التهوية التي يتحكم فيها الضغط: قد يؤدي استخدام PCV مبكرًا في المسار السريري للمريض إلى تحسين النتائج

By كريستيانو أنتونينو On ديسمبر 8،

كانت التهوية بالضغط الإيجابي (على عكس التهوية بالضغط السلبي) هي النهج الأساسي للتهوية الميكانيكية منذ أواخر الخمسينيات من القرن الماضي

تطلبت مراوح الضغط الإيجابي الأولى من المشغل ضبط ضغط معين ؛ قامت الآلة بتسليم التدفق حتى تم الوصول إلى هذا الضغط.

عند هذه النقطة ، تدور المروحة حتى انتهاء الصلاحية ، مما يجعل حجم المد والجزر الذي تم تسليمه يعتمد على مدى سرعة الوصول إلى الضغط المحدد مسبقًا.

أي شيء تسبب في تغييرات إقليمية في الامتثال (مثل وضع المريض) أو المقاومة (مثل تشنج القصبات) أدى إلى انخفاض غير مرغوب فيه - وغالبًا غير معترف به - في أحجام المد والجزر (وبالتالي ، نقص التهوية) بسبب دوران الجهاز المبكر في الزفير مرحلة.

نقالات ، وأجهزة تهوية طويلة ، وكراسي الإخلاء: منتجات سبنسر على المقصورة المزدوجة في معرض الطوارئ

تم إدخال التهوية ذات الدوران الحجمي (VC) في أواخر الستينيات

يضمن هذا النوع من التهوية حجمًا مدّيًا ثابتًا ومحدّدًا ، وقد كان الأسلوب المفضل منذ السبعينيات.

على الرغم من أن حجم المد والجزر موحد مع التهوية ذات الدوران الحجمي ، فإن التغييرات في الامتثال أو المقاومة تؤدي إلى زيادة الضغط المتولد داخل الرئتين.

هذا يمكن أن يسبب الرضح الضغطي والرضح الحجمي. بمعنى ما ، أدى حل مشكلة نقص التهوية إلى خلق مشكلة الضغط / الحجم المفرط.

التهوية والتحكم في الضغط

تتوفر معظم مراوح الجيل الجديد مع وضع تهوية يتم التحكم فيه بالضغط (PCV).

في PCV ، الضغط هو المعلمة الخاضعة للرقابة والوقت هو الإشارة التي تنهي الإلهام ، مع تحديد حجم المد والجزر من خلال هذه المعلمات.

يتم توفير أعلى تدفق في بداية الإلهام ، وشحن الممرات الهوائية العلوية في وقت مبكر من دورة الشهيق والسماح بمزيد من الوقت لموازنة الضغوط.

يتباطأ التدفق بشكل كبير كدالة لارتفاع الضغط ، ويتم الحفاظ على ضغط الشهيق المحدد مسبقًا طوال فترة الشهيق التي يحددها المشغل.

جراحة القلب والإنعاش القلبي الرئوي؟ قم بزيارة جناح EMD112 في معرض الطوارئ الآن لمعرفة المزيد

المزايا السريرية

غالبًا ما يحدث عدم تطابق التهوية / التروية في الرئتين ذات الامتثال المنخفض ، كما هو موجود في البالغين الضائقة التنفسية متلازمة (ARDS).

عندما تتمتع بعض وحدات الرئة بامتثال أقل من غيرها ، فإن الغاز الذي يتم توصيله بمعدل تدفق ثابت (مثل ذلك الذي يتم إدارته عادةً باستخدام تهوية الحجم التقليدية) يتبع المسار الأقل مقاومة.

الشركة الرائدة في العالم لمزيلات الرجفان والأجهزة الطبية الطارئة؟ قم بزيارة ZOLL BOOTH في معرض الطوارئ

ينتج عن هذا توزيع غير متساو للتهوية

عندما ينخفض الامتثال في وحدات الرئة الأخرى ، يحدث المزيد من سوء توزيع التنفس.

تصبح وحدات الرئة الأكثر توافقًا ذات تهوية مفرطة وتظل وحدات الرئة الأقل توافقًا ناقصة التهوية ، مما يتسبب في عدم تطابق التهوية / التروية.

ينتج عن هذا غالبًا ضغوط تهوية محلية عالية ويزيد من احتمالية الإصابة بالرضح الضغطي.

