气管插管：插入方法、适应症和禁忌症
插管是在患者气道中放置管子以防止肿胀、创伤和异物进入的过程
气管内导管被认为是插管的黄金标准，无论是在现场还是在医院内。
本节将回顾插管的原因、副作用和插管过程。
气管插管总是在气管中插管，它如何到达那里是一个技术问题
医院内外都有许多用于放置 ET 管的路线。
其中每一个都有几乎相同的适应症、禁忌症和局限性。
以下所有方法的挑战是避免食管意外插管。
因此，本节的其余部分将重点介绍“直接”方法。
为了完整起见，此处包含了其余方法，其中一些将在进一步的部分中进行审查。
直接喉镜检查： 使用金属工具将舌头向下推，同时将头部向后倾斜，以便直接观察声带。 本节将详细讨论该方法。
光纤： 使用末端带有摄像头的金属工具可以更轻松地直接观察绳索，非常适合患有 C-Spine 损伤或咽部解剖困难的患者。
非可视化（鼻）： 使用鼻麻醉剂将管子通过鼻孔进入喉部，通过听呼吸音或光纤摄像头来确认。
数字： 用手指触诊会厌，然后通过单独感觉将 ET 管直接插入气管。 用于患者被困且无法定位的情况。
带灯管芯： 使用附在管子上的极亮灯，让您可以看到红色的光芒。 颈部 如果你在气管而不是食道。
插管：适应症、禁忌症和并发症
适应症：插管的适应症集中在气道周围：目前气道是否受损，超出了气囊-瓣膜面罩所能支持的范围？ 还是您预计气道会受到影响？
院前插管的具体指征如下：
- 呼吸衰竭（呼吸暂停）或呼吸不足。
- 意识水平改变，呼吸异常，预计会恶化。
- 保护严重改变患者的气道。
- 最近的伤害可能导致气道阻塞（烧伤、过敏反应、头/颈外伤）。
禁忌症：插管的禁忌症包括增加可能发生的咽部结构潜在损伤的因素。
最重要的要记住如下：
- 涉及声门或口咽部的病理或创伤，导致难以/不可能通过 ET。
- 喉部骨折。
- 上呼吸道穿透性创伤。
- 烧伤、感染或过敏反应引起的严重上呼吸道水肿，如果进一步受到刺激，可能导致喉痉挛。
（在这些情况下，首选快速积极的气道管理，即早期插管，但并非总是可行。）
并发症：插管和 ET 管放置的并发症数量很多。
任何插管尝试之前都必须有处理身体任何主要系统问题的计划。
虽然这个列表似乎令人生畏，但请记住，封闭的气道会比这里列出的许多项目更快地杀死病人。
气道相关并发症：
- 嘴唇、牙龈、牙齿或喉部的创伤
- 喉痉挛或支气管痉挛
- 气管穿孔
- 低氧
全身并发症：
- 心动过速或心动过缓
- 高血压或低血压
- 颅内压升高
- 食道穿孔
- C-脊柱外伤、颌骨脱位、喉部骨折
限制：当存在限制您将管子通过口咽和喉部的能力时，就会看到气管插管的限制。
虽然喉部由保持其打开的软骨环支撑（除非严重创伤），但口咽/喉部主要由软组织制成，可以在没有任何警告的情况下膨胀和关闭。
这使得在喉痉挛、喉水肿、严重的面部/颈部创伤以及无法看到声带的情况下难以插管。
快速顺序插管：当需要立即保护气道或有误吸危险时，快速顺序插管 (RSI) 技术涉及使用镇静剂或诱导麻痹以提高速度，而不受患者干扰。
镇静剂：咪达唑仑（Versed）——一种苯二氮卓类药物，它也具有健忘症和记忆恢复作用。
起效：3-5 分钟 IV。
成人静脉注射：0.5 – 2 毫克，至少 2 分钟； 如果需要，可以每 2 到 3 分钟重复一次，最多 2.5-5 毫克。
低血压是镇静的常见并发症。 这可能会因插管引起的迷走神经反应而加重心动过缓，因此请注意。
依托咪酯和氯胺酮是 RSI 镇静剂，在血压稳定性方面具有最佳患者结果。 氯胺酮的特殊之处在于它具有支气管扩张和高血压作用，使其可用于患有哮喘、低血压和过敏反应的患者。
麻痹：琥珀胆碱（Anectine）-神经肌肉阻滞剂，麻痹。
起效：30-60 秒（通过 IV），2-3 分钟（通过 IM），作用持续时间：< 10 分钟（通过 IV），10-30 分钟（通过 IM）]
成人静脉注射剂量：0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg)。
注意：钝性外伤、烧伤或挤压伤的患者不应使用琥珀胆碱，因为这些情况会导致高钾血症并导致心脏骤停。
同样，晚期肾功能衰竭。
这些情况可能会增加琥珀胆碱引起高钾血症的不利影响。
直接可视化（喉镜）插管程序
通过喉镜直接可视化气管插管的程序如下，学习该协议最好通过人体模型的直接练习来完成，因为最好的插管器可以通过肌肉记忆执行以下许多任务：
如果可能的话，用 100% O2 预充氧 30 秒。
在给病人充氧的同时，收集 设备 包括尺寸正确的喉镜刀片和手柄（检查以确保喉镜尖端呈白色、紧实和明亮）； 吸力、安全眼镜、带有管心针的正确尺寸的 ET 管、为 ET 上的先导球囊充气的注射器、ETCO2 装置、插管后固定管的装置和水溶性润滑。
