創傷性凝血病（TIC） 現在被認為是重傷患者死亡率的主要因素之一。

其病理生理學途徑尚有爭議，但仍不為人所知，但似乎是清楚的，並被廣泛接受，是由多種與創傷有關的因素引發的纖維蛋白溶解狀態導致急性 纖維蛋白原消耗。 實際上，凝血酶和凝血因子即使在受到嚴重創傷的患者中也似乎可以保留並發揮良好的功能。

這種缺乏纖維蛋白原，至少在創傷早期階段是凝血病的真正原因，必須及早識別和治療，以恢復大部分創傷患者存在的改變的凝血資產。

 

TIC：有什麼療法？

大量惡化的纖維蛋白原的替代 是急性TIC患者的首選治療方法。 最近顯示出兩種實現該目標的方法是可行的，並且從不同的角度來看是有效的。

第一個是 用PRBC，FFP和PLT以固定比例（1：1：1或1：1：2）替換纖維蛋白原。

第二個是 目標導向療法（GDT） 在血栓的血栓彈性描記圖的基礎上施用纖維蛋白原濃縮物，靶向指導纖維蛋白原施用和監測血塊形成的輪廓。

TIC：在這些類型的緊急事件中，挑戰是什麼？

面臨創傷性緊急情況的醫生面臨的臨床挑戰，無論是在院前還是在醫院領域，都是 儘早認識TIC 在低損傷患者和保存良好的生理參數的患者中。 對凝血系統改變的早期認識導致對凝血的早期支持並希望獲得更好的結果。

目前還沒有明確的證據和共識 血液學或臨床指標用作急性凝血障礙風險分層 在創傷患者中。

 

TIC：意大利共識會議

2015年XNUMX月，在意大利博洛尼亞，一些創傷方面的主要意大利專家為這一主題的共識會議注入了活力。 會議的結果導致在TIC的認可和治療基礎上就該理論的主要植入達成了初步但並非最不重要的共識。

這種植入的第一步是決定何時治療患者以及何時治療無效。 如果治療不是徒勞無益的 第二步是根據血液學值和臨床參數識別有凝血功能障礙風險的患者。 有些價值被確定為適合風險分層，但參與者之間並沒有達成一致意見，哪一個是最重要的，也是最重要的分界點。

BE，HB，SBP，乳酸水平是識別TIC的最主要指標。 下一步，在認識到凝血功能障礙的風險後，選擇維持凝血。 專家們對此聲明達成了共識，但並非最佳方式：目標指導治療（血栓彈性成像和靶向纖維蛋白原替代）或PRBC FFP固定比例補充PLT。

在此達成共識。

 

TIC：超越了

朱塞佩納迪， 一名在羅馬工作的緊急醫師在Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini的休克和創傷中心工作，並被廣泛認為是創傷的主要專家之一，他試圖超越這一陳述，為未來的調查設計一條清晰的道路，並希望獲得新的共識。

穩定地強調數據的主觀價值， 他確定了創傷早期凝血病最重要指標的每個潛在臨界值。
他表示：

• BE -6
• SBP↓100 mmHg
• HB↓10毫克/分升
• 乳酸↑5 mmol / L

說只有其中一個數值可預測纖維蛋白原消耗（正常血漿纖維蛋白原水平範圍從200到450 mg / dl，目前的指南推薦維持血漿纖維蛋白原水平高於150 m g / dl）和 根據這些值，他假設臨床醫生可以很好地識別出創傷性凝血病的風險。

納爾迪的假設基於文學中的一些好文章，但他特別提到了其中一篇：

根據血紅蛋白、鹼過剩和損傷嚴重程度評分估計血漿纖維蛋白原水平 急診室 入場。 [1]

這是一項對重度創傷患者（ISS≥16）的回顧性研究，其入院時已記錄血漿纖維蛋白原分析。 血漿纖維蛋白原與Hb，BE和ISS相關，單獨或聯合使用。

該研究正在追溯，即使進行了回歸分析，也存在混淆偏倚的風險。

作者得出結論：“急診入院時，主要創傷患者的FIB與快速獲得的常規實驗室參數（如Hb和BE）顯示出很強的相關性。 這兩個參數可能提供一種有見地且快速的工具，以識別有獲得性低纖維蛋白原血症風險的主要創傷患者。 ISS的早期計算可以進一步提高這些患者預測FIB的能力。 我們建議可以在床邊檢查的基礎上在創傷護理的初始階段估算FIB。”

Nardi與Osvaldo Chiara，Giovanni Gordini和其他著名的創傷專家一起，是 創傷更新網絡（TUN） 並詳細闡述了早期凝血病支持（ECS）方案：

“協議旨在 避免在需要有限數量的PRBC的患者中使用血漿, 減少血漿相關並發症，並改善需要大量輸血的患者的凝血支持 通過早期恢復纖維蛋白原血藥濃度。 已開發ECS協議，假設其具有對凝結的現場監控，但如果沒有粘彈性監控也可以應用。 TUN創傷中心將採用ECS，並嚴格監控經濟影響和臨床結果”（摘自Giuseppe Nardi，Vanessa Agostini，Beatrice Rondinelli Maria等人。 預防和治療外傷性凝血病（TIC）。 意大利創傷更新研究小組的預期方案）[2]

