呼吸机管理：la ventilazione del paziente

da 克里斯蒂亚诺·安东尼诺（Cristiano Antonino） il 2023 年 2 月 24 日

机械入侵呼吸机需要经常进行干预，以支持呼吸或保护空气

Il 风扇 consente di mantenere gli scambi gassosi mentre vengono somministrati altri trattamenti per migliorare le condizioni cliniche。

Questa attività esamina le indicazioni, le controindicazioni, la gestione e le possibility complicanze della ventilazione meccanica invasiva e sottolinea l'importanza del team interprofessionale nella gestione della cura dei pazienti che necessitano di supporto ventilatorio。

La necessità di ventilazione meccanica è una delle Cause più comuni di ricovero in terapia intensiva.[1][2][3]

BARELLE、TAVOLE SPINALI、VENTILATORI POLMONARI、SEDIE DA EVACUAZIONE：I PRODOTTI SPENCER NEL DOPPIO 站在紧急展览会上

È 机械通风基础的必备组成部分

通风： Scambio di aria tra i polmoni e l'aria (ambiente o fornita da un ventilatore), in altre parole, è il processo di spostamento dell'aria dentro e fuori i polmoni。

Il suo effetto più importante è la rimozione dell'anidride carbonica (CO2) dal corpo, non l'aumento del contenuto di ossigeno nel sangue。

在 ambito clinico 中，la ventilazione viene misurata 来 ventilazione minuto，calcolata 来 frequenza respiratoria (RR) 每 il volume corrente (Vt)。

在 un paziente ventilato meccanicamente，il contenuto di CO2 nel sangue può essere modificato cambiando il volume corrente o la frequenza respiratoria。

骨化： Interventi che forniscono un maggiore apporto di ossigeno ai polmoni e quindi alla circolazione。

In un paziente ventilato meccanicamente, ciò può essere ottenuto aumentando la frazione di ossigeno inspirato (FiO 2%) o la pressione positiva di fine espirazione (PEEP)。

窥视： la pressione positiva che rimane nelle vie aeree alla fine del ciclo respiratorio (fine dell'espirazione) è maggiore della pressione atmosferica nei pazienti ventilati meccanicamente。

Per una descrizione completa dell'uso della PEEP, consultare l'articolo intitolato “Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)” nei riferimenti bibliografici in coda a questo articolo

音量正确： d'aria spostato all'interno e all'esterno dei polmoni in ogni ciclo respiratorio。

氧浓度： Percentuale di ossigeno nella miscela d'aria che viene fornita al paziente。

氟索： velocità in litri al minuto con cui il ventilatore eroga i respiri。

注释： Variazione del volume divisa per la variazione della pressione。在 fisiologia respiratoria，la compliance totale è una miscela di compliance polmonare e della parete toracica，poiché questi due fattori non possono essere separati in un paziente。

Poiché la ventilazione meccanica consente al medico di modificare la ventilazione e l'ossigenazione del paziente, essa ha un ruolo importante nell'insufficienza respiratoria acuta ipossica e ipercapnica e nell'acidosi o alcalosi metabolic grave.[4][5]

机械通风学

La ventilazione meccanica ha diversi effetti sulla meccanica polmonare。

正常的呼吸功能是由负压系统构成的。

Quando il diaframma spinge verso il basso durante l'inspirazione, si genera una pressione nella cavità pleurica che, a sua volta, cre una pressione negativa nelle vie aeree che aspirano l'aria nei polmoni。

Questa stessa pressione intratracica diminuisce la pressione atriale destra (RA) e genera un effetto di risucchio sulla vena veneriore (IVC)，aumentando il ritorno venoso。

L'applicazione della ventilazione pressione positiva modifica questa fisiologia。

La pressione positiva generata dal ventilatore si trasmette alle vie aeree superiori e infine agli alveoli； questa, a sua volta, si trasmette allo spazio alveolare e alla cavità toracica, creando una pressione positiva (o almeno una minore pressione negativa) nello spazio pleurico。

L'aumento della pressione RA e la diminuzione del ritorno generano una diminuzione del precarico。

Questo ha un doppio effetto di riduzione della gittata cardiaca: meno sangue nel ventricolo destro significa meno sangue che raggiunge il ventricolo sinistro e meno sangue che può essere pompato fuori, riducendo la gittata cardiaca。

Un precarico inserior significa che il cuore lavora in un punto meno efficient della curva di accelerazione, generando un lavoro meno efficace e riducendo ulteriormente la gittata cardiaca, che si tradurrà in un calo della pressione arteriosa media (MAP) se non vi è una risposta compensatoria attraverso l'aumento delle resistenze vascolari sistemiche (SVR)。

