虐待儿童：它是什么，如何识别它以及如何干预。 虐待儿童概述
虐待儿童：虐待儿童是对儿童的不恰当行为，并涉及造成身体或情感伤害的重大风险。 一般来说，虐待分为四种类型：身体虐待、性虐待、情感虐待（心理虐待）和忽视
虐待儿童的原因多种多样，但尚未完全了解。
虐待和忽视通常与身体伤害、成长和发育迟缓以及精神问题有关
诊断基于病史、体格检查，有时还基于实验室检查和影像学检查。
管理包括记录和治疗任何创伤和紧急的身体和精神状况，强制向适当的国家机构报告，有时还需要住院和/或寄养以确保孩子的安全。
2018 年，美国儿童保护服务机构收到了 4.3 万起疑似虐待儿童的报告，涉及 7.8 万儿童。
对这些报告中的大约 2.4 万份进行了详细审查，并确定了大约 678 000 名受虐待儿童。
总体而言，男女都受到同样的影响，但男孩更经常受到身体虐待。
孩子越小，受害率越高。
大约五分之三的儿童保护服务报告是由有义务报告虐待行为的专业人员（例如，教育工作者、执法人员、社会服务人员、执法专业人员、医疗保健提供者、医疗或 心理健康 人员、寄养人）。
在美国2018年审查的案件中，60.8%只涉及忽视（包括医疗忽视），10.7%只涉及身体虐待，7%只涉及性虐待。
许多儿童（15.5%）是多种虐待的受害者。
2018 年，美国约有 1770 名儿童死于虐待，其中约一半小于 1 岁。
这些儿童中约有 80% 是忽视的受害者，46% 是身体虐待的受害者，无论是否受到其他形式的虐待。
大约 80% 的肇事者是单独或与其他人一起行动的父母 (1)。
美国不同州对潜在肇事者的定义略有不同，但总的来说，要被视为虐待，这些行为必须由负责儿童福利的人执行。
因此，肇事者可以是父母和其他亲属、住在孩子家中但偶尔承担责任的人、老师、公交车司机、辅导员等等。
无关人员对与他们没有联系或责任的儿童实施暴力（例如在学校枪击事件中）犯有殴打、谋杀等罪行，但不会虐待儿童。
一般参考
美国卫生与公众服务部、儿童和家庭管理局、儿童、青年和家庭管理局、儿童局：虐待儿童 2018 (2020)。 可从儿童局获得 官网.
虐待儿童，虐待儿童的分类
不同形式的虐待经常并存，并且有相当多的重叠。
4种主要形式包括
- 身体虐待
- 性虐待
- 忽略
- 情绪虐待
故意假装、假装或夸大儿童的医疗症状，导致潜在的有害医疗干预被视为一种虐待形式（医疗环境中的虐待）。
身体虐待
身体虐待涉及照顾者，包括造成身体伤害或参与造成高创伤风险的行为。
由不是照顾者或对儿童负责的人（例如，学校大规模枪击事件中的枪手）进行的袭击不是专门的虐待儿童行为。
具体形式包括摇晃、跌落、撞击、刺破和燃烧（例如，通过热或香烟）。 虐待是婴儿严重脑损伤的最常见原因。
在学习走路的儿童中，腹部外伤也很常见。
学习走路的婴幼儿是最脆弱的，因为他们经历的发育阶段（例如绞痛、不一致的睡眠模式、愤怒、卫生训练）会导致看护者感到沮丧。
这个年龄组的风险也增加了，因为他们无法报告自己的虐待行为。 在学校的头几年，风险会降低。
性虐待
为满足成人或年龄较大的儿童而对儿童采取的任何行动均构成性虐待（恋童癖）。
性虐待的形式包括性交，即口交、肛门或阴道插入； 性骚扰，即在没有完全性交的情况下进行生殖器接触； 不涉及与施暴者身体接触的形式，例如施暴者暴露生殖器、向儿童展示性材料、强迫儿童与另一个儿童发生性行为或参与录制色情内容材料。
性暴力不包括性游戏，其中年龄相近的儿童在没有暴力或胁迫的情况下看着或触摸彼此的生殖器区域。
将性虐待与游戏区分开来的指南因州而异，但一般而言，年龄差异 > 4 岁（按时间顺序或心理或身体发育）的个体之间的性接触被认为是不合适的。
