Soms is dit die moeite werd om te wonder of die dinge wat ons hoor, sien en voel nogal is soos ons gedink het dit is. Dr Alan Garner kyk na jou sintuie wanneer jy in die bors kom en wonder of dit alles so reguit vorentoe is as wat ons wil dink?

Kom ons begin hierdie plasing deur vooraf te sê dat dit oor borswonde gaan. As dit nie is wat jy gedink het nie, is dit tyd om elders te soek.

Wat ek wil bespreek is die kliniese diagnose van spanning pneumothorax in die veld. Die rede vir die bespreking is dat ek glo dit is baie oor-gediagnoseer. Toe ek 6 jaar gelede in die Verenigde Koninkryk gewerk het, het dit gelyk asof spanning gereeld gediagnoseer word en die rede wat gegee is, was die geluid toe hulle die pleura met die tang gebreek het. Aangesien die pasiënt op daardie tydstip positiewe druk geventileer was, moes die geluid lug gewees het wat uit die pleurale spasie gejaag het aangesien hul intratorakale druk positief was regdeur die respiratoriese siklus, nie waar nie?

Onthou jy hoe ons nie kan staatmaak op die klanke wat betrokke is by kliniese ondersoeke in die prehospitale omgewing nie, want hulle is te onbetroubaar? Wel, daar is vir my gesê hierdie een is altyd reg. 'Altyd' is 'n groot woord in medisyne

Ek is ook bewus van ten minste een geval waar 'n pasiënt met 'n enkele epigastriese skietwond van 'n laesnelheidswapen intubasie en toe bilaterale vinger-torakostomie gehad het. Die opmerking destyds was dat die prehospitale dokter, wat ongetwyfeld goedsmoeds daaroor ingegaan het, verklaar het dat hulle ten tyde van die torakostomieë 'n pneumothoraks aan die een kant en 'n spanning aan die ander kant gevind het.

Met beelding en chirurgie het die projektiel egter reguit terug in die pankreas gegaan en nêrens naby óf hemithorax óf die diafragma nie. Inderdaad, die enigste beserings wat aan enige deel van die borskas geïdentifiseer is, was die torakostomie-wonde self. Weereens 'n geïntubeer pasiënt so die intratorakale druk moes positief gewees het nie waar nie? As die long af voel dan moes dit 'n pneumothorax wees? En as daar 'n geluid was op die breking van pleura, moes dit 'n spanning gewees het?

In die tweede geval was die tekens duidelik misleidend, so wat gebeur hier? Kom ons sit vir 'n oomblik die uitdagings van die aanvanklike diagnose van pneumothorax opsy en fokus op die gevoel met die vinger en die klank na die ore. Kan dit wees dat sommige van die bewyse wat ons gelei het om te glo vir ons sê dat ons te doen het met 'n pneumothorax ervare, goed opgeleide klinici kan mislei?

Induik

Miskien het ek 'n paar meer borsdreine gedoen as die meeste. Dit is deels te danke aan meer as 20 jaar in die prehospitale ruimte, maar ek het waarskynlik selfs meer gedoen toe ek 25 jaar gelede 'n registrateur was. Ek het 6 maande vir 'n paar respiratoriese dokters gewerk en ek het baie dreine (hoofsaaklik vir kwaadaardige effusies) in pasiënte gesit wat beslis nie 'n pneumothorax gehad het voordat ek begin het nie. Dit was algemeen om 'n geraas te hoor as die pleura deurbreek is soos die lug instroom. Maar dit was natuurlik in spontaan ventilerende pasiënte en dit is anders, reg?

Natuurlik moet ons teruggaan na die fisiologie om te sien wat die beweging van lug óf in óf uit die gat wat ons gemaak het dryf om te bepaal of die klank wat ons hoor lug is wat ingaan, of lug wat uitgaan.

Back to Basics

Transpulmonêre druk is die drukgradiënt wat normale ventilasie aandryf. Dit is die verskil tussen die alveolêre druk en die intrapleurale druk in die longe.

P_tp = P_ALV - Bl_ip. Waar P_tp is transpulmonêre druk, P_ALV is alveolêre druk, en P_ip is intrapleurale druk.

(As jy 'n bietjie meer hieroor wil hê, het die uitstekende Life in the Fast Lane 'n bietjie oor transpulmonêre druk na hierdie skakel.)

Dit blyk ook dat jy 'n Google-voorskou van John West se klassieke handboek oor respiratoriese fisiologie kan kry. Neem 'n oomblik om te gaan en geniet Figuur 4-9 op bladsy 59. 

Jy kan aan paneel B sien (ek het dit bedoel, gaan kyk gerus) dat intrapleurale druk wissel tussen ongeveer -5 en -8 cmH₂O op die middel-longvlak tydens normale asemhaling. Dit is altyd negatief en dit is as gevolg van elastiese terugslag van die long wat deur die borswand teengestaan ​​word. Dit is minder negatief by die afhanklike streke van die long (verminder alveolêre grootte) en meer negatief by die toppunt (toenemende alveolêre grootte).