تم الافتراض 1 أن تدفق الذروة الأولي المرتفع ونمط تدفق الشهيق المتباطئ المستخدم في PCV يمكن أن يؤدي إلى توظيف وحدات رئوية إضافية وتحسين تهوية الحويصلات الهوائية (مع ثوابت زمنية طويلة).

ينتج عن شكل موجة التدفق المتباطئ مزيدًا من تدفق الهواء الرقائقي في نهاية الشهيق ، مع توزيع أكثر عدالة للتهوية في الرئتين بقيم مقاومة مختلفة بشكل ملحوظ من منطقة في الرئة إلى أخرى.

يسمح تحليل الشكل الموجي للطبيب بتحسين وقت الشهيق ، مما يقلل من التهوية / عدم تطابق التروية.

يسمح وقت الشهيق المثالي لكل من التدفق الشهيق والزفير بالوصول إلى 0 لتر / دقيقة أثناء التنفس الميكانيكي.

إذا كان وقت الشهيق للأنفاس الميكانيكية قصيرًا جدًا ، فإن جهاز التنفس الصناعي يدور في مرحلة الزفير قبل أن يكون للضغوط الشهيقية الوقت الكافي للموازنة.

يؤدي هذا إلى انخفاض حجم المد والجزر المستوحى.

من خلال إطالة وقت الشهيق بزيادات صغيرة جدًا ، من الممكن زيادة حجم المد والجزر الذي تم تسليمه وزيادة التهوية السنخية.

ومع ذلك ، يجب توخي الحذر لتجنب زيادة وقت الشهيق أكثر من اللازم ؛ إذا كانت طويلة جدًا ، فلن يصل تدفق الزفير إلى 0 لتر / دقيقة (خط الأساس) قبل أن يدخل جهاز التنفس الصناعي في مرحلة الشهيق.

يشير هذا (ولكن لا يحدد كميًا) إلى وجود ضغط زفير نهاية إيجابي جوهري (PEEP) ، أو autoPEEP.

إذا تم إطالة وقت الشهيق إلى النقطة التي يتم عندها إنشاء autoPEEP ، يمكن أن ينتج عن ذلك انخفاض حجم المد والجزر.

إحدى الطرق المستخدمة للوصول إلى وقت الشهيق الأمثل هي زيادة وقت الشهيق بفواصل زمنية مقدارها 0.1 ثانية حتى ينخفض حجم المد الزفير.

في هذه المرحلة ، يجب تقليل وقت الشهيق بمقدار 0.1 ثانية والمحافظة عليه

هناك خطر آخر محتمل يتمثل في تحديد وقت شهيق طويل جدًا وهو حل وسط الدورة الدموية بسبب زيادة الضغط داخل الصدر.

ينتج عن PCV عادةً ارتفاع متوسط ضغط مجرى الهواء.

وقد ربط بعض الباحثين هذه الزيادة في الضغط داخل الصدر بالتنازل الديناميكي الدموي ، كما يتسم بانخفاض النتاج القلبي 4 وانخفاض مؤشر القلب بشكل كبير.

في بعض الأحيان (خاصة مع معدل التنفس العالي المحدد مسبقًا) ، لا يمكن الوصول إلى التدفق الصفري عند الشهيق أو انتهاء الصلاحية ، مما يخلق مفارقة.

يجب على الطبيب أن يقرر ما إذا كان سيزيد وقت الشهيق أو الزفير لتحقيق حجم المد والجزر المرغوب فيه ونتائج الدورة الدموية لمريض معين.

يمكن أن تظهر أشكال موجات جهاز التنفس الصناعي تغيرات كبيرة مع تغير حالة الرئة المريضة ، وأحيانًا في وقت قصير جدًا.

لهذا السبب ، يعد الرصد الدقيق والمتسق لمنحنى وقت التدفق أمرًا مهمًا.

من المهم أيضًا مراقبة حجم المد والجزر.

لا يوجد ضمان لحجم المد والجزر في PCV مقارنة بتهوية الحجم.

قد يعاني المرضى من نقص أو ارتفاع في التنفس عند حدوث تغيرات في الامتثال والمقاومة.