Questa è una considerazione molto importante nei pazienti che potrebbero non essere in grado di aumentare la SVR, come nei pazienti con shock distributivo (settico, neurogeno anafilattico)。

D'altra parte, la ventilazione meccanica a pressione positiva può ridurre significativamente il lavoro respiratorio。

Questo, a sua volta, riduce il flusso sanguigno ai muscoli respiratori e lo ridistribuisce agli organi più critici。

La riduzione del lavoro dei muscoli respiratori riduce anche la generazione di CO2 e lattato da questi muscoli，contribuendo a migliorare l'acidosi。

Gli effetti della ventilazione meccanica con pressione positiva sul ritorno venoso essere utili nei pazienti con edema polmonare cardiogeno

在 questi pazienti con sovraccarico di volume, la riduzione del ritorno diminuirà direttamente la quantità di edema polmonare generato, riducendo la gittata cardiaca destra。

Allo stesso tempo，la riduzione del ritorno venoso può migliorare la sovradistensione del ventricolo sinistro，posizionandolo in un punto più vantaggioso della curva di Frank-Starling e possibilmente migliorando la gittata cardiaca。

Una corretta gestione della ventilazione meccanica richiede anche la comprensione delle pressioni polmonari e della compliance polmonare。

La compliance polmonare normale è di circa 100 ml/cmH20。

Ciò significa che in un polmone normale la somministrazione di 500 ml di aria tramite ventilazione a pressione positiva aumenterà la pressione alveolare di 5 cm H2O。

Viceversa, la somministrazione di una pressione positiva di 5 cm H2O genererà un aumento del volume polmonare di 500 mL。

Quando si lavora con polmoni anormali, la compliance può essere molto più alta o molto più bassa。

Qualsiasi malattia che distrugga il parenchima polmonare, come l'enfisema, aumenterà la compliance, mentre qualsiasi malattia che generi polmoni più rididi (急性呼吸窘迫综合征, polmonite, 水肿 polmonare, fibrosi polmonare) diminuirà la compliance polmonare.

Il problema dei polmoni rigidi è che piccoli aumenti di volume possono generare grandi aumenti di pressione e causare un barotrauma。

Questo genera un problema nei pazienti con ipercapnia o acidosi, poiché potrebbe essere essere aumentare la ventilazione minuto per correggere questi problemi.

L'aumento della frequenza respiratoria può gestire questo aumento della ventilazione minuto, ma se ciò non è fattibile, l'aumento del volume corrente può aumentare le pressioni di plateau e creare un barotrauma。

Ci sono due pressioni importanti nel sistema da tenere presenti quando si ventila meccanicamente un paziente：

La pressione di picco è la pressione raggiunta durante l'inspirazione quando l'aria viene spinta nei polmoni ed è una misura della resistenza delle vie aeree。
La pressione di plateau è la pressione statica raggiunta al termine di un'ispirazione completa。 Per misurare la pressione di plateau, è necessario eseguire una pausa inspiratoria sul ventilatore per consentire alla pressione di equalizzarsi attraverso il sistema. La pressione di plateau è una misura della pressione alveolare e della compliance polmonare。 La pressione di plateau normale è inferiore a 30 cm H20, mentre una pressione superiore può generare un barotrauma。

机械通风指示

L'indicazione più comune per l'intubazione la ventilazione meccanica è nei casi di insufficienza respiratoria acuta, sia ipossica che ipercapnica。

Altre indicazioni importii sono la diminuzione del livello di coscienza con l'incapacità di proteggere le vie aeree, il distress respiratorio che ha fallito la ventilazione a pressione positiva non invasiva, i casi di emottisi massiva, l'angioedema grave o qualsiasi caso di compromisione delle vie aeree come ustioni delle vie aeree, arresto cardiaco e shock.

Le comuni indicazioni eletive per la ventilazione meccanica sono gli interventi chirurgici ei disturbbi neuromuscolari.

禁忌

Non esistono controindicazioni dirette alla ventilazione meccanica, in quanto si tratta di una misura salvavita in un paziente gravemente malato, ea tutti i pazienti dovrebbe essere offerta l'opportunità di beneficiarne se necessario.