Kom ons voeg lug by

In die situasie van 'n klein pneumothorax maak die lug in die pleurale ruimte die intrapleurale druk minder negatief en die dryfdrukverskil vir ventilasie word dus verminder. As die pneumothoraks heeltemal oop is vir die lug soos met 'n oop torakostomie wond is die intrapleurale druk gelyk aan atmosferiese druk, die elastiese terugslag van die long veroorsaak volledige ineenstorting en ventilasie deur borsuitsetting is onmoontlik – positiewe lugwegdruk moet toegepas word.

Dit is nie die situasie van die pneumotoraks wat my veral bekommer nie. As hulle hipoksies of hipotensief is en die pasiënt het 'n pneumothorax, moet die borskas gedekomprimeer word - 'n volledige no-brainer. Die vraag is hoekom is goeie klinici besig om normale borskaste te dekomprimeer en te dink daar was 'n pneumothorax of selfs 'n spanning terwyl dit nie was nie? Lei die fisiologie ons daarheen?

Pasiënt Een

Kom ons kyk eers na die nie-geïntubeerde pasiënt met normale asemhaling en geen pneumothorax nie. Dit is die situasie met die pasiënte met kwaadaardige effusies wat ek jare gelede dreine ingegooi het. Hier is die alveolêre druk nooit meer as 'n cmH nie₂O of twee positief of negatief. Die intrapleurale druk is egter -5 tot -8 cmH₂O. Daarom maak dit nie saak watter fase van asemhaling jy die pleura deurbreek nie, die drukgradiënt tussen die pleurale ruimte en atmosfeer is negatief en lug sal instroom.

Die gradiënt is groter in inspirasie wanneer alveolêre druk negatief is (en daarom is die totale druk ongeveer -8 cmH₂O) en minder negatief tydens verstryking wanneer dit meer soos -5 cmH is₂O. Dit is egter altyd negatief. Dit maak nie saak watter deel van die respiratoriese siklus jy die pleura deurbreek nie, lug gaan in die pleurale spasie invloei en die elastiese terugslag van die long sal dit laat ineenstort. As jy 'n geraas hoor soos ek gereeld hoor, is dit lug wat instroom, die klassieke suigborswond. 'n iatrogene een.

Pasiënt Twee

Ek dink nie iemand sal tot dusver 'n probleem met dinge hê nie. Kom ons gaan dus oor na die geïntubeerde pasiënt wat nie 'n pneumothorax het nie. Ek gaan hier aanneem dat daar nie baie lugwegweerstand by ons traumapasiënt is nie (wat nie wil sê hulle het nie onderliggende obstruktiewe longsiekte, anafilakse van die induksiemiddels wat jy gegee het of 'n klont wat in 'n groot brongus sit nie. /ETT), aangesien dit die bespreking 'n bietjie makliker maak om aan te neem dat weerstand minimaal is (futiel volgens die Daleks) en die druk wat jy op jou ventilatormeter sien, word grootliks direk na die alveoli oorgedra.

As ons na ons transpulmonêre drukvergelyking kyk, tensy die lugwegdruk en dus alveolêre druk hoër as ongeveer 5 cmH is₂O dan beteken die gradiënt wanneer jy die pleura oopmaak lug gaan gaan die pleurale holte. (As hulle aansienlike lugwegweerstand het, kan dit gebeur met baie hoër lugwegdruk).

Hou net 'n vinnige oogbal van hierdie tyddrukkaart van 'n standaard volume-siklus ventilator sonder PEEP (en 'n selfopblaas sak sal 'n soortgelyke maar meer veranderlike spoor verskaf). En ek het doelbewus geen PEEP in hierdie grafiek nie. PEEP sal waarskynlik nie die eerste ding wees waarna ons uitreik in die hipotensiewe traumapasiënt wat ons pas geïntubeer het waar ons bekommerd is oor die moontlikheid van 'n pneumothorax nie.

Met normale longe is die piekdruk hier waarskynlik ongeveer 20 cmH₂O. Watter proporsie van die totale respiratoriese siklus is die lugwegdruk (en dus die alveolêre druk in ons pasiënt met lae lugwegweerstand) waarskynlik onder 5 cmH₂O? As jou klein prehospitale ventilator 'n I:E-verhouding van ongeveer 1:2 het soos die meeste het, dan is die antwoord die meeste daarvan.

Met ander woorde tensy jy PEEP van ten minste 5 cmH het₂O selfs in jou geïntubeerde pasiënt is die transpulmonêre druk negatief vir 'n goeie helfte van die respiratoriese siklus. Gedurende ten minste die helfte van die respiratoriese siklus, as jy 'n geluid hoor terwyl jy die pleura breek, hoor jy lug jaag IN.