مزايا PCV (تهوية يتم التحكم فيها بالضغط)

تطابق V / Q محسّن

تم استخدام PCV بشكل شائع في المرضى ، مثل أولئك الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، الذين قللوا بشكل كبير من امتثال الرئة الذي يتميز بضغوط تهوية عالية وتفاقم نقص تأكسج الدم على الرغم من وجود جزء كبير من الأكسجين المستوحى (Fio2) ومستوى الزقزقة. 1,3,4,6-9

من خلال توصيل التنفس الميكانيكي بنمط تدفق متباطئ بشكل كبير ، يسمح PCV للضغوط بالتوازن عبر وحدات الرئة خلال فترة زمنية محددة مسبقًا ، مما يؤدي إلى انخفاض الضغوط بشكل كبير وتحسين توزيع التهوية.

هذا يقلل من خطر الإصابة بالرضح الضغطي الذي يعزى إلى الضغوط العالية المطلوبة في كثير من الأحيان لتهوية هؤلاء المرضى.

تشير الدراسات 1,6،9-XNUMX إلى أن PCV يحسن أكسجة الشرايين وتوصيل الأكسجين إلى الأنسجة.

أحد التفسيرات المحتملة لهذه الأوكسجين المحسّن هو أن PCV تسبب زيادة في التجنيد السنخي ، مع انخفاض في التحويل وتهوية الأماكن الميتة.

نظرًا لأن الأوكسجين المحسن قد ارتبط بزيادة متوسط ضغط مجرى الهواء ، يجب تسجيل 2,6,9،XNUMX،XNUMX هذا متوسط مستوى الضغط قبل التحويل إلى PCV ؛ يجب إجراء تعديلات في مستويات اللمحة ووقت الشهيق (إن أمكن) للحفاظ على ضغط مجرى الهواء المتسق.

يقترح بعض المؤلفين أيضًا أن autoPEEP يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالأكسجين ويوصون باستخدام autoPEEP كمتغير تحكم أساسي للأكسجين.

تؤدي مقاومة مجرى الهواء العالية للغاية ، كما هو موجود في التشنج القصبي الحاد ، إلى عدم تطابق شديد بين التهوية / التروية.

تسبب مقاومة مجرى الهواء العالية تدفق غاز مضطرب للغاية ، مما يؤدي إلى توليد ضغوط ذروة عالية وتوزيع سيئ للغاية للتهوية.

يخلق الشكل الموجي المتباطئ بشكل كبير للـ PCV المزيد من تدفق الهواء الرقائقي في نهاية الإلهام.

إدارة التنفس على مدى فترة زمنية محددة "الجبائر" تفتح المجاري الهوائية بحيث يمكن أن يحدث توزيع أكثر عدالة للتهوية إلى وحدات الرئة التي تشارك في تبادل الغازات.

تزامن محسن

من حين لآخر ، يتجاوز طلب تدفق الشهيق للمريض قدرة جهاز التنفس الصناعي في تهوية VC على توصيل التدفق. عندما يتم ضبط جهاز التنفس الصناعي لتقديم نمط تدفق ثابت ، كما هو الحال في تهوية الحجم التقليدية ، فإنه لا يضبط تدفق الشهيق لاستيعاب احتياجات التدفق للمريض. في PCV ، يطابق جهاز التنفس الصناعي توصيل التدفق وطلب المريض ، مما يجعل الأنفاس الميكانيكية أكثر راحة وتقليل الحاجة إلى المهدئات والشلل في كثير من الأحيان.

ضغوط الذروة المنخفضة في مجرى الهواء

نفس إعداد حجم المد والجزر ، الذي يتم توفيره بواسطة PCV مقابل VC ، سيؤدي إلى انخفاض ضغط مجرى الهواء.

هذه دالة لشكل شكل موجة التدفق وقد تفسر انخفاض معدل الإصابة بالرضح الضغطي والرضح الحجمي مع PCV.

الإعدادات الأولية

بالنسبة للـ PCV ، يمكن ضبط ضغط الشهيق الأولي على أنه ضغط هضبة التهوية بالحجم مطروحًا منه اللمحة.

