جهاز التنفس الصناعي Sindrome da stress (ARDS): Terapia ، ventilazione meccanica ، monitoraggio
لا سيندروم دا ضائقة التنفس (في الإنجليزية "متلازمة الضائقة التنفسية الحادة" دا كوي لاكرونيمو "ARDS") ، يسبب التنفس المرضي محددًا يسبب الإصابة بالحصبة الهوائية الحادة الحادة القصور الجسيم. دي اوسيجينو
La ARDS è quindi caratterizzata da una diminuzione della concrazione di ossigeno nel sangue، la quale è resistente alla O2 terapia، cioè tale Concentrazione non sale in seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica è dovuta ad una lesione della filmrana alveolo-capillare، che aumenta la permeabilità vascolare polmonare، selectinando un edema interstiziale ed alveolare.
Il trattamento dell'ARDS è، fondamentalmente، di supporto e تتكون في:
- trattamento dellaquea a monte che ha scatenato l'ARDS؛
- صيانة الأنسجة الملائمة (تهوية ed helpenza cardiopolmonare) ؛
- دعم المغذيات.
لا ARDS è una sindrome scatenata da molti e differenti fattori precipitanti che Detipitanti che Detipitanti un danno polmonare simile
يتسبب هذا في حدوث مضاعفات غير ممكنة للتدخل ، ما ، لا يمكن أن يكون في cui ciò sia fattibile (تأتي nel caso dello shock o delle sepsi) ، un trattamento to efficace diventa sopravvivenza del paziente.
Il trattamento farmacologico della ARDS è diretto a correggere i trouble di base ed a fornire un sostegno alla funzione cardiocircolatoria (ad esempio، antibiotici per il trattamento dell'infezione e vasopressori per il trattamento dell'ipotensione).
L'ossigenazione tissutale dipende da un adeguato rilascio di ossigeno (O2del) che è funzione dei livelli arteriosi di ossigeno e della gittata cardiaca.
Ciò implica che، sia la ventilazione che la funzione cardiaca، sonoiticali per la sopravvivenza del paziente.
La ventilazione meccanica a pressione teleespiratoria positiva (PEEP) and essenziale per garantire una adeguata ossigenazione arteriosa nei pazienti con ARDS.
La ventilazione a pressione positiva، comunque، può، contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione، ridurre la gittata cardiaca (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa è di scarsa o nulla utilità se il contemporaneo aumento della pressione interatoracica حث una corrispondente riduzione della gittata cardiaca.
Di conseguenza، il livello massimo di PEEP tollerato dal paziente è in genere dipendente dalla funzione cardiaca.
لا توجد مشكلة خطيرة في تحديد ARDS لكل ما هو مطلوب من خلال ضمان غير فعال.
Nei pazienti più gravi، ed in partolare in quelli sottoposti a ventilazione meccanica، si selectina spesso uno stato di malnutrizione.
Gli effetti della malnutrizione a livello polmonare include: immunosoppressione (ridotta attività macrofagica e dei linfociti T)، attenuato stimolo respiratorio da parte dell'ipossia e della ipercapnia، alterata funzione del surfattante، ridotta massa interi di muscolifagica e dei linfociti T) dei muscoli respiratori، in relazione all'attività catabolica dell'organismo، perfanto la malnutrizione può fluenzare molti fattori critici، non solo per l'efficacia della terapia di mantenimento e di supporto، ma anche per locanzzamento dal ventilat.
يمكن أن يكون ممارسًا ، ويفضل أن يكون بعيدًا جدًا عن التغذية المعوية (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogastrico) ؛ ma se la funzione intestinale è midessa، diventa implaria la via parenterale (endovenosa)، per infondere enoughi quantità di protein، grassi، carboidrati، vitamine e metali al paziente.
التهوية الميكانيكية في ARDS
La ventilazione meccanica e la PEEP non prevengono né trattano direttamente la ARDS ma، piuttosto، mantengono in vita il paziente fino alla risoluzione della patologia di ed alla ripresa di una adeguata funzione polmonare.
Il Pilastro della ventilazione meccanica Continua (CMV) in corso di ARDS تتكون من nella convzionale ventilazione "حجم-dipendente" ، con impiego di volumi tidal di 10-15 ml / kg.
Nelle fasi الحادة della malattia، si fa ricorso ad un'assistenza respiratoria (in genere mediante ventilazione "helpenza-control" o ventilazione intermittente obbligata [IMV]).
Un'assistenza respiratoria parziale viene in genere praticata in fase di guarigione o di svezzamento dal ventilatore.
La PEEP può Determinare la ripresa della ventilazione a livello di zone atelettasiche، trasformando aree polmonari precedentemente sede di shunt in unità respiratorie funzionali، con conseguente miglioramento della ossigenazione arteriosa ad una più bassa2ozione.