L'unica controindicazione assoluta alla ventilazione meccanica è se è contraria alla volontà dichiarata dal paziente di adottare misure artificiali di mantenimento della vita。

L'unica controindicazione relativa è se è disponibile la ventilazione non invasiva e si prevede che il suo utilizzo risolva la necessità della ventilazione meccanica。

Questa dovrebbe essere avviata per prima, poiché presenta meno complicazioni della ventilazione meccanica。

Per avviare la ventilazione meccanica è necessario adottare alcune misure

需要验证气管内管的正确位置。

Questo può essere fatto con la 二氧化碳描记 end-tidalica o con una combinazione di risultati clinic e radiologici。

È 必要保证足够的支持心血管和液体或血管加压，来指示每卡索。

Assicurarsi che siano disponibili una sedazione e un'analgesia adeguate。

Il tubo di plastica nella gola del paziente è doloroso e scomodo，e se il paziente è irrequieto o lotta contro il tubo o la ventilazione，sarà molto più difficile controllare i diversi parametri di ventilazione e ossigenazione。

通风模式

Dopo aver intubato un paziente e averlo collegato al ventilatore, è il momento di selezionare la modalità di ventilazione da utilizzare。

Per poterlo fare in modo coerente a beeneficio del paziente, è necessario comprendere diversi principi.

Come già detto, la compliance è la variazione di volume divisa per la variazione di pressione。

Quando si ventila meccanicamente un paziente, si può scegliere il modo in cui il ventilatore erogherà i respiri。

Il ventilatore può essere impostato per erogare una quantità prestabilita di volume o una quantità prestabilita di pressione, e spetta al medico decire quale sia più vantaggioso per il paziente。

Quando si sceglie l'erogazione del ventilatore，si sceglie quale sarà la variabile dipendente e quale quella indipendente nell'equazione della compliance polmonare。

Se scegliamo di avviare il paziente con la ventilazione a volume controllato, il ventilatore erogherà semper la stessa quantità di volume (variabile indipendente), mentre la pressione generata dipenderà dalla dalla compliance。

Se la compliance è scarsa, la pressione sarà elevata e potrebbe verificarsi un barotrauma。

Se invece decidiamo di avviare il paziente alla ventilazione controllata dalla pressione, il ventilatore erogherà semper la stessa pressione durante il ciclo respiratorio。

Tuttavia, il volume corrente dipenderà dalla compliance polmonare, e nei casi in cui la compliance cambia frequentemente (come nell'阿斯玛), questo genererà volumi correnti inaffidability e potrà causare ipercapnia o iperventilazione。

Dopo aver selezionato la modalità di erogazione del respiro (tramite pressione o volume)，il medico deve decisionre quale modalità di ventilazione utilizzare。

Ciò significa scegliere se il ventilatore assisterà tutti i respiri del paziente, alcuni respiri del paziente o nessune e se il ventilatore erogherà i respiri anche se il paziente non respira da solo.

Altri parametri da considerare sono la velocità di erogazione del respiro (flusso), la forma d'onda del flusso (la forma d'onda decelerante imita i respiri fisiologici ed è più confortevole per il paziente, mentre le forme d'onda quadrate, in cui il flusso viene erogato alla massima velocità durante tutta l'inspirazione, sono più scomode per il paziente ma garantiscono tempi di inspirazione più rapidi) e la velocità di erogazione dei respiri。

Tutti questi parametri devono essere regolati per ottenere il comfort del paziente, i gas ematici desiderati ed evitare l'intrappolamento dell'aria。

Esistono diverse modalità di ventilazione che variano minimamente tra loro。在 questa rassegna ci concentreremo sulle modalità di ventilazione più comuni e sul loro uso clinico。

Le modalità di ventilazione comprendono il controllo dell'assistenza (AC), il supporto della pressione (PS), la ventilazione obbligatoria intermittee sincronizzata (SIMV) 和 la ventilazione a rilascio di pressione nelle vie aeree (APRV)。

辅助通风 (AC)

Il controllo dell'assistenza è il caso in cui il ventilatore assiste il paziente fornendo un supporto per ogni respiro che il paziente compie (questa è la parte di assistenza), mentre il ventilatore ha il controllo sulla frequenza respiratoria se questa scende al di sotto della frequenza impostata (parte di controllo)。

Nel controllo dell'assistenza, se la frequenza è impostata a 12 e il paziente respira a 18, il ventilatore assisterà con i 18 respiri, ma se la frequenza scende a 8, il ventilatore assumerà il controllo della frequenza respiraatoria ed effettuerà 12 呼吸一分钟.