情绪虐待
情感虐待是通过使用言语或行动造成的情感创伤。
具体形式包括通过喊叫或尖叫来斥责孩子，贬低孩子的能力和成就，以威胁恐吓和恐吓孩子，以及通过鼓励越轨或犯罪行为来剥削或腐蚀孩子。
当言语或注意力被隐瞒或拒绝时，也会发生情感虐待，实质上变成情感忽视（例如，忽视或拒绝儿童或将儿童与其他儿童或成人的可能互动隔离开来）。
医疗虐待
医疗儿童虐待（在精神疾病诊断和统计手册，第五版 [DSM-5] 以前称为 Munchausen 综合征，目前被定义为强加于他人的虚构疾病）发生在护理人员故意制造或伪造身体或心理症状或体征时在一个孩子。
看护人可能会用药物或其他物质伤害孩子，或在尿样中添加血液和细菌污染物以模拟疾病。
此类虐待儿童的受害者会接受不必要的、有害的或潜在有害的评估、检查和/或治疗。
忽略
忽视是未能解决或满足儿童的基本身体、情感、教育和医疗需求。 忽视与滥用不同，因为它通常在没有恶意的情况下发生。
不同类型的忽视可以定义为
- 身体忽视包括未能提供足够水平的营养、衣服、住所、监督和保护免受潜在伤害。
- 情感忽视是未能提供情感或爱或其他情感支持。
- 教育忽视是指未能让孩子入学、确保上学或在家提供教育。
- 健康忽视是指未能为儿童提供身体或精神创伤或疾病所需的适当护理或治疗。
然而，未能提供预防性护理（例如疫苗接种、常规牙科检查）通常不被视为忽视。
文化因素
严厉的体罚（例如，鞭打、焚烧、烫伤）显然构成身体虐待，但对于较轻程度的身体和情感惩罚，社会接受的行为和虐待之间的界限因文化而异。
同样，一些文化习俗（例如，女性外阴残割）非常极端，以至于在美国构成虐待。
然而，一些民间疗法（例如，压印、拔罐、刺激性敷布）通常会造成伤害（例如，瘀伤、瘀点、轻微烧伤），可能跨越可接受的文化习俗和滥用之间的界限。
一些宗教和文化团体的成员有时会阻止获得挽救生命的治疗（例如糖尿病酮症酸中毒或脑膜炎），导致儿童死亡。
无论父母或监护人的意图如何，这种障碍通常被视为遗弃。
此外，在美国，越来越多的人和文化团体以安全问题为由拒绝给孩子接种疫苗（疫苗接种犹豫）。
目前尚不清楚这种拒绝接种疫苗是否是真正的健康疏忽。
然而，面对疾病拒绝科学接受的治疗通常需要进一步调查，有时还需要法律干预。
虐待儿童的病因
滥用
一般来说，虐待可归因于父母或监护人失去冲动控制。
有几个因素促成了这一点。
家庭和性格特征可能会起作用。
父母自己的童年可能缺乏爱和温暖，可能没有导致足够的自尊或情感成熟，并且在许多情况下涉及其他形式的虐待。
施虐的父母可能将他们的孩子视为无限和无条件的爱的来源，并寻求他们从未得到过的支持。
结果，他们可能对孩子们有不切实际的期望来弥补他们，容易受挫，冲动控制能力差，并且可能无法提供他们从未经历过的东西。
使用酒精或药物会引发对孩子的冲动和不受控制的行为。
父母的精神障碍也会增加虐待的风险。
易怒、要求高或多动的孩子可能会激起父母的愤怒，身体或发育障碍的孩子就是这种情况，他们通常比发育正常的孩子更依赖。
有时，父母和孩子之间不会形成强烈的情感纽带。
这种缺乏联系的情况通常发生在早产或生病的婴儿、婴儿期与父母分离或与生物学上不是他们自己的孩子（例如，继子女）的情况下，从而增加了虐待的风险。
情境压力会引发虐待，尤其是在无法获得亲戚、朋友、邻居或同龄人的情感支持时。
身体虐待、情感虐待和忽视与贫困和较低的社会经济地位有关。
然而，所有类型的虐待，包括性虐待，都发生在所有社会经济群体中。
由不止一个人或有多个性伴侣的父母照顾的儿童遭受性虐待的风险会增加。
忽略