La ventilazione di alveoli già atelettasici aumenta، inoltre، la capacità funzionale Residua (FRC) e la الامتثال polmonare.
عام ، l'obiettivo della CMV con PEEP è quello di raggiungere una PaO2 maggiore di 60 mmHg ad una FiO2 inferiore a 0.60.
يجب أن يكون هناك انطباع مهم عن كل ما هو مطلوب في كل شيء.
Possono verificarsi una riduzione della الامتثال polmonare لكل sovradistensione alveolare ، una riduzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca ، un aumento della PVR ، un aumento del postcarico del ventricolo destro ، o un barotrauma.
من خلال السعي وراء الدافع ، يمكنك استخدام هذا النوع من البحث.
Il livello di PEEP ottimale viene في تعريف عام يأتي إلى قيمة 2،2.
Valori di PEEP in grado di migliorare l'ossigenazione، ma che riducano، reasonativamente la gittata cardiaca non sono ottimali، perché in Questo caso risulta ridotto anche l'O2del.
La pressione parziale di ossigeno a livello del sangue venoso misto (PvO2) fornisce informazioni sull'ossigenazione tissutale.
يستنتج أونا PvO2 وجود 35 مم زئبقي مؤشّرًا على أنسجة غير أوتيمالية.
Una riduzione della gittata cardiaca (che si può verificare in corso di PEEP) تحدد una bassa PvO2.
لكل طلب راجيوني ، لا تستخدم PvO2 può essere anche per la selectinazione della PEEP ottimale.
L'insuccesso della PEEP مع CMV ملائم للعرض على الترددات العالية لكل جهاز من الضروري مرورًا بالتهوية الملهمة / جهاز التنفس (LE) عكس الترددات العالية.
La ventilazione con rapporto I: E inverso viene، attualmente، praticata più spesso di quella ad alta frequencyenza.
Essa fornisce risultati migliori con il paziente paralizzato ed il ventilatore temporizzato in modo che ogni nuovo atto respiratorio inizi non appena l'espirazione precedente abbia raggiunto il livello ottimale di PEEP.
لا تردد التنفس الصناعي.
Ciò Determina spesso una riduzione della pressione interatoracica media، malgrado l'aumento della PEEP، ed induce، quindi، un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gittata cardiaca.
Ventilazione a pressione positiva ad alta frequency إلى الأعلى حجمًا أو اضغط على polmonari.
Solo la HFJV è stata diffusamente application nel trattamento dell'ARDS، senza che ne siano stati dimostrati in maniera conclusiva، reasonativi vantaggi alla CMV، connectzionale con PEEP.
L'ossigenazione extracorporea su Membrana (ECMO) venne studiata، negli anni '70، come metodica in grado di garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad alcuna forma di ventilazione meccanica، lasciando il Polmone libero di guari response dalloorenza allo الإجهاد rappresentato dalla ventilazione a pressione positiva.
Sfortunatamente، i pazienti tanto gravi da non rispondere adeguatamente alla ventilazione convzionale ed essere quindi eligibili per la ECMO، presentavano lesioni polmonari così sh andarono comunque incontro fibrosi polmonare e non recuperarono una recuperarono una recuperarono.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Prima di staccare il paziente dal ventilatore، è ضرورة مساعدة الجهاز التنفسي المساعد للإنفلونزا.
Gli indici meccanici ، تعال إلى pressione inspiratoria massima (MIP) ، capacità vitale (VC) ، e volume spontaneo (VT) valutano la capacità del paziente di trasportare aria dentro e fuori il torace.
Nessuna di Queste misure، comunque، fornisce informazioni sulla resistenza al lavoro da parte dei muscoli respiratori.
Alcuni indici fisiologici، come il pH، il rapporto spazio morto / volume tidal، la P (Aa) O2، lo statoutrzionale، la stabilità cardiovascolare، e l'equilibrio metabolico acido-base riflettono le condizioni generali del paziente e la sua رسوم لو الإجهاد dello svezzamento dal ventilatore.
Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica avviene progressivamente ، in modo da assicurarsi che le condizioni del paziente siano enoughi a garantire una respirazione spontanea، prima di rimuvey la cannula endotracheale.
Questa fase inizia in genere quando il paziente è، dal punto di vista medico، stabile، con una FiO2 inferiore a 0,40،5، una PEEP uguale o inferiore a 2 cm HXNUMXO ed i parametri respiratori، cui si èza fatto-riferimento in prece ، indichino una ragionevole posibilità di ripresa della ventilazione spontanea.