Nella ventilazione con controllo dell'assistenza, il respiro può essere erogato sia con il volume con la pressione

Si parla di ventilazione a controllo di volume 或 di ventilazione controllo di pressione。

Per mantenere la semplicità e capire che, dato che la ventilazione è comunemente un problema più importante della pressione e che il controllo del volume è usato più comunemente del controllo della pressione, per il resto di questa recensione si utilizzerà il termine “controllo del volume”在 modo intercambiabile quando si parlerà di controllo dell'assistenza。

Il controllo dell'assistenza (controllo del volume) è la modalità di scelta utilizzata nella maggior parte delle unità di terapia intensiva degli Stati Uniti perché è facile da usare。

Nel ventilatore è possibile regolare facilmente quattro impostazioni (frequenza respiratoria, volume corrente, FiO2 e PEEP)。 Il volume erogato dal ventilatore in ogni respiro in controllo assistito sarà semper lo stesso, indipendentemente dal respiro iniziato dal paziente o dal ventilatore e dalle pressioni di compliance, di picco o di plateau nei polmoni。

Ciascun respiro può essere temporizzato (se la frequenza respiratoria del paziente è enferior a quella impostata dal ventilatore, la macchina erogherà i respiri a un intervallo di tempo prestabilito) o attivato dal paziente, nel caso in cui quest'ultimo avvii un respiro da solo.

Questo rende il controllo dell'assistenza una modalità molto confortevole per il paziente, poiché ogni sforzo sarà integrato dal ventilatore。

Dopo aver appportato modifiche al ventilatore o dopo aver avviato un paziente alla ventilazione meccanica, è necessario controllare attentamente i gas del sangue arterioso e seguire la saturazione di ossigeno sul monitor per determinare se è necessario apportare ulteriori modifiche al ventilatore.

I vantaggi della modalità AC sono un maggiore comfort, una facile correzione dell'acidosi/alcalosi respiratoria e un basso lavoro respiratorio per il paziente。

Tra gli svantaggi vi è il fatto che, trattandosi di una modalità a ciclo volumetico, non è possibile controllare direttamente le pressioni, il che può causare un barotrauma, il paziente può sviluppare iperventilazione con il breath stacking, l'autoPEEP 和 l'alcalosi respiratoria .

Per una descrizione completa del controllo assistito, consultare l'articolo intitolato “Ventilazione, controllo assistito” [6]，nella parte Riferimenti Bibliografici 在尾声中询问文章。

强制间歇性通气 (SIMV)

La SIMV è un'altra modalità di ventilazione utilizzata di frequente, anche se il suo uso è andato in disuso a causa dei volumi corrente meno affidabili e dell'assenza di risultati migliori rispetto alla ALLA。

“Sincronizzata”表示呼吸机 adatta l'erogazione dei suoi respiri agli sforzi del paziente。 “间歇性”意味着呼吸需要支持，“强制性呼吸”意味着在加利福尼亚州的情况下，选择频率预稳定的呼吸机，并要求呼吸机独立运行。

I respiri obbligatori possono essere attivati dal paziente o dal tempo se il RR del paziente è più lento del RR del ventilatore (come nel caso della CA)。

La differenza rispetto alla CA è che nella SIMV il ventilatore erogherà solo i respiri che la frequenza è impostata per erogare; qualsiasi respiro effettuato dal paziente al di sopra di questa frequenza non riceverà un volume corrente o un supporto pressorio completo。

Ciò significa che per ogni respiro effettuato dal paziente al di sopra del RR impostato, il volume corrente erogato dal paziente dipenderà esclusivamente dalla compliance polmonare e dallo sforzo del paziente。

Questo è stato proposto come un metodo per “allenare” il diaframma al fine di mantenere il tono muscolare e svezzare più velocemente i pazienti dal ventilatore。

Tuttavia, numerosi studi non hanno dimostrato alcun vantaggio della SIMV。 Inoltre, la SIMV genera un lavoro respiratorio più elevato rispetto alla CA, che ha un impatto negativo sui risultati e genera affaticamento respiratorio。

Una regola generale da seguire è che il paziente sarà liberato dal ventilatore quando sarà pronto, e nessuna modalità specifica di ventilazione lo renderà più veloce。

Nel frattempo, è meglio mantenere il paziente il più confortevole possibile e la SIMV potrebbe non essere la modalità migliore per raggiungere questo obiettivo。

Ventilazione a supporto della pressione（PSV）

PSV è una modalità di ventilazione che si affida completamente ai respiri attivati dal paziente。

来建议 il nome，si tratta di una modalità di ventilazione guidata dalla pressione。

在 questa modalità tutti i respiri sono attivati dal paziente、poiché il ventilatore non ha una frequenza di riserva、quindi ogni respiro deve essere avviato dal paziente。在 questa modalità, il ventilatore passa da una pressione all'altra (PEEP e pressione di supporto)。

La PEEP è la pressione rimanente al termine dell'espirazione, mentre il supporto della pressione è la pressione superiore alla PEEP che il ventilatore somministrerà durante ogni respiro per sostenere la ventilazione。

Ciò significa che se un paziente è impostato in PSV 10/5, riceverà 5 cm H2O di PEEP e durante l'inspirazione riceverà 15 cm H2O di supporto (10 PS sopra la PEEP)。

Poiché non c'è una frequenza di riserva, questa modalità non può essere utilizzata in pazienti con perdita di coscienza, shock o arresto cardiaco.