忽视通常是由多种因素共同造成的，例如养育子女和应对能力差、不支持的家庭系统和压力大的生活环境。
忽视往往发生在因经济或环境压力而贫困的家庭中，特别是在父母也患有未经治疗的精神疾病（通常是抑郁症、双相情感障碍或精神分裂症）、吸毒或酗酒或智力有限的家庭中。
由于收入较低和可用资源较少，单亲家庭的孩子可能面临被忽视的风险。
虐待儿童的症状
症状取决于虐待或忽视的性质和持续时间。
身体虐待
皮肤损伤很常见，可能包括
- 拍打、抓握和摇晃造成的手印或椭圆形手指印
- 用皮带鞭打造成的长条带状瘀伤
- 用松紧带鞭打造成的薄而弯曲的瘀伤
- 香烟引起的多处和小轮烧伤
- 上肢或下肢对称性烧伤，或故意浸泡造成的臀部之间；
- 咬痕
- 因作呕导致嘴角皮肤增厚或疤痕
- 头发拉扯引起的斑片状脱发，头发长度可变
然而，更常见的是，皮肤迹象并不明显（例如，脸上的小瘀伤、瘀点和/或 颈部）（1）。
高度表明身体虐待的骨折是典型的干骺端损伤、肋骨骨折和棘突骨折。
最常与身体虐待相关的骨折包括颅骨、长骨和肋骨骨折。
在 1 岁以下的儿童中，大约 75% 的骨折是由他人造成的。
中枢神经系统创伤可能会出现混乱和局灶性神经系统变化。
没有可见的头部损伤并不排除头部外伤，特别是在摇晃的婴儿中。
这些婴儿可能由于脑损伤而昏迷或昏迷，尽管没有明显的损伤迹象（视网膜出血经常除外），或者他们可能出现非特异性体征，如易怒和 呕吐.
在没有明显迹象的情况下，可能会发生胸内或腹盆腔器官的创伤性损伤。
经常受到虐待的儿童往往害怕、易怒，睡眠不好。
他们可能有抑郁、创伤后应激反应或焦虑的症状。
有时，虐待的受害者表现出与注意力缺陷多动障碍相似的症状，并被误诊为这种疾病。
可能会发生暴力或自杀行为。
性虐待
在大多数情况下，儿童不会自发地披露性虐待，也很少表现出性虐待的行为或身体迹象。
如果进行披露，通常会延迟，有时会延迟数天或数年。 在某些情况下，会发生突然或极端的行为变化。
可能会出现攻击或孤立，以及恐惧症或睡眠障碍。
一些受到性虐待的儿童的行为方式与其年龄不相称。
穿透性虐待的身体迹象可能包括
- 行走或坐姿困难
- 生殖器、肛门或嘴巴周围有瘀伤或擦伤
- 阴道分泌物、出血或瘙痒；
其他表现是性传播感染和怀孕。
虐待几天后，检查生殖器、直肠和口腔可能会正常，但检查者可能会发现已愈合的病变或微小的变化。
情绪虐待
在儿童早期，情感虐待会抑制情感表达并降低对环境的兴趣。
情感虐待往往会导致成长困难，并可能被误诊为智力障碍或器质性疾病。
社交和语言技能的延迟发展通常是由于父母的刺激和互动不足造成的。
受情感虐待的孩子可能缺乏安全感、焦虑、不信任、人际关系浅薄、被动并且过分关心取悦成年人。
被拒绝的孩子可能自尊心很低。 害怕或受到威胁的孩子可能会显得害怕和回避。
对孩子的情感后果通常在学龄时表现出来，当他或她在与老师和同龄人建立关系方面遇到困难时。
通常，只有在孩子被安置在另一个环境中，或者在异常行为消退并被更可接受的行为所取代后，情绪后果才会得到重视。
被剥削的儿童可能会犯罪或滥用酒精和/或药物。
忽略
营养不良、疲劳、卫生条件差、缺乏足够的衣服和生长困难是食物、衣服或保护不足的常见迹象。
禁食或暴露于极端温度或气候会导致发育迟缓甚至死亡。
涉及监督不足的疏忽可能导致可预防的疾病或伤害。
症状学参考
Pierce MC、Kaczor K、Aldridge S 等人：区分身体虐待儿童和意外创伤的瘀伤特征。 儿科 125(1):67-74, 2010. doi: 10.1542 / peds.2008 3632
虐待儿童的诊断
- 高度怀疑（例如，与体格检查不符的病史或非典型损伤类型）
