Трахеатамія падчас інтубацыі ў пацыентаў з COVID-19

Emergency Live | Evidence-based medicine - Is cricoid pressure in ER rapid sequence intubation really efficient?

Трахеастамія падчас інтубацыі ў хворых COVID-19: апытанне па сучаснай клінічнай практыцы

By аддзел навін апошняе абнаўленне Ліпеня 17, 2020

Апошнім часам да паслуг аховы здароўя паступаюць нечаканыя запыты. Пандэмія каранавіруса COVID-19 змяніла спосаб дзеянняў. Кожная аперацыя станавілася цяжэйшай, чым раней. Даследчыкі з Вялікабрытаніі правялі апытанне аб сучаснай клінічнай практыцы ўмяшання трахеастаміі падчас інтубацыі ў пацыентаў з COVID-19.

Як мы ўсе ведаем, пандэмія COVID-19 прыводзіць да пнеўманіі і можа хутка перарасці ў цяжкі востры рэспіраторны сіндром. [3] Многім пацыентам, напрыклад пацыентам з станоўчым коронавирусом, часта патрабуецца інтубацыя і ШВЛ. Тым пацыентам, якім патрабуецца працяглая вентыляцыя лёгкіх, патрэбна трахеатамія, каб атрымаць карысць. [5] Перавагі ўключаюць адлучэнне ад грудзей і лёгачны туалет у тых, хто патрабуе рэгулярнага адсмоктвання дыхальных шляхоў у аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі. Трахеатамія ў інтубаваных пацыентаў звычайна праводзіцца паміж 7 і 10 днямі пасля інтубацыі. Аднак рэкамендацыі ЛОР Вялікабрытаніі прызнаюць неабходнасць асцярожнасці пры выкананні трахеастаміі пацыентам з COVID-19. [8] Даследчыкі з універсітэтаў Вялікабрытаніі апублікавалі наступнае апытанне для вызначэння клінічнай практыкі.

Вопыт інтубацыі пацыентаў з COVID-19: што мы маем

Трахеатамія можа быць выканана альбо з дапамогай адкрытага хірургічнага доступу, альбо чрескожно, звычайна ў ложка [7]. Тым не менш, нешматлікія дадзеныя паказваюць аптымальны падыход і наступны вынік для хворых на штучнай вентыляцыі лёгкіх COVID-19. Тэрыторыі Кітая, якія больш за ўсё пацярпелі ад пандэміі, развілі лепшае разуменне таго, як найлепшым чынам абыходзіцца з пацыентамі з пазітыўным захворваннем на COVID-19. Іх вопыт карысны іншым установам у пачатку цыкла пандэміі. Не толькі з пункту гледжання планавання шляху пацыента і рэсурсаў аховы здароўя, але і прагназавання вынікаў. Каманда даследчыкаў правяла міжнароднае апытанне сярод ЛОР-хірургаў для ацэнкі ўмяшання ў трахеастомію падчас інтубацыі пацыентаў з станоўчым лікам на COVID-19.

ЛОР-хірургі: трахеатамія падчас інтубацыі ў пацыентаў з COVID-19: метады і вынікі

Гэта апытанне з'яўляецца праектам развіцця паслуг, атрыманым ад аддзела даследаванняў і распрацовак бальніцы Каралеўскага каледжа NHS Foundation Trust, Лондан. Даследчыкі запусцілі анлайн-анкету, якая складаецца з наступных пытанняў:

У якой краіне/рэгіёне вы знаходзіцеся?
Колькі пацыентаў з COVID-19 на штучнай вентыляцыі лёгкіх было ў вашай бальніцы?
Якому адсотку інтубаваных пацыентаў спатрэбілася трахеатамія?
У сярэднім на які дзень была выканана трахеатамія (напрыклад, на 7 дзень інтубацыі)?
Праз колькі часу пасля трахеатаміі пацыент быў адлучаны ад апарата ШВЛ?
Які працэнт пацыентаў памёр, нягледзячы на трахеатамію?
Ці былі вынікі лепшымі пры якой-небудзь спецыфічнай тэхніцы трахеастоміі (напрыклад, чрескожной або хірургічнай)?

Анкета была распаўсюджана 27 сакавіка 2020 г., а дадзеныя прымаліся да 15 красавіка 2020 г. Пацыенты і грамадскасць не ўдзельнічалі ў падрыхтоўцы гэтага апытання або артыкула.