I volumi di corrente dipendono esclusivamente dallo sforzo e dalla compliance polmonare del paziente。

La PSV viene spesso utilizzata per lo svezzamento dal ventilatore, in quanto si limita ad aumentare gli sforzi respiratori del paziente, senza fornire un volume corrente o una frequenza respiratoria prestabiliti。

Il principale svantaggio della PSV è l'affidabilità del volume corrente, che può generare ritenzione di CO2 e acidosi, e l'elevato lavoro respiratorio che può portare all'afmaticamento respiratorio。

Per resolvere questo problema, è stato creato un nuovo algoritmo per la PSV, chiamato ventilazione a supporto del volume (VSV)。

La VSV è una modalità simile alla PSV，ma in questa modalità il volume corrente viene utilizzato come controllo di feedback, in quanto il supporto pressorio fornito al paziente viene costantemente regolato in base al volume corrente. In questa impostazione, se il volume corrente diminuisce, il ventilatore aumenterà il supporto pressorio per diminuire il volume corrente, mentre se il volume corrente aumenta il supporto pressorio diminuirà per mantenere il volume corrente vicino alla ventilazione minuto desiderata.

Alcune evidenze suggeriscono che l'uso della VSV può ridurre il tempo di ventilazione assistita, il tempo totale di svezzamento e il tempo totale di T-piece, oltre a diminuire la necessità di sedazione。

空中压力通风 (APRV)

来建议我的名字，在 modalità APRV il ventilatore eroga una pressione elevata e costante nelle vie aeree，che garantisce l'ossigenazione，e la ventilazione viene eseguita rilasciando tale pressione。

Questa modalità ha recentemente guadagnato popolarità alternativa per i pazienti con difficili da ossigenare, nei quali le altre modalità di ventilazione non riescono a raggiungere gli obiettivi prefissati.

L'APRV è stata descritta come una pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) con una fase di rilascio intermittente。

Ciò significa che il ventilatore applica un'alta pressione continua (P high) per un periodo di tempo prestabilito (T high) e poi la rilascia, di solito tornando a zero (P low) per un periodo di tempo molto più breve (T 低) ).

L'idea alla base è che durante il T alto (che copre l'80%-95% del ciclo), vi è un reclutamento alveolare costante, che migliora l'ossigenazione poiché il tempo mantenuto ad alta pressione è molto più lungo rispetto ad altri tipi di ventilazione (strategia a polmone aperto)。

每分钟通风一次，然后按低或高的时间调整风量

根据 l'uso dell'APRV 的指示：

ARDS difficile da ossigenare con l'AC
尖锐湿疣
术后运动不全。

Vantaggi dell'APRV：

L'APRV è una buona modalità per la ventilazione polmonare protettiva。

La possibilità di impostare una P elevata significa che l'operatore ha il controllo della pressione di plateau, che può ridurre significativamente l'incidenza del barotrauma。

启动呼吸呼吸器，通过 V/Q 气体分配器分配气体。

Una pressione elevata costante significa un maggiore reclutamento (strategia dei polmoni aperti)。

L'APRV può migliorare l'ossigenazione nei pazienti con ARDS che sono difficili da ossigenare con l'AC。

L'APRV può ridurre la necessità di sedazione e di agenti bloccanti neuromuscolari，poiché il paziente può essere più a suo agio rispetto ad altre modalità。

Svantaggi 和 controindicazioni：

Dato che la respirazione spontanea è un aspetto importale dell'APRV, non è ideale per i pazienti fortemente sedati.

Non ci sono dati sull'uso dell'APRV nei disturbi nelle malattie polmonari ostruttive e il suo uso dovrebbe essere evitato in queste popolazioni di pazienti。

Teoricamente, una pressione intratracica elevata e costante potrebbe generare un'elevata pressione dell'arteria polmonare e peggiorare gli shunt intracardiaci nei pazienti con fisiologia di Eisenmenger。

È necessario un forte ragionamento clinico quando si sceglie l'APRV come modalità di ventilazione rispetto a modalità più convenzionali come la CA.

Ulteriori informationi sui dettagli delle diverse modalità di ventilazione e sulla loro impostazione sono disponibili negli articoli relativi a ciascuna modalità specifica di ventilazione.