- 支持性的开放性问题
- 有时影像学和实验室检查
- 转介当局作进一步调查
识别虐待是原因可能很困难，必须保持高度怀疑。
由于社会偏见，虐待在至少中等收入水平的双亲家庭中的儿童被认为不太常见。
然而，无论家庭组成或社会经济地位如何，虐待儿童都可能发生。
有时一个直接的问题提供了答案。
被虐待的孩子可以描述事件和施虐者，但有些孩子，尤其是那些被性虐待的孩子，可能被迫发誓保密、受到威胁或受到如此严重的创伤，以至于他们不愿谈论虐待（和有时甚至在明确要求时否认滥用）。
应在轻松的环境中从儿童及其监护人那里收集包括事件描述在内的病史。
开放式问题（例如，“你能告诉我发生了什么吗？”）在这些情况下尤为重要，因为封闭式是/否问题（例如，“爸爸这样做了吗？”，“他在这里碰过你吗？ ”）很容易导致幼儿收集不真实的历史。
客观检查包括尽可能观察儿童和监护人之间的互动。
病史和体格检查的记录应尽可能完整和准确，包括准确的病史记录和受伤照片。
通常在初步评估后并不清楚是否发生了滥用行为。 在这种情况下，对涉嫌虐待的强制性报告允许当局和社会工作者进行调查； 如果他们的评估证实存在滥用行为，则可以采取适当的法律和社会干预措施。
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身体虐待
病史和体格检查都提供了虐待的线索。
历史上暗示虐待的特征是
- 父母不愿或无法提供重大伤害史
- 与损伤不一致的病史（例如，由于向前跌倒导致的腿后部瘀伤）或明显的消退阶段（例如，描述为近期的旧伤）
- 因信息来源或时间而异的历史
- 与儿童发育阶段不一致的伤害史（例如，太小婴儿从床上跌落造成的创伤，或太小而不能爬行的婴儿从楼梯上摔下来造成的创伤）
- 父母对伤害严重程度的不当反应，或过度关注或漠不关心
- 延误寻求伤害治疗
客观检查中滥用的主要指标是
- 非典型病变
- 与所述病史不一致的伤害
由跌倒引起的儿童期伤害通常是独特的，位于前额、下巴或嘴巴，或四肢的伸肌表面，特别是肘部、膝盖、前臂和小腿。
跌倒时臀部和腿后部的瘀伤极为罕见。
除了锁骨骨折、胫骨骨折（从儿童早期开始）和桡骨远端骨折（Colles）之外，在玩耍或从楼梯上摔倒时，骨折的发生率较低。
没有骨折是暴力的特征，但典型的干骺端损伤、肋骨骨折（尤其是后肋和第一肋骨）、凹陷性或多发性颅骨骨折（由明显轻微的创伤引起）、肩胛骨、胸骨和棘突骨折应导致涉嫌虐待。
当婴儿不行走或至少以巡航步态（即在环境中的物体支持下行走）有严重创伤时，应考虑身体虐待。
还应进一步评估面部明显轻微受伤的小婴儿。
尽管有严重的头部外伤，但婴儿可能看起来正常，急性头部外伤应该是任何昏睡婴儿的鉴别诊断的一部分。
其他指标是处于不同解决或发展阶段的多处伤害； 具有特定损伤来源的皮肤损伤（身体虐待）； 和反复受伤，这暗示着虐待或监督不足。
建议对所有怀疑受到虐待的<1 岁儿童进行散瞳眼科检查和神经影像学检查。
85-90% 的虐待性头部外伤病例会发生视网膜出血，而意外头部外伤病例的比例小于 10%。
然而，视网膜出血并不是滥用的特征（1）。 它们也可能在分娩后发生并持续长达 4 周。
当意外外伤导致视网膜出血时，其机制通常很明显且会危及生命（例如严重的机动车事故），并且出血通常很少且仅限于后极。
可能受到身体虐待的小于 36 个月（在之前的建议中为 24 个月）的儿童应进行骨骼检查，以突出以前的骨损伤（愈合不同阶段的骨折或长骨骨膜下抬高）。 很少对 3 岁以上的儿童进行调查。
标准调查包括图像
- 附肢骨骼：肱骨、前臂、手、股骨、小腿和脚
