子宫肌瘤栓塞术：它是什么以及如何治疗
动脉栓塞术是上世纪末尊重女性“自我形象”最出色的治疗方案，是治疗症状性子宫肌瘤的替代手术
栓塞术由妇科医生 Ravinà 教授和介入放射科医生 Merland 教授在法国开发，自 1993 年起在巴黎、1995 年起在美国、1997 年起在英国、以色列和加拿大以及意大利实施，自 1997 年 XNUMX 月以来，首先是在布雷西亚。
子宫肌瘤栓塞术，迄今为止，全球已进行了约 2000 例手术
以前仅适用于 38 至 48 岁之间不再有怀孕意愿的女性，现在该适应症已扩展到希望保持生育能力的年轻女性。
子宫纤维瘤
子宫肌瘤影响大约 35% 的育龄妇女，尽管只有 50% 的病例会出现症状。
然而，它们是最常见的盆腔肿瘤。
这种疾病是激素依赖性的； 肌瘤形成与高循环雌激素率有关。
事实上，绝经后，随着雌激素下降，肌瘤往往会自发消退。
子宫体由分叉成短分支的子宫动脉供血； 在存在肌瘤的情况下，子宫动脉的口径增加，肌瘤的血管化比周围子宫肌层的血管化更大。
肌瘤的血管形成由外周网络和向心网络组成。
第一个，也是最重要的，围绕着肿瘤，由与子宫动脉吻合的毛细血管和纤维瘤血管形成。
这种瘤周血管网络是子宫肌瘤切除术期间出血的原因。
第二个更细，由多个分支组成，在远端减少到几个末端小动脉。
肌瘤的这种血管形成是低阻力的，并且解释了栓塞过程中微粒的选择性分布。
子宫肌瘤的症状多种多样：月经过多、压迫邻近的盆腔脏器、机械性不孕
月经过多是黏膜下肌瘤和间质肌瘤最主要的症状，由于相对雌激素过多，月经过多多见于围绝经期。
这种月经过多可追溯到子宫内膜增生和子宫腔增大，但瘤周血管增生可能起着更大的作用。
今天，没有病因学或预防性治疗，只有症状性子宫肌瘤需要治疗。
有激素疗法和手术疗法。
动脉栓塞
动脉栓塞术已在妇产科应用多年。
早在 1980 年，腹下动脉栓塞术就被证明是借调期间无法抑制的出血的最终治疗方法。
随后，在复杂的子宫肌瘤切除术之前使用了子宫动脉的临时栓塞术，以减少围手术期出血并促进手术操作。
1989 年至 1993 年间，对 6 名有症状子宫肌瘤的女性进行了栓塞治疗，这些女性有相关病理学（肥胖、既往血栓栓塞发作、艾滋病、脑肿瘤），手术风险很高。
它随后被提议作为肌瘤手术的替代疗法。
Ravinà 教授和 Merland 教授进行的多中心研究促成了子宫肌瘤动脉栓塞术指南的制定
纳入标准 存在具有症状性肌瘤的纤维瘤性子宫，通过临床和超声检查确定，没有蒂； 持续的出血和压迫症状，尽管进行了良好的医疗，或威胁妇女身体完整性的症状（严重出血）； 至少 3 个月未接受激素治疗（文献报道的 3 次失败中的 5 次的原因）； 存在高麻醉和手术风险，禁忌手术； 坚持随访。
排除标准：存在无症状子宫肌瘤； 与恶性病理相关的月经过多； 使用孕激素和/或 GnRh 类似物进行激素治疗的女性； 无法确保充分跟进的妇女； 动脉造影禁忌症（动脉假体、缺血风险）； 对碘产品过敏； 过敏体质； 病人拒绝。
子宫肌瘤栓塞术的术前护理
由妇科医生会诊对患者进行评估（进行临床和仪器评估以排除月经过多的其他原因并估计其程度：血细胞计数、铁血症、铁蛋白血症、子宫颈抹片检查、盆腔超声检查）； 由麻醉师（用于术前评估）； 由介入放射科医生（告知患者该技术）。
将向患者提供信息说明并要求其签署知情同意书。
临床病例讨论及合议后，于手术前一天入院，进行血生化及仪器检查（血型、血细胞计数、Quick time、PT、PTT、出血时间、CPK等）。
患者将从午夜开始禁食，并将前往有外周静脉通路的放射室。
干预技术
该过程在最先进的血管造影室进行，该室配有介入放射学弧形装置。
栓塞材料是用于动脉导管插入术的经典材料，另外还需要微导管、Tracker 类型和微粒（惰性聚乙烯甲醛）。
局部麻醉后，对股动脉进行插管，并对同侧或更常见的对侧腹下动脉进行选择性导管插入术，以绘制肿瘤脉管系统图。
然后，选择性地插入子宫动脉导管，同时保持在近端以避免动脉血管痉挛，从而阻止微粒进展； 然后放置微导管。
