心包填塞：症状、心电图、反常脉搏、指南
在医学上，“心脏压塞”是指心包腔内液体或血液的异常积聚，导致心血管系统发生改变
心脏压塞可以是急性的或慢性的，其特征是一系列相关的血流动力学事件，这些事件可以发展为心血管衰竭
心肌游离壁破裂填塞最常见于有心脏病史的老年人，例如既往急性心肌梗死。
病理生理学
心包腔（通常是虚拟腔）中的血液积聚导致：
- 心包内压升高；
- 压力的增加导致中心静脉压升高，其目的是维持心脏充盈并防止心室壁塌陷；
- 这会导致返回心脏的静脉减少；
- 同时，跨壁压（即舒张压减去心包压）降低到零，导致预负荷降低。
因此，最终结果是心房和心包压力升高，收缩压（反常脉搏）和动脉低血压的吸气降低。
心包填塞的原因
在健康的心包中，有 25 到 50 毫升的液体，称为心包液，用于润滑和减少两个心包小叶相互滑动过程中发生的摩擦。
随着液体的增加，心包压力会成比例增加，我们会有不同的临床和症状表现：如果液体突然增加，如心肌壁破裂，心包内压力迅速增加，可能超过心内压力，导致心脏压塞。
几项研究表明，在 100 毫升左右就可能出现症状。
可能导致这种加速的原因是：
- 静脉和淋巴管阻塞，在心脏内操作后，如起搏器插入，或在心导管插入术期间
- 肿瘤和/或转移；
- 影响心肌的创伤，例如在汽车或运动事故中。
各种疾病可导致心包填塞的发展，包括肿瘤和心包的慢性炎症性疾病：但是，病程较慢，伴有外周水肿的心力衰竭将在较长时间内表现出来。
心包填塞的主要原因是：
1) 继发于以下情况的血液采集：
- 穿透性伤口或严重的钝性外伤；
- 主动脉或冠状动脉瘤破裂；
- 急性心肌梗塞过程中的心脏破裂;
- 心导管插入术、起搏器放置、胸骨骨髓活检、心包穿刺术期间的心肌穿孔；
- 出血性素质或治疗）抗凝剂（出血性渗出物集合）。
2) 继发于：
- 病毒性，细菌性，结核性，肿瘤性，尿毒症病因的急性心包炎;
- 心脏和心外肿瘤过程（副肿瘤综合征）；
- 阿纳萨尔卡。
心脏压塞的症状
轻度心包填塞可能无症状，而中度和重度心包填塞则表现为呼吸困难、心绞痛和头晕等症状。
存在所谓的反常脉搏，即吸气时动脉压降低超过生理 10 mmHg，同时静脉压升高，表现为颈静脉扩张、动脉低血压和心音低沉的感觉（贝克三联征） ，即使在存在正常电活动（机电分离）的情况下，也常常导致外周脉搏感知缺失。
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从示意图上看，填塞的症状是：
- 吸气相收缩压降低；
- 心前区（胸部）疼痛和压迫感；
- 呼吸困难;
- 心动过速（心率加快）；
- 动脉低血压（降低血压）；
- 遥远而低沉的音调；
- 矛盾的 Kussmaul 脉冲（在吸气相期间脉冲幅度减小，直至消失）；
- Kussmaul 征（吸气性扩张 颈部 静脉）；
- 颈部和上肢静脉肿胀，继发于静脉压升高；
- 休克。
心脏压塞的诊断
通过临床（病史和客观检查）怀疑心脏压塞的诊断并通过以下方式确认
- 心电图。
- 胸部 X 线：显示心影扩大，肺野不充血
- 超声心动图：在心脏压塞期间，三尖瓣和肺动脉血流速度随着吸气而增加，而主动脉和二尖瓣血流速度降低，因为几乎在所有情况下都可以观察到这种情况，因此缺少该元素表明存在非“填塞”积液
- 心导管插入术：如果人们想通过测量右心房压力来确定可疑病例的诊断，这很有用，在填塞过程中，该压力等于心包压力，而通常更高。
心脏压塞中的心电图
在对患有心脏压塞的患者进行的心电图上，有人注意到
- QRS 和 P 波和 T 波的不恒定电交替；
- P 波、QRS（无外周导联 R 波高于 5 mm，无胸前导联 R 波高于 10 mm）和 T 波电压降低。
心脏压塞的鉴别诊断必须主要通过：
- 心源性休克;
- 急性右充血性失代偿。
在这两种情况下，自相矛盾的脉搏并不常见。
矛盾的脉搏：如何评估？
反常脉搏是在吸气期间脉搏幅度和收缩压显着降低超过 10 mmHg。
吸气时肺血管中的血液相对增加导致收缩压轻微降低是正常的，而在填塞时降低更为明显。
矛盾脉冲的大小可以用血压计来量化：它等于在第一个柯氏音调呼气时可听到的压力差与在呼吸周期的所有阶段都能听到音调的压力水平。
另一方面，倒置形式（运动期间收缩压和舒张压降低）是肥厚型心肌病的征兆。
心脏压塞的治疗
治疗方案包括：
- 迅速将患者送入重症监护病房，以便进行心包穿刺术和可能的心包切除术；
- 避免使用放血和利尿剂降低静脉压，因为静脉高压通过平衡心包内压力的增加，确保一定程度的心脏充盈，代表一种暂时的补偿机制。
重要的是要记住，即使排出少量液体（甚至低于 100 毫升）也会迅速改善症状和血流动力学，因为它会改变心包压力/容积比，这就是为什么引流是最重要的治疗方法在患有心脏压塞的患者中。
心包
当填塞物为低压（小于 10 cm 的水）时，最好不要使用心包穿刺术。
相反，在更严重的情况下，必须使用引流程序：手术（通过剑突下切口或电视辅助胸腔镜检查）或经皮，使用针头或球囊导管。
“覆盖”针头引流的优点与回声引导方法有关：即使导管插入和放置数天也很简单，并且能够将药物直接注入心包空间。
较小的创伤和引流后血流动力学的可能性指导了移除的时间，除非残留液体约为 25 ml，否则通常不鼓励这样做。
手术台上“开放式”引流的优势在于可以完全清除液体、直接进入组织进行可能的活检以及引流局部积液的可能性。
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