- 轴向骨骼：胸廓（包括斜突）、骨盆、腰骶椎、颈椎、颅骨
导致多处骨折的疾病包括成骨不全症和先天性梅毒。
性虐待
< 2 岁的儿童中存在性传播感染 (12) 应使专业人员高度怀疑性虐待的可能性。
当儿童成为性虐待的受害者时，行为变化（例如易怒、害怕一切、失眠）可能是唯一的初步线索。
如果怀疑有性虐待，应检查口周和肛门区域以及外生殖器是否有受伤迹象。
如果假设的滥用行为被认为是最近发生的（≤ 96 小时），则应使用适当的工具收集法医证据，并按照法律要求的标准（检查和收集证据）进行处理。
使用配备有照相机的放大光源（例如专门配备的阴道镜）进行的评估对检查者和法律目的的文件记录都有帮助。
情感虐待和忽视
评估侧重于一般外观和行为，以确定孩子是否无法正常成长。
教师和社会工作者往往是最先认识到忽视的人。
医生可能会注意到错过预约和疫苗接种不是最新的模式。
对危及生命的疾病或哮喘或糖尿病等慢性疾病的医疗忽视可能导致随后增加 急诊室 访问和对推荐治疗剂量的依从性差。
诊断参考资料
Maguire SA、Watts PO、Shaw AD 等：虐待性和非虐待性头部创伤中的视网膜出血和相关发现：系统评价。 Eye (伦敦) 27(1):28-36, 2013. doi: 10.1038/眼睛.2012.213
珍妮 C，克劳福德-雅库比亚克 JE； 虐待和忽视儿童委员会； 美国儿科学会：怀疑性虐待时对初级保健机构中儿童的评估。 儿科 132(2):e558-e567, 2013. doi: 10.1542 / peds.2013 1741
虐待儿童（虐待儿童）的治疗
外伤处理
- 向相关机构报告
- 制定安全计划
- 家庭咨询和支持
- 有时从家庭中移除
第一种治疗涉及紧急医疗需求（包括可能的性传播感染）和儿童的直接安全。
应考虑转诊给专门研究虐待儿童的儿科医生。
在虐待和忽视这两种情况下，对待家庭的方式应该是关怀而不是惩罚。
即时安全
与儿童接触的医生和其他专业人员（例如护士、教师、日托工作者、警察）有责任报告，并且所有州的法律都要求他们报告涉嫌虐待或忽视的案件（见 虐待和忽视儿童的强制性报告人).
每个州都有自己的法律。
鼓励但不要求普通民众报告疑似虐待案件。
任何基于合理证据善意举报滥用行为的人均免于承担刑事和民事责任。
有报告义务的工作人员不报告可能会面临刑事和民事指控。
报告将发送至儿童福利服务机构或其他适当的儿童保护中心。
在大多数情况下，卫生人员应提醒护理人员已依法进行报告，并将与他们联系、面谈，并可能在家中探访他们。
在某些情况下，看护人可能会觉得在警察或其他支持服务可用之前通知父母或看护人会增加儿童和/或他们自己受伤的风险。
在这种情况下，您可以选择延迟通知父母或看护人。
儿童福利服务代表和社会工作者对儿童的事件和情况进行评估，可以帮助医生确定后续伤害的可能性，从而确定儿童的最佳选择。
选项包括
- 出于保护目的住院
- 安置在亲戚家或临时住所（有时整个家庭被搬出暴力伴侣的家）
- 临时安置在保护中心
- 回家及时医疗和社会服务随访
医生在与社会服务机构合作为孩子提供最佳和最安全的安排方面发挥着重要作用。
美国的卫生专业人员经常被要求写一份影响声明，这是一封通常写给儿童保护服务员工（然后可以将其提请法院系统注意）的信，关于一名被怀疑是虐待的受害者。
该信函应包含对病史和检查结果的明确陈述（以简单的语言）以及对儿童被虐待可能性的意见。
后续
初级医疗中心是必不可少的。
然而，受虐待和被忽视儿童的家庭经常搬家，这使得护理的连续性变得困难。
经常错过约会； 社会工作者和/或公共卫生护士的提高认识和家访可能会有所帮助。