呼吸机实用程序

L'impostazione initiale del ventilatore può variare notvolmente a seconda della causa dell'intubazione e dello scopo di questa revisione。

Tuttavia，esistono alcune impostazioni di base per la maggior parte dei casi。

La modalità di ventilazione più comune da utilizzare in un paziente appena intubato è la modalità AC。

La modalità AC 提供非常舒适和轻松的控制 alcuni dei parametri fisiologici più importii。

Si inizia con una FiO2 del 100% e si riduce guidati dalla pulsossimetria o dall'ABG, a seconda del caso.

È stato dimostrato che la ventilazione a basso volume corrente è protettiva per i polmoni non solo nell'ARDS ma anche in altri tipi di malattie。

Iniziare il paziente con un basso volume corrente (da 6 a 8 mL/Kg di peso corporeo ideale) riduce l'incidenza di lesioni polmonari indotte dal ventilatore (VILI)。

使用持续时间的策略来保护肺泡，并在 volumi tidalici più elevati non presentano molti vantaggi e aumentano lo shear stress negli alveoli e possono indurre lesioni polmonari。

L'RR initiale deve essere confortevole per il paziente：10-12 bpm sono sufficienti。

Un'avvertenza molto importante riguarda i pazienti con grave acidosi metaboka。

Per questi pazienti, la ventilazione al minuto deve almeno corrispondere alla ventilazione pre-intubazione, poiché in caso contrario l'acidosi peggiora e può precipitare complicazioni come l'arresto cardiaco。

Il flusso deve essere avviato a un valore pari o superiore a 60 L/min per evitare l'autoPEEP

Iniziare con una PEEP bassa di 5 cm H2O e aumentare in base alla toleranza del paziente fino all'obiettivo di ossigenazione。

Prestare molta attenzione alla pressione arteriosa e al comfort del paziente。

È necessario ottenere un ABG 30 分钟 dopo l'intubazione e modificare le impostazioni del ventilatore in base ai risultati dell'ABG.

Le pressioni di picco e di plateau devono essere controllate sul ventilatore per assicurarsi che non vi siano problemi di resistenza delle vie aeree o di pressione alveolare, al fine di prevenire il danno polmonare indotto dal ventilatore.

Occorre prestare attenzione alle curve di volume sul display del ventilatore, poiché una lettura che mostra che la curva non torna a zero al momento dell'espirazione è indicativa di un'espirazione incompleta e dello sviluppo dell'auto-PEEP; occorre quindi apportare immediatamente delle correzioni al ventilatore.[7][8]

呼吸机问题解决方案

我们将详细讨论呼吸机并发症的管理以及解决第二个自然问题的方法。

Le correzioni più comuni da apportare alla ventilazione riguardano l'ipossiemia e l'ipercapnia o l'iperventilazione：

伊波西亚： l'ossigenazione dipende dalla FiO2 e dalla PEEP (T alta e P alta per l'APRV)。

Per correggere l'ipossia, l'aumento di uno di questi parametri dovrebbe aumentare l'ossigenazione。

Occorre prestare particolare attenzione ai possibili effetti negativi dell'aumento della PEEP, che può causare barotraumi e ipotensione。

L'aumento della FiO2 non è esente da preoccupazioni, poiché una FiO2 elevata può causare danni ossidativi negli alveoli。

Un altro aspetto importante della gestione del contenuto di ossigeno è la definizione di un obiettivo di ossigenazione。

一般来说，è poco vantaggioso mantenere la saturazione di ossigeno al di sopra del 92-94%，ad eccezione, ad esempio, dei casi di avvelenamento da monossido di carbonio。

Un calo improvviso della saturazione di ossigeno deve far sospettare un malposizionamento del tubo, un'embolia polmonare, uno pneumotorace, un edema polmonare, un'atelettasia o lo sviluppo di tappi di muco。

碳酸钙： 如果要修改 CO2 的血量，则需要修改肺泡通气。

A tal fine, si può intervenire sul volume corrente o sulla frequenza respiratoria (APRV 中的 T bassa e P bassa)。

L'aumento della frequenza o del volume corrente，因为 l'aumento di T low，aumentano la ventilazione e riducono la CO2。

È necessario prestare attenzione all'aumento della frequenza, poiché aumenterà anche la quantità di spazio morto e potrebbe non essere efficace come il volume corrente.

Durante l'aumento del volume o della frequenza è necessario prestare particolare attenzione all'anello flusso-volume per evitare lo sviluppo di auto-PEEP。

压力提升： Due pressioni sono importii nel sistema: quella di picco e quella di plateau.