选择性栓塞是在自由流动的情况下进行的，因此微粒可以阻塞瘤周血管床。
一旦探针被放置在子宫动脉中，栓塞就可以开始了
当出现停滞时，停止向瘤周血管床注射微粒。
这个动作也是对侧进行的。 事实上，即使只有单侧血管增生，也存在对侧肿瘤血管系统恢复失败的风险。
在确保成功断流后，导管和导引器被移除。
将加压敷料放在入口处，然后将患者送回病房。
该过程大约持续一个小时。
很少需要一般主动脉造影； 相反，最好在栓塞前后对每条子宫动脉进行混浊。
术后护理
栓塞后，骨盆疼痛的发生取决于肌瘤的体积。
疼痛可能会立即发生并持续 12-18 小时，随后几天可能是缺血性疼痛。
这需要适当的镇痛治疗：从通过自我泵送的吗啡样静脉输注，到一周的非甾体类抗炎药，从解痉药到抗恶心药。
在大肌瘤的情况下，硬膜外麻醉是有用的。
当肌瘤直径为10-12厘米时，第3-5天可能会出现迟发症状，表现为盆腹痛伴有腹膜反应、恶心和发热。
这种症状会持续几天，类似于肌瘤的自发并发症：无菌性坏死。
一般直径小于8cm的肌瘤，术后第二天就会有分泌物。
执行彩色回波多普勒检查后，患者将在 2 个月内接受检查。
通过以下方式评估治疗效果： 病史和客观检查，以检查出血和压迫症状的演变； 血色素，用于监测贫血，CPK 用于检查 CPK 率下降与肌瘤体积缩小之间的相关性； 彩色回波多普勒跟踪肌瘤体积的减少和瘤周血管网络的消失。
妇科医生将在 6 个月、12 个月和之后每年对患者进行相同的检查。
对月经过多的疗效是立竿见影的，而要了解子宫肌瘤的体积缩小，则必须等待 4-6 个月：该过程开始不早于 4 周，并持续 8-12 个月，尤其是对于大肌瘤。
成果
法国多中心研究对 200 名患有一种或多种症状性肌瘤的 34-49 岁女性进行，并对 6 名女性进行了 60 至 186 个月的随访，得出以下结果
- 7% 的病例（不同操作者）在技术上不可能对子宫动脉进行插管；
- 92% 的病例月经过多消失；
- 三分之二的病例肌瘤体积缩小超过 70%，三分之一的病例缩小超过 40%；
- 8 次失败，需要传统手术； 没有记录到纤维瘤病的复发；
- 记录了 7 例意外怀孕，3 例因私人原因流产，4 例正常足月。
并发症包括 12 例闭经，其中 7 例是暂时性的，5 例是确定性的（45 岁以上的女性）。
此外，仅观察到一个严重的并发症是巨大的带蒂浆膜下肌瘤导致子宫切除术和部分结肠切除术。
在我们的布雷西亚病例系列中，62 名患有症状性子宫肌瘤的女性在 1998 年底接受了栓塞治疗。
在手术过程中没有观察到导管插入术（单个操作者）在技术上是不可能的，也没有观察到术中并发症。
患者在 48/72 小时内出院。 对 6 名女性进行了超过 29 个月的随访，结果如下：
- 所有女性的月经过多症状恢复正常；
- 在 70% 的病例中，肌瘤体积缩小了 89% 以上，在 40% 的病例中，肌瘤体积缩小了 60% 至 10%（这些是大而陈旧的子宫肌瘤）。
并发症包括 3 例闭经，其中 48 例确诊为一名 XNUMX 岁女性。
迄今为止，接受栓塞治疗的患者人数超过 200 人，结果与第一个系列重叠。
结论
根据文献中的著作和我们的经验，我们可以说：
- 用微粒进行动脉栓塞是侵入性手术的真正替代方法；
- 与激素疗法相比，栓塞术避免了具有重大副作用的冗长方案；
- 心理和性方面的后果为零，并且有可能怀孕；
- 根据各种研究，这项技术可以消除 90% 的子宫切除术和 70% 的子宫肌瘤保守手术。
目前，栓塞的适应症也针对年轻女性； 事实上，肌瘤越新，对手术的反应越好（肌瘤完全消失小于 6 厘米）。
对于多发性肌瘤，甚至是复发性肌瘤的病例，结果都很好，并且栓塞具有同时治疗所有肌瘤的特异性，即使是在形成过程中不可见的肌瘤。
对大约 2000 名接受栓塞治疗的女性进行的一项全球调查表明，满意度超过 90%。
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