当地的儿童支持中心可以帮助社区机构、卫生专业人员和法律从业人员以更加协调、对儿童友好和有效的方式作为一个多学科团队一起工作。
在接触各种公共服务之后，仔细监测家庭环境和照顾者的需求是必不可少的。
社会工作者可以通过与家人交谈和面谈来进行检查和帮助。
社会工作者还通过帮助他们获得公共援助、儿童保育和特殊照顾（这可以减轻照顾者的压力）来为照顾者提供切实的帮助。
他们还可以帮助协调照顾者的心理健康服务。
通常需要与社会工作者定期或持续接触。
一些社区提供家长支持计划，该计划雇用非专业工作人员来支持虐待和虐待孩子的父母，并提供适当养育子女的例子。
其他家长支持小组也很有效。
性虐待会对儿童发育和未来的性适应造成永久性影响，尤其是对年龄较大的儿童和青少年。
为儿童和相关成人提供咨询或心理治疗可以减轻这些后果。
身体虐待，特别是严重的头部创伤，也会对发育产生持久影响。
如果医生或护理人员担心儿童有残疾或发育迟缓，他们可能会要求他们所在州的早期干预系统进行评估（见 早期干预服务)，这是一个评估和治疗疑似残疾或发育迟缓儿童的项目。
从家庭中移除
尽管有时会在评估完成并确定安全之前进行临时紧急离家，但托儿服务的最终目标是让儿童与家人处于安全和健康的环境中。
通常，会向家庭提供照顾者康复服务，以便被带走的儿童可以与家人团聚。
如果上述干预措施不能确保安全，则必须考虑长期撤离并可能终止亲权。
这一重要步骤需要由相应福利部门的法定代表提交法院申请。
具体程序因州而异，但通常涉及医生对家庭的专家意见。
当法院决定将孩子从家庭中带走时，会制定一项操作计划，通常是临时安置，例如寄养。
在孩子处于临时寄养期间，如果可能，孩子的医生或专门研究寄养儿童的医生团队应与父母保持联系，并确保尽一切努力帮助他们。
有时，儿童在寄养期间再次受到虐待。
从业者必须警惕这种可能性。
当家庭关系的动态改善时，孩子可能会回到原来的照顾者的照顾下。
然而，虐待的复发是经常发生的。
防止虐待儿童
通过对父母、监护人和儿童的教育以及风险因素的识别，每次儿童健康服务访问都应包括预防虐待。
应将面临风险的家庭转介到适当的社会服务机构。
遭受虐待的父母虐待孩子的风险增加。
这些父母有时会对他们的虐待历史表示焦虑，并可以寻求帮助。
初次和青少年父母以及有许多 5 岁以下孩子的父母也增加了虐待孩子的风险。
通常，母体虐待的危险因素是在产前阶段确定的（例如，吸烟、滥用药物或有家庭暴力史的母亲）。
在怀孕、分娩或幼儿时期发生的可能损害母亲和/或婴儿健康的医疗问题会削弱亲子关系。
在这些时期，重要的是要发现父母对自己和孩子幸福状态的不足感。
他们对有许多需求或健康问题的婴儿的容忍度如何？ 父母是否互相提供精神和身体上的支持？
有没有亲戚朋友可以在他们需要的时候帮助他们？
对早期症状保持警惕并能够提供支持的医生可以对家庭产生更大的影响，并可能防止虐待儿童。
参考书目：
虐待和忽视儿童的强制性报告人：关于谁需要报告美国国家滥用行为的信息。
早期干预服务: 美国政府为婴幼儿提供的服务
儿童福利信息网关：美国政府儿童福利信息门户网站，包含有关虐待儿童许多方面的指导，以及州和联邦资源清单
儿童福利信息网关: 虐待和忽视儿童：虐待儿童的特定信息，包括定义、识别、风险因素、强制性报告等
防止美国虐待儿童: 关注虐待儿童的儿童慈善机构，为父母和看护人提供许多有用的信息，以及有关公共政策的信息
另请参阅：
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世界妇女节必须面对一些令人不安的现实。 首先，太平洋地区的性虐待