Апытанне было выканана ў агульнай складанасці 50 рэспандэнтамі як з Вялікабрытаніі (n = 8), так і з міжнародных падраздзяленняў (малюнак 1). Колькасць пацыентаў на штучнай вентыляцыі лёгкіх склала 3403 з 68 пацыентамі на бальнічнае аддзяленне/трэст (дыяпазон 0-600). Працэнт інтубаваных пацыентаў, якія патрабуюць трахеатаміі, склаў у сярэднім 9.65% (дыяпазон 0%-100%) з трахеастаміяй, выкананай пасля інтубацыі ў сярэднім праз 14.4 дня (дыяпазон 7-21).

Гэта было зроблена з 28 рэспандэнтаў з 2701 інтубаваных і вентыляваных пацыентаў (малюнак 2). Пацыенты паспяхова адлучаліся пасля трахеатаміі ў сярэднім праз 7.4 дня (дыяпазон 1-16 дзён). Нягледзячы на трахеатамію, у сярэднім 13.5% пацыентаў паміралі (адабрана з 14 рэспандэнтаў з папуляцыі 1687 інтубаваных і вентыляваных пацыентаў). Што тычыцца тэхнікі трахеатаміі і выніку, то 3 з 50 рэспандэнтаў аддалі перавагу чрескожной трахеатаміі. 8 з 50 рэспандэнтаў выказаліся за адкрыты хірургічны доступ. Іншыя рэспандэнты (20/50) не аддалі ніводнай перавагі, а астатнія 19/50 не змаглі ўнесці свой уклад.

Што прывяло гэта апытанне аб трахеастаміі падчас інтубацыі ў пацыентаў з COVID-19?

Дадзеныя з Уханя паказваюць, што сярэдні час ад паступлення ў бальніцу да смерці складала 5 дзён у першыя месяцы пандэміі, што азначае 11 дзён [14]. Пандэмія COVID-19 прывяла да беспрэцэдэнтнага попыту на паслугі рэанімацыі і патрэбы ў інтубацыі і ШВЛ [1]. Тым, хто знаходзіцца ў крытычным стане, патрабуецца інтубацыя і пашыраная механічная вентыляцыя лёгкіх з-за хуткага прагрэсавання пнеўманіі. Пераходзіць у цяжкую вострую дыхальны дыстрэс сіндром, які прыводзіць да дыхальнай недастатковасці і смерці [3,12,13]

Сучасныя рэкамендацыі, апублікаваныя Амерыканскай акадэміяй отарыналарынгалогіі, кіраўнік і шыя Хірургі рэкамендуюць не праводзіць трахеастомію да 14 дзён інтубацыі [15]. Вынікі гэтага апытання дазваляюць выказаць здагадку, што прыкладна 1 з кожных 10 інтубаваных і вентыляваных пацыентаў з COVID-19 патрабуе трахеастаміі. Іншыя вынікі дазваляюць выказаць здагадку, што падраздзяленні прытрымліваюцца падобнай палітыкі, і мала хто праводзіць раннюю трахеатамію ў звычайным парадку.

Тым не менш, мы павінны ведаць аб патэнцыйных рызыках працяглай вентыляцыі лёгкіх у тых, хто можа быць адлучаны. Яны ўключаюць познюю язву трахеі, стэноз і трахео-страваводны свіршч [5]. Набытая рэанімацыя таксама, верагодна, стане больш распаўсюджанай [16].

Большай колькасці пацыентаў спатрэбіцца працяглая ШВЛ. Гэта прывядзе да мышачнай атрафіі, якая можа падоўжыць або прадухіліць адлучэнне ад грудзей [17]. Паведамленні аб ацёку і язве галасавой і надгортанной шчыліны таксама могуць забараніць экстубацыю і падоўжыць неабходнасць інтубацыі, седации і вентыляцыі. Гэта можа быць пераадолена з дапамогай трахеатаміі.

Аднак гэтае апытанне не змагло вызначыць ніякіх відавочных пераваг у дачыненні да тэхнікі трахеатаміі. У каментарах рэспандэнтаў тлумачыцца, што ўмяшанне праводзіцца ў кожным канкрэтным выпадку і ў залежнасці ад мясцовага хірургічнага вопыту. Абмежаванні ўключаюць колькасць рэспандэнтаў з станоўчымі пацыентамі з COVID-19, сканцэнтраваных у пэўных падраздзяленнях. Аўтары выказваюць сваю велізарную ўдзячнасць тым, хто знайшоў час, каб адказаць на гэтае апытанне, каб падтрымаць прыняцце рашэнняў калегамі па ўсім свеце.

