肌肉骨骼起源的简单背痛。
口服肌松剂（如环苯扎林）和阿片类药物的疗效存在争议； 抗胆碱能、中枢神经系统和其他副作用可能超过对老年患者的潜在益处。
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