المنشورات المشابهة

الإنفاق على الصحة في إيطاليا: عبء متزايد على الأسرة

أبريل 11، 2024

تنبيه القفص: بين تطور الفيروس والمخاطر البشرية

أبريل 4، 2024

يوم باللون الأصفر ضد بطانة الرحم

مارس 28 ،2024

الأمل والابتكار في مكافحة سرطان البنكرياس

مارس 27 ،2024

يجب أن تكون إعدادات معدل التنفس و Fio2 و PEEP هي نفس إعدادات التهوية الحجمية. يتم تحديد وقت الشهيق ونسبة الشهيق إلى الزفير (I: E) بناءً على منحنى وقت التدفق.

عندما يتم استخدام PCV لتدفق الشهيق العالي ومقاومة مجرى الهواء العالية ، ومع ذلك ، يجب أن يبدأ ضغط الشهيق عند مستوى منخفض نسبيًا (عادة أقل من 20 سم ماء) ويجب أن يكون وقت الشهيق قصيرًا نسبيًا (عادة أقل من 2 ثانية عند البالغين) لتجنب أحجام المد والجزر عالية بشكل مفرط.

عند تغيير أي من إعدادات جهاز التنفس الصناعي ، يجب النظر بعناية في تأثير التغيير على المتغيرات الأخرى.

سيؤدي تغيير ضغط الشهيق أو وقت الشهيق إلى تغيير حجم المد والجزر الذي تم تسليمه.

تغيير نسبة I: E يغير وقت الشهيق والعكس صحيح.

عند تغيير معدل التنفس ، حافظ على وقت الشهيق ثابتًا حتى لا تغير حجم المد والجزر ، على الرغم من أن هذا سيغير نسبة I: E.

لاحظ دائمًا منحنى وقت التدفق عند إجراء التغييرات (للتحديد الفوري لتأثير التغيير على ديناميكيات توصيل التنفس).

راقب تغيرات الأوكسجين عند معالجة أي متغيرات قد تغير متوسط ضغط مجرى الهواء.

زيادة اللمحة مع الحفاظ على ذروة ضغط مجرى الهواء ثابتة - أي تقليل ضغط الشهيق بنفس المقدار مثل الزيادة في اللمحة - سيؤدي إلى انخفاض في حجم المد والجزر الذي يتم توصيله.

على العكس من ذلك ، فإن الانخفاض في PEEP مع ارتفاع ضغط مجرى الهواء الثابت سيؤدي إلى زيادة حجم المد والجزر المسلم.

الانتقال إلى PCV (تهوية يتم التحكم فيها بالضغط)

في مؤسستنا ، يبدو أن الانتقال المبكر إلى PCV للأفراد المعرضين لخطر الإصابة بمضاعفات رئوية (متلازمة الضائقة التنفسية الحادة والالتهاب الرئوي الشفطي وما شابه) قد أدى إلى تحسين النتائج من خلال منع بعض المخاطر المرتبطة بالتهوية الميكانيكية ، مثل الرضح الضغطي.

يجب أن تدرس الدراسات المستقبلية دور PCV في وقت مبكر من المسار السريري للمريض ، عندما يكون فشل الجهاز التنفسي أقل حدة وقد تكون الحالة الفسيولوجية العامة أفضل.

التحسن بعد بدء PCV ليس دائمًا فوريًا.

على الرغم من ملاحظة انخفاض ضغط مجرى الهواء بشكل متكرر على الفور ، فقد تظهر التحسينات الأخرى بعد عدة دقائق أو ساعات فقط.

على سبيل المثال ، غالبًا ما يكون هناك انخفاض مبدئي في تشبع الأكسجين لأن الوحدات التي لم يتم تهويتها سابقًا تبدأ في المشاركة في تبادل الغازات ، مما يتسبب في عدم تطابق التهوية / التروية الفورية.

في حالة عدم وجود علامات على حل وسط في الدورة الدموية ، يُقترح أن يترك المريض المريض في PCV حتى يُسمح بحدوث الاستقرار الكامل.

المعكوس الأول: نسب E ليست ضرورية دائمًا.

أشارت التقارير المنشورة في وقت مبكر إلى أن نسب I: E المعكوسة كانت تستخدم دائمًا مع PCV.

أحدثت التقارير المنشورة 3,5،XNUMX شكوكًا في فائدة هذا المفهوم.

لقد كُتب الكثير عن تأثيرات النسب المعكوسة I: E على بارامترات الدورة الدموية مثل النتاج القلبي وضغط الإسفين الشعري الرئوي.