La IMV è una popolare metodica per lo svezzamento dei pazienti con ARDS، perché conso di una modesta PEEP fino al momento della estubazione، Facendo in modo che il paziente affronti gradualmente lo sforzo richiesto dalla respirazione spontanea.
Durante Questa fase di svezzamento ، مهم لمراقبة كل ضمان على التوالي.
Modificazioni della pressione arteriosa، aumento della Frequenza cardiaca o respiratoria، riduzione della saturazione arteriosa di ossigeno misurata con ossimetria di polso، e peggioramento delle funzioni mindi، sono tutti elementi che indicano l'insuccesso della Procedures.
غير متدرج rallentamento dello svezzamento può يساهم في منع عدم النجاح في Legato ad esaurimento muscolare ، التحقق من صحة القرصنة ripresa della respirazione autonoma.
Monitoraggio في كورسو دي ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare consurare la gittata cardiaca e di calcolare l'O2del e la PvO2.
Questi parametri sono essenziali per il trattamento di enduali companze emodinamiche.
الموافقة على المراقبة الشريانية الشريانية للتخلص من مشاكل القلب وتدمير البطين (CVP) e del sinistro (PCWP) ، معامِلات الاستخدام لكل محددات القلب والأوعية الدموية.
Un cateterismo arterioso polmonare per il monitoraggio emodinamico diventa importante nel caso la pressione arteriosa si riduca tanto da richiedere un trattamento con farmaci vasoattivi (come dopamina، norepinefrina) o qualora la funzione polmonare siouplore una rendere10.
Anche il riscontro di una instabilità pressoria، tale da richiedere ingenti infusioni di liquidi، in un paziente già in precarie condizioni cardiache o respiratorie، può richiedere il posizionamento di un catetere in arteria polmonare ed il monitor، emodinamico فاسواتيفي.
La ventilazione a pressione positiva può alterare i dati del monitoraggio emodinamico، selectando un aumento fittizio dei valori della PCWP.
Elevati valori di PEEP posono trasmettersi al catetere di monitoraggio ed essere responseabili dì un aumento dei valori calcolati di CVP e PCWP non corrispondente al reale (43).
Questa evenienza è più probabile se la punta del catetere si trova in prossimità della parete anteriore del torace (zona I)، con il paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non decay، dove i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza a livello di uno di essi، i valori della PCWP saranno notevolmente effectenzati dalle pressioni alveolari، e risulteranno، perfanto، inaccurati.
La zona III corrisponde all'area polmonare più advive ، dove i vasi sanguigni sono quasi semper distesi.
Se l'estremità del catetere si localizza in Quest'area، le misurazioni effettuate saranno المنفردة molto الهامشية dalle pressioni di ventilazione.
Il Posiziona mento del catetere a livello della zona III può essere verificato effettuando una radiografia del torace in proiezione laterale، che ne evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro.
قانون الامتثال الثابت (Cst) fornisce utili informazioni sulla rigidità del polmone e della parete toracica، mentre la الامتثال dinamica (Cdyn) valuta le resistenze delle vie aeree.
لا Cst si calcola توزيع أرباح حجم المد والجزر (VT) لكل استاتيكية (الهضبة) (Pstat) meno la PEEP (Cst = VT / Pstat - PEEP).
يتم حساب Pstat خلال فترة قصيرة من انقطاع التنفس أثناء التنفس بعد تنفس هائل.
في براتيكا ، يمكنك الاستفادة من هذه الطريقة في استخدام جهاز التنفس الصناعي.
La pressione si controla sul manometro del ventilatore durante l'apnea e deve essere inferiore alla pressione massima delle vie aeree (Ppk).
La الامتثال dinamica si calcola في maniera analoga، anche se، in Questo caso si fa riferimento alla Ppk، invece che alla pressione statica (Cdyn = VT / Ppk - PEEP).
La Cst normale è compresa tra 60 e 100 ml / cm H2O e può ridursi sino a حوالي 15 o 20 ml / cm H20 nei casi gravi di polmonite، edema polmonare، atelettasia، fibrosi eds
Poiché، per superare le resistenze delle vie aeree durante la ventilazione، è ضرورة una certa pressione، una parte della pressione massima sviluppata durante la respirazione meccanica، rappresenta la resistenza al flusso incontrata a livello delle vيرة aeree de ventilazione.
Pertanto، la Cdyn misura la concompissione globale dei flusso a livello delle vie aeree، dovuta a modificazioni sia della الامتثال che delle resistenze.
La Cdyn normale è compresa tra 35 e 55 ml / cm H2O، ma può essere Negativamente infenzata dalle stesse patologie che riducono la Cstat، ed inoltre dai fattori in grado di modificare le resistenze (broncocostrizione، edema delle vie، compression، ritzione) delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
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