Die elastiese terugslag van die long is die rede waarom jy voel die long het ineengestort teen die tyd dat jy die tang uittrek en jou vinger insteek, tensy jy 'n bietjie PEEP in die spel het.

Nou sê ek nie daar was nog nooit 'n tyd wat die lug nie ingestroom het nie. Ek dink nie veel van die woord "altyd" in medisyne nie, onthou jy? Ek stel net voor dat wat ons van fisiologie weet, sou argumenteer dat daar ten minste 'n stewige deel van die tyd is waar daardie transpulmonêre drukgradiënt negatief is wanneer jy die pleura breek, wat beteken dat daar waarskynlik 'n goeie deel van gevalle sal wees waar daardie "sekere" kliniese tekens word minder betroubaar.

Vir 'n demonstrasie hiervan met die moeder van alle oop torakotomieë (in 'n kadawer) gaan kyk hierdie video.

Die kadawer word geïntubeer, 'n "vrygewige" pleurale dekompressiewond is geskep, en by elke ekspirasie sak die long reguit inmekaar tensy PEEP toegepas word. En let op die ineenstorting is voltooi by elke verstryking.

Solank as wat die torakostomie groot genoeg is om vrylik met die lug te kommunikeer (en as jy staatmaak op die oop "vinger" tegniek eerder as om 'n drein in te sit, moet dit groot wees of hulle kan weer spanning kry), wanneer jy jou vinger in tydens verstryking die long sal ineengestort word tensy daar 'n redelike hoeveelheid PEEP spalking dinge wat redelik indrukwekkend oop is.

Dit sal ineengestort word of dit reeds was voordat jy die wond gemaak het en of dit gebeur het toe jy die tang versprei en die kommunikeergat gemaak het. Die tyd tussen die maak van die gat en om daardie sin van long op of long af met die vinger te kry, is genoeg tyd vir die long om af te sak. Dit wil voorkom asof hierdie spesifieke kliniese teken jou waarskynlik niks vertel oor die stand van sake voordat die wond gemaak is nie.

Geluide kan dus bedrieglik wees en om 'n ineengestorte long te voel beteken net dat die long teruggetrek het toe die pleura oopgemaak is. Kan jy selfs waarborg in watter fase van die respiratoriese siklus die pasiënt was toe jy daardie gat gemaak het? Tensy jy ten minste 5 cmH gehad het₂O (en miskien meer) PIP op die tyd toe jy die pleura gebreek het, beteken nie een van hierdie tekens noodwendig iets nie.

Nou, wat?

Weereens, ek is nie regtig lus om dinge soos "altyd" of "nooit" te sê nie. Wat ek voorstel, is dat daar baie meer grys rondom hierdie kliniese tekens kan wees as wat eers die geval blyk te wees.

So hoe weet jy of hulle 'n pneumothorax gehad het? Vir my is dit nou amper altyd deur ultraklank. Ek weet nie hoe ek dit reggekry het vir 15 van daardie 20+ jaar van prehospitale sorg sonder een nie. Soms is die skandering natuurlik dubbelsinnig en jy moet 'n oproep maak op grond van die tekens wat jy sien en die toestand van die pasiënt, maar ek vind dit baie seldsaam met 'n goeie hoëfrekwensie lineêre sonde.

En wat spanning betref, is die kenmerk abnormale fisiologie, veral bloeddruk. As die dekompressie van die bors die fisiologie herstel, dan het hulle 'n spanning gehad. As dit nie die geval is nie, het hulle 'n eenvoudige pneumothoraks gehad - of glad nie. Omdat die geraas wat jy gehoor het toe jy die pleura gebreek het dalk lug was wat die gebou binnegekom het of verlaat het, help dit jou nie om 'n geraas te hoor nie. Was Elvis enigsins ooit in die gebou?

Notas:

Ek het die briljante Dr Blair Munford 'n hoop fisiologie hier laat hersien om seker te maak dat dit ooreenstem.

Na daardie skakel na die LITFL bietjie op transpulmonêre druk weer? Gaan dan regs na hierdie skakel.

En John West se meesterstuk (wel ten minste die bladsy genoem) is na hierdie skakel.

Dié beeld van Nahni met die groot ore is aan die Creative Commons deel van flickr deur Allan Henderson en is hier onveranderd.

O, en vir ingeval jy nie geweet het nie die werklik wonderlike John West, Adelaide seuntjie wat goed gemaak is, het opgeneem sy hele lesingreeks vir jou om te gaan kyk. Want as jy in jou 80's is, sal jy seker ook so bydra tot mediese opleiding, nie waar nie?

Lees ook:

Trageale intubasie: wanneer, hoe en waarom u 'n kunsmatige lugweg vir die pasiënt moet skep

Wat is verbygaande tagipnee van die pasgebore, of neonatale nat longsindroom?

Bron:

Sorgvlug Collettive