АЎТАРЫ

Айман Д'Соуза: Крайст-Чэрч, Оксфардскі ўніверсітэт, Оксфард, Вялікабрытанія

Рыкард Сімо FRCS (ORL-HNS): Аддзяленне отарыналарынгалогіі Фонду NHS Гая і Сэнт-Томаса, Лондан, Вялікабрытанія

Alwyn D'Souza FRCS (ORL-HNS): аддзяленне отарыналарынгалогіі, універсітэцкая бальніца Льюішэма, Лондан, Вялікабрытанія

Францішка Ваза FRCS (ORL-HNS): Аддзяленне хірургіі галавы і шыі, бальніца Універсітэцкага каледжа, Лондан, Вялікабрытанія | Інстытут медыцынскіх навук, кампус Medway, Кентэрберыйскі ўніверсітэт Крайст-Чэрч, Кент, Вялікабрытанія

Андрэй Прыёр FRCS (ORL-HNS): Аддзяленне отарыналарынгалогіі Каралеўскай універсітэцкай бальніцы Прынцэсы, Кент, Вялікабрытанія

Рахул Канегаонкар FRCS (ORL-HNS): Інстытут медыцынскіх навук, кампус Медуэй, Кентэрберыйскі ўніверсітэт Крайст-Чэрч, Кент, Вялікабрытанія

Спасылкі

Willan J, King AJ, Jeffery K, Bienz N. Праблемы для бальніц NHS падчас эпідэміі COVID-19. BMJ. 2020;368:m1117. https:// doi.org/10.1136/bmj.m1117.
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situationreports/20200414-sitrep-85-covid-19.pdf?sfvrsn=7b8629bb_4). Accessed April 14, 2020.
Wu C, Chen X, Cai Y і інш. Фактары рызыкі, звязаныя з вострым рэспіраторным дыстрэс-сіндромам і смерцю пацыентаў з каранавіруснай хваробай 2019 пнеўманіяй у Ухане. Кітай JAMA Int Med. 2020; e200994. https://doi.org/10.1001/jamainternmed. 2020.0994.
Ву З, Макгуган Дж.М. Характарыстыкі і важныя ўрокі ўспышкі каранавіруснай хваробы 2019 (COVID-19) у Кітаі: рэзюмэ справаздачы аб 72 314 выпадках Кітайскага цэнтра па кантролі і прафілактыцы захворванняў. ЯМА. 2020;323 (13):1239–1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
Дэмпстэр Дж. Трахеатамія (раздзел 35). У: Musheer Hussain S, ed. Хваробы носа, горла і вушэй Логана Тэрнера. Хірургія галавы і шыі. 11-е выд. Бока-Ратон, Фларыда: CRC Press; 2015 год.
Фрыман Б.Д., Барэцкі І.Б., Куперсміт С.М., Бухман Т.Г. Ўзаемасувязь паміж тэрмінамі трахеостомии і працягласцю ШВЛ ў цяжкіх хворых. Crit Care Med. 2005;33(11):2513-2520.
Ліптан Г, Сцюарт М, Макдэрмід Р і інш. Шматпрофільны вопыт трахеатаміі. Ann R Coll Surg Engl. 2020; 1: 1-5.
Тахар А, Уокер А, Трыклбэнк С. Рэкамендацыі практычнага кіраўніцтва па бяспечнай трахеастоміі падчас пандэміі COVID-19. Eur Arch отарыналарынгол. 2020. http://dx.doi.org/ 10.1007/s00405-020-05993-x.
Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. Сыход за цяжкімі пацыентамі з COVID-19. ЯМА. 2020;323(15):1499–1500. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3633.
https://www.entuk.org/tracheostomy-guidance-during-covid19-pandemic. Accessed April 14, 2020.
https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-reports/20200415-sitrep-86-covid-19.pdf?sfvrsn= c615ea20_6. Accessed April 14, 2020.
Guan WJ, Ni Z, Hu Y і інш. Клінічная характарыстыка каранавіруснай хваробы 2019 у Кітаі. Новы Eng J Med. 2020;382:1708–1720. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.
Chen J, Qi T, Liu L і інш. Клінічнае працягу пацыентаў з у Шанхаі, Кітай. J Інфікаваць. 2020;80(5):E1–E6. https://doi.org/ 10.1016/j.jinf.2020.03.004.
Leung C. Клінічныя асаблівасці смерцяў у выніку новай эпідэміі каранавіруса ў Кітаі. Водгукі па медыцынскай вірусалогіі. 2020; 323 (15): 1499–1500. https://doi.org/10.1002/rmv.2103.
Заява аб пазіцыі AAO-HNS. Рэкамендацыі па трахеастоміі падчас пандэміі COVID-19 https://www.ent.org/content/ tracheostomy-recommendations-during-covid-19-pandemic
Васілакопулас Т. Аслабленне дыхальнай мускулатуры ў рэанімацыі: ці не час абараніць дыяфрагму? Грудная клетка. 2016;71(5):397-398. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208354.
Болтан CF. Нервова-цягліцавыя праявы крытычнага захворвання. Цягліца Нерв. 2005;32(2):140-163.