此外，由于患者的分泌物、呼气、咳嗽和作呕有生物接触的危险，因此请不要 BSI。 你需要的不仅仅是手套！ 请戴上口罩和面罩。 安全第一。
何时使用直刀片：弯曲的刀片将舌根向前移动以看到绳索； 直刀抬起会厌，将舌头向左移动。 直刀片用于紧凑的安排，例如短/粗脖子、肥胖或大舌头。
ET 管的正确尺寸取决于管的内（内）径（以 mm 为单位）。
儿科
♦ 根据默克手册，对于 1-8 岁的儿童：
- 对于 UNCUFFED 气管插管：SIZE = 4 + (Age / 4)
- 对于 CUFFED 气管插管：SIZE = 3.5 + (Age / 4)
– 8 岁后（戴上铐）= 年龄/4 + 3。
♦ 或者，使用 Broselow 卷尺（一种基于颜色的长度卷尺）或
♦ 孩子的小指直径是 ETT 大小的粗略近似值。
♦ 根据 NIH，使用了另一个公式：
- (age + 16)/4，因为与 4 + (Age/4) 相比，孩子越大越准确。
在给患者充氧时，确保管套完全充气和放气。
预氧合后，用下巴倾斜打开气道，用左手将喉镜刀片插入嘴的 R 部分，滑过舌头到喉咽。
过度伸展患者的头部。 许多人对头部的屈伸感到困惑，因为颈部肌肉组织与四肢的屈伸关节不同。 我们说的是头部，而不是颈部，因为头部的伸展（向后倾斜）伴随着颈部的弯曲，反之亦然：
伸展/过伸展是头部向后倾斜。 这使气管更容易从咽部直接进入，尽管中立位置用于鼻气管插管。
屈曲/过屈是下巴到胸部的位置，根本不能用于插管。
向上和向左的压力（不对牙齿施加压力！）应该抵消下颌骨，并允许将喉镜刀片的尖端放置在会厌谷中，从而显露声门开口以便可视化声带。 通过用肩膀/上臂操纵刀片来施加这种压力，保持手腕僵硬！
根据需要抽吸以可视化管。
看到声带后，将润滑的 ET 管（最好用管心针就位）拿在 R 手上，小心地将管子引入声带之间，当声带位于管子上的两个黑色水平标记之间时停止。
取出喉镜刀片，同时将管子固定到位，然后取下管心针。
用制造商建议的空气量给引航气球充气。
确认管子放置，固定管子，并在途中监测其位置。
环状软骨压力（“Sellick Maneuver”）：用拇指和中指握住环状软骨，用食指将环状软骨向后推靠在脊柱上。 环状软骨压力使环状软骨和脊柱之间的食道塌陷，以防止胃内容物反流，而不是真正防止 呕吐.
确认正确放置
即使可以看到管子通过绳索，确认有效通气也很重要。
确认安置的主要方式是以下组合：
- 胸部上升，
- 呼吸音，和
- 通过二氧化碳图分析呼气末 CO2。
食管检测装置：确认放置的另一种方法（81-100% 准确度，根据 NIH）是在二氧化碳图（公认的确认标准）不可用时使用食管检测装置 (EDD)。 如果您正确为患者插管，EDD 会在您挤压后迅速膨胀。 这意味着它充满了从气道获得的空气，这意味着你与肺相连。
固定管子后，连接二氧化碳监测仪，将听诊器放在胃部区域，并通过袋阀面罩提供单次呼吸。 这第一步让您知道呼吸是否顺食道而不是气管，这被称为“食道插管”。 然后，移动听诊左肺，如果听到声音，听诊右肺，确保呼吸音均匀穿过肺部。
在上述所有步骤中，寻找相同的胸廓上升和 2% 至 35% 的潮气末二氧化碳测量值。
食管插管：
如果在腹部听到呼吸音，则已发生食管插管，应拔管患者（从引导气球中抽出空气并取出管子）。 在胃部听诊不应产生呼吸音。
不均匀的呼吸声：
如果在 L 肺中听诊没有呼吸音，但在 R 肺中存在，则将引导气球放气至大约半满，然后将管子抽出几厘米。 （它已经通过了太远，绕过了左主支气管。）将引导气球重新充气到正确的压力并重新评估，直到在左肺和右肺听诊到相同的声音。
洞穴:
- 请注意，即使在正确放置后，气胸也会阻止双侧呼吸音。 记下管子在牙齿上的标记位置并经常重新评估。
- 由于与成人不同的解剖结构，食管检测设备 (EDD) 和肺音听诊在儿童和新生儿较小的胸部可能不可靠。
- 如果灌注不足，例如心肌梗死或休克，任何方法的呼气末二氧化碳图都可能不可靠。
- 用制造商建议的空气量给引航气球充气； 过度填充会压缩表层细胞层，导致缺血和坏死。
插管后重新评估和管理
插管后立即仔细监测每一个生命体征，因为可能出现无数并发症； 心率、血压、SPO2、ETCO2 和呼吸频率都很关键。
在插管后立即使用助记符 DOPE 来了解可能影响您现在插管的患者在运输途中的因素。
D – 位移/脱落管。
O – 阻塞或夹管。
P – 放置在 R 主支气管或食道中。
E – 设备：管子或其他设备可能发生故障，需要更换。
拔管
如果患者不能保护自己的气道，拔管总是有气道受损和误吸的风险。 如果患者突然意识到并与 ETT 作斗争，通常最好在去医院途中给该患者镇静，而不是在院前环境中拔管。
另请参阅：
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