La pressione di picco è una misura della resistenza delle vie aeree e della compliance e comprende il tubo e l'albero bronchiale。

Le pressioni di plateau riflettono la pressione alveolare e quindi la compliance polmonare。

Se si verifica un aaumento dellapresse di picco,il primo passo da compiere è quello di effettuare una pausa inspiratoria e controllare il Plateau.

Pressione di picco elevata e pressione di plateau normale：resistenza delle vie aeree elevata e compliance normale

可能原因： (1) Tubo ET attorcigliato – La soluzione è di disincagliare il tubo; 使用 un bite lock se il paziente morde il tubo，(2) Tappo di muco – La soluzione è di aspirare il paziente，(3) Broncospasmo – La soluzione è di somministrare broncodilatatori。

Picco elevato e plateau elevato：合规性问题

可能的原因包括：

Intubazione del tronco principale：La soluzione è ritrarre il tubo ET。 Per la diagnosi, si troverà un paziente con suoni respiratori unilaterali e un polmone controlaterale spento (polmone atelettaco)。
气动：la diagnosi sarà fatta ascoltando i suoni del respiro unilateralmente e trovando un polmone controlaterale iper-risonante。 Nei pazienti intubati, il posizionamento di un tubo toracico è imperativo, poiché la pressione positiva non farà che peggiorare il pneumotorace。
Atelettasia: La gestione initiale consiste in percussioni toraciche e manovre di reclutamento. Nei casi resistenti si può ricorrere alla broncoscopia。
Edema polmonare：Diuresi、inotropi、PEEP elevata。
ARDS：使用低音量校正和通气 AD ALTA PEEP。

Iperinflazione dinamica o auto-PEEP： è un processo in cui parte dell'aria inspirata non viene espirata completamente alla fine del ciclo respiratorio。

L'accumulo di aria intrapolata aumenta le pressioni polmonari e causa barotrauma e ipotensione。

Il paziente sarà difficile da ventilare。

Per prevenire e risolvere l'auto-PEEP, è necessario concedere un tempo sufficiente affinché l'aria lasci i polmoni durante l'espirazione.

L'obiettivo nella gestione è quello di diminuire il rapporto inspiratorio/espiratorio; ciò può essere ottenuto diminuendo la frequenza respiratoria, diminuendo il volume corrente (un volume più elevato richiederà un tempo maggiore per lasciare i polmoni) e aumentando il flusso inspiratorio (se l'aria viene erogata rapidamente, il tempo inspiratorio è morele eatorio tempo espiratorio) sarà più lungo a qualsiasi frequenza respiratoria）。

Lo stesso effetto può essere ottenuto utilizzando una forma d'onda quadrata per il flusso inspiratorio; ciò significa che possiamo impostare il ventilatore in modo che eroghi l'intero flusso dall'inizio alla fine dell'inspirazione。

Altre techniche che possono essere messe in atto sono l'assicurazione di una sedazione adeguata per evitare l'iperventilazione del paziente e l'uso di broncodilatatori 和 steroidi per ridurre l'ostruzione delle vie aeree。

Se l'auto-PEEP è grave e causa ipotensione, scollegare il paziente dal respiratore e lasciare che tutta l'aria venga espirata può essere una misura salvavita。

Per una descrizione completa della gestione dell'auto-PEEP, consultare l'articolo intitolato “呼气末正压 (PEEP)”。

Un altro problema comune riscontrato nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica è la dissincronia paziente-ventilatore, solitamente definita come “lotta contro il ventilatore”。

Tra le cause importanti vi sono l'ipossia, l'autoPEEP, il mancato soddisfacimento delle richieste o ventilazione del paziente, il dolore e il disagio。

Dopo aver escluso cause importanti come pneumotorace o atelettasia, occorre considerare il comfort del paziente e garantire una sedazione e un'analgesia adeguate.

考虑 la possibilità di cambiare la modalità di ventilazione，poiché alcuni pazienti possono rispondere meglio a modalità di ventilazione diverse。