وجد بعض الباحثين 1,6,8،4,5،XNUMX أن PCV له تأثير ضئيل أو معدوم على متغيرات الدورة الدموية ، بينما يشير آخرون XNUMX،XNUMX إلى تأثيرات مهمة على هذه المعلمات.

وجدت إحدى الدراسات الحديثة 3 أن استخدام نسبة I: E المعكوسة ليس ضروريًا عالميًا.

ستختلف أي تأثيرات ديناميكية الدورة الدموية المعاكسة لنسب I: E من مريض لآخر.

سواء تم استخدام النسب العكسية أم لا ، يجب مراقبة المعلمات الديناميكية الدموية الفردية إلى أقصى حد ممكن ، ويجب اتخاذ الإجراءات التصحيحية في حالة حدوث أي آثار ضائرة.

على سبيل المثال ، سيتطلب autoPEEP المرتفع زيادة في وقت E مع إما انخفاض في معدل التنفس أو زيادة في نسبة I: E (من 1: 1 إلى 1: 1.5).

الخلاصة

لقد منحتنا مراوح المعالجات الدقيقة الحالية القدرة على إعادة النظر في شكل قديم من التهوية مع قدر أكبر من الأمان والكفاءة.

أصبحت الدراسات حول PCV شائعة بشكل متزايد في الأدبيات الطبية ، ويتم الإبلاغ عن نتائج إيجابية عبر مجموعة كاملة من المرضى ، من الأطفال إلى السكان البالغين.

لمواكبة انفجار معلومات PCV ، وتطبيق وضع التهوية هذا بأمان وكفاءة ، يجب أن يكون لدى RCPs فهم شامل للمفاهيم الأساسية لـ PCV.

المراجع:

أبراهام إي ، يوشيهارا ج.التأثيرات القلبية التنفسية للتهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط في فشل الجهاز التنفسي الحاد. صدر. 1990 ؛ 98: 1445-1449.
Marik PE، Krikorian J. تهوية يتم التحكم فيها بالضغط في ARDS: نهج عملي. صدر. 1997 ؛ 112: 1102-1106.
هوارد دبليو آر. تهوية للتحكم في الضغط بجهاز تنفس Puritan-Bennett 7200a: تطبيق خوارزمية وينتج عنه 14 مريضًا. الرعاية التنفسية. 1993 ؛ 38: 32-40.
تشان ك ، أبراهام إي. آثار التهوية ذات النسبة العكسية على بارامترات القلب والجهاز التنفسي في الفشل التنفسي الوخيم. صدر. 1992 ؛ 102: 1556-1661.
Mercat A، Graini L، Teboul JL، Lenique F، Richard C. الآثار القلبية التنفسية للتهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط مع وبدون نسبة عكسية في متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين. صدر. 1993 ؛ 104: 871-875.
Lain DC ، و DiBenedetto R ، و Morris SL ، و Nguyen AV ، و Saulters R ، و Causey D. التحكم في الضغط بنسبة عكسية للتهوية كطريقة لتقليل ضغط التنفس الذروة وتوفير التهوية والأكسجين المناسبين. صدر. 1989 ؛ 95: 1081-1088.
شارما إس ، مولينز آر جيه ، ترونكي د. إدارة التنفس الصناعي لمرضى الكدمة الرئوية. آم J سورج. 1996 ؛ 172: 529-532.
ثرات آر إس ، ألن آر بي ، ألبرتسون تي إي. التهوية ذات النسبة العكسية التي يتم التحكم فيها عن طريق الضغط في حالات فشل الجهاز التنفسي الحاد لدى البالغين. صدر. 1988 ؛ 94: 7855-7862.
ارمسترونغ BW ، MacIntyre NR. التهوية ذات النسبة العكسية التي يتم التحكم فيها عن طريق الضغط والتي تتجنب احتباس الهواء في متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين. كريت كير ميد. 1995 ؛ 23: 279-285.
East TD ، Bohm SH ، Wallace CJ ، وآخرون. بروتوكول محوسب ناجح للإدارة السريرية للتهوية ذات النسبة العكسية للتحكم في الضغط في مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. صدر. 1992 ؛ 101: 697-710.

المصدر:

السكتة القلبية صحة الإنسان المنزلق