ECS的基本原則可以概括如下：

• 所有出血患者 (or 出血風險) 應該收到 早 反 - 纖溶 治療 (在第一個3內 受傷時間)
• 嚴重性 的低灌注 和 風險 凝血功能障礙 相關的 的水平 乳酸 和 BE和 pH 以及 與價值觀 of PA 和 Hb.
• 在出血的情況下，纖維蛋白原是凝血過程中最關鍵的因素，應儘早更換
• 其餘的凝血因子只在晚些時候顯著降低，並且僅在大量出血時才有所反應
• 大量出血後血小板顯著降低，但其功能可能受低溫顯著限制
• 低溫控制和矯正是必不可少的
• 對於不需要大量輸血（6小時內≤24PRBC）的出血患者，可以使用晶體給予液體挑戰
• 應避免將血漿和PTL輸給沒有大出血的患者
• 的情況下 大量出血時，相對於血漿/ PRBC，最好以1：2或1：1的比例輸注血漿。
• 這是 入院後不需要立即開始輸注血小板 （除了抗聚集療法的情況外）
• 凝血監測應得到保證 通過粘彈性方法（ROTEM / TEG）； 在沒有這些工具的情況下，必須密切監測纖維蛋白原和血小板的凝血參數（INR，PTT）。

但是這些假設如何與實際的臨床世界相關？

識別TIC的參數和截斷值可能是一個很好的選擇 向正在開始早期止血復甦的合適患者的選擇邁進避免了不必要的副作用，而不是浪費寶貴臨床資源的可能性。

血漿纖維蛋白原目標水平的實現 （以固定比例的新鮮冷凍血漿或以目標為目標的濃縮纖維蛋白原的給藥）可以成為治療創傷患者的下一個水平。

在...方面 治療，損傷控制復甦和凝血的早期支持 在治療創傷患者時必須指導我們的臨床治療。

• 限制流體管理 達到有針對性的收縮壓
• 給血液製品 （PRBC，FFP，纖維蛋白原濃縮物，PLT ...）盡快對比創傷後凝血障礙
• 發送OR中的患者 解決可治療的出血原因

 

另請閱讀

創傷誘發凝血障礙：早期TIC的方法，觸發機制

出血創傷患者的液體復甦：您是否知道正確的液體和正確的策略？

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參考文獻：

• 急性創傷性凝血障礙 Karim Brohi，BSc，FRCS，FRCA，Jasmin Singh，MB，BS，BSc，Mischa Heron，MRCP，FFAEM和Timothy Coats，MD，FRCS，FFAEM
• 創傷凝血障礙與機制研究綜述 John R. Hess醫學博士MPH FACP FAAAS Karim Brohi醫學博士Richard P. Dutton醫學博士工商管理碩士Carl J. Hauser醫學博士FACS FCCM John B. Holcomb醫學博士FACS Yoram Kluger， MD，Kevin Mackway-Jones，MD，FRCP，FRCS，FCEM，Michael J. Parr，MB，BS，FRCP，FRCA，FANZCA，FJFICM，Sandro B. Rizoli，FRCSC，博士，Tetsuo Yukioka，MD，David B 。Hoyt，MD，FACS和Bertil Bouillon博士
• 纖維蛋白原在創傷性凝血障礙中的作用 D.弗里斯，WZ Martini
• 入院時早期凝血障礙可預測嚴重創傷患者的纖維蛋白原初始缺乏或延遲 Deras，Pauline MD; Villiet，Maxime PharmD; Manzanera，Jonathan MD; Latry，Pascal MD; Schved，Jean-François博士，博士; Capdevila，Xavier博士，博士; Charbit，Jonathan MD
• 急性創傷後凝血障礙的頻率，危險分層和治療管理 M. Maegele

[1] 急診室入院時根據血紅蛋白，鹼過量和損傷嚴重程度評分估算血漿纖維蛋白原水平

[2] 創傷性凝血障礙（TIC）的預防和治療。 來自意大利創傷更新研究組的意向協議 朱塞佩·納爾迪（Giuseppe Nardi），凡妮莎·阿戈斯蒂尼（Vanessa Agostini），比阿特麗斯·朗迪內利（Beatrice Rondinelli），瑪麗亞·格拉齊亞·博奇（Stefano Di Bartolome）喬瓦尼·比尼（Osvaldo Chiara），埃米里亞諾·辛戈拉尼（Emiliano Cingolani），艾爾維奧·德布拉西奧（Elio De Blasio），喬瓦尼·戈迪尼，卡洛·康尼格里奧，康塞塔·佩萊格里尼，路易吉·塔爾加和安娜麗莎

MARTIN RUGNA來自MEDEST 118