È 必须预先特别注意所有通风情况：

La BPCO è un caso particolare, poiché i polmoni della BPCO pura hanno un'elevata compliance che causa un'elevata tendenza all'ostruzione dinamica del flusso d'aria dovuta al collasso delle vie aeree e all'intrappolamento dell'aria, rendendo i pazienti BPCO molto inclini a sviluppare l'auto-PEEP。 L'utilizzo di una strategia di ventilazione preventiva con un flusso elevato e una bassa frequenza respiratoria può aiutare prevenire l'auto-PEEP。 Un altro aspetto importante da considerare nell'insufficienza respiratoria cronica ipercapnica (dovuta alla BPCO oa un'altra ragione) è che non è necessario correggere la CO2 per riportarla alla normalità, poiché questi pazienti di solito hanno una compensazione metaboka per i loro problemi respiratori. Se un paziente viene ventilato a livelli normali di CO2, il suo bicarbonato diminuisce e, quando viene estubato, va rapidamente in acidosi respiratoria perché i reni non possono rispondere con la stessa velocità dei polmoni e la CO2 torna al valore di base, causando insufficienza respiratoria e 重新插管。 Per evitare ciò, gli obiettivi di CO2 devono essere determinati in base al pH e alla linea di base precedentemente nota o calcolata.
Asma：Come nel caso della BPCO，我 pazienti con asma sono molto inclini all'intrappolamento d'aria，anche se la ragione è fisiopatologicamente diversa。 Nell'asma, l'intrappolamento dell'aria è causato da infiammazione, broncospasmo e tappi di muco, non dal collasso delle vie aeree。 La strategia per prevenire l'auto-PEEP è simile a quella utilizzata nella BPCO。
Edema polmonare cardiogeno: una PEEP elevata può diminuire il ritorno venoso e contribuire a risolvere l'edema polmonare, oltre a favorire la gittata cardiaca. La preoccupazione deve essere quella di assicurarsi che il paziente sia adeguatamente diuretico prima di estubarlo，poiché la rimozione della pressione positiva può precipitare un nuovo edema polmonare。
L'ARDS è un tipo di edema polmonare non cardiogeno。 È stato dimostrato che una strategia a polmone aperto con PEEP elevata e basso volume corrente migliora la mortalità。
L'embolia polmonare è una situazione difficile。 Questi pazienti sono molto precarico-dipendenti a causa dell'aumento acuto della pressione atriale destra。 L'intubazione di questi pazienti aumenterà la pressione RA e ridurrà ulteriormente il ritorno venoso, con il rischio di precipitare lo shock。 Se non c'è modo di evitare l'intubazione, è necessario prestare attenzione alla pressione arteriosa e initiare prontamente la somministrazione di vasopressori。
L'acidosi metaboka pura grave è un problema。 Quando si intubano questi pazienti, occorre prestare molta attenzione alla loro ventilazione minuto pre-intubazione. Se questa ventilazione non viene fornita quando si inizia il supporto meccanico, il pH si abbasserà ulteriormente, con il rischio di precipitare l'arresto cardiaco。

书目参考

Metersky ML，Kalil AC。呼吸机相关性肺炎的管理：指南。临床胸部医学。 2018 Dec;39(4):797-808。 [考研]
Chomton M、Brossier D、Sauthier M、Vallières E、Dubois J、Emeriaud G、Jouvet P. 儿科重症监护中呼吸机相关性肺炎和事件：单中心研究。 Pediatr Crit Care Med。 2018 Dec;19(12):1106-1113。 [考研]
Vandana Kalwaje E, Rello J. 呼吸机相关性肺炎的管理：需要个性化的方法。专家 Rev Anti Infect Ther。 2018 Aug;16(8):641-653。 [考研]
Jansson MM、Syrjälä HP、Talman K、Meriläinen MH、Ala-Kokko TI。重症监护护士对机构特定呼吸机包的了解、遵守和障碍。 Am J 感染控制。 2018 Sep;46(9):1051-1056。 [考研]
Piraino T, Fan E. 机械通气期间急性危及生命的低氧血症。 Curr Opin Crit Care。 2017 Dec;23(6):541-548。 [考研]
Mora Carpio AL，Mora JI。 StatPearls [互联网]。 StatPearls 出版社；金银岛 (FL)：28 年 2022 月 XNUMX 日。通风辅助控制。 [考研]
Kumar ST、Yassin A、Bhowmick T、Dixit D。《2016 年医院获得性或呼吸机相关性肺炎成人管理指南》中的建议。 P T。 2017 Dec;42(12):767-772。 [PMC免费文章[考研]
Del Sorbo L、Goligher EC、McAuley DF、Rubenfeld GD、Brochard LJ、Gattinoni L、Slutsky AS、Fan E. 成人急性呼吸窘迫综合征的机械通气。临床实践指南的实验证据总结。 Ann Am Thorac Soc。 2017 Oct;14（补充_4）：S261-S270。 [考研]
Chao CM、Lai CC、Chan KS、Cheng KC、Ho CH、Chen CM、Chou W. 多学科干预和持续质量改进以减少成人重症监护病房的意外拔管：15 年经验。医学（巴尔的摩）。 2017 Jul;96(27):e6877。 [PMC免费文章[考研]
Badnjevic A、Gurbeta L、Jimenez ER、Iadanza E. 医疗机构机械呼吸机和婴儿保育箱的测试。 Technol医疗保健。 2017;25(2):237-250。 [考研]