В сравнение с населението, което не е бременно, сърдечните аритмии са рядкост при бременност с честота около 1.2 на 1000 бременни жени. Те обаче могат да повлияят негативно на здравето както на майката, така и на детето, особено ако доведат до хипоперфузия.

По този начин е важно спешното адресиране до тях. Освен това е важно да се разбере, че управлението на аритмиите при бременност може да варира значително от небременната пациентка поради потенциалните ефекти на антиаритмичните медикаменти и електрическата терапия със седация. По този начин, това е кратък преглед на оценката и лечението на бременната пациентка, която може да представи в отделението за спешна помощ с тахи-аритмия. Патологичната брадикардия е много рядка при бременност и няма да бъде разгледана в настоящата статия.

 

Лечение на тахикардиални аритмии при бременност: три случая

Дело 1: 37-годишна G1P0 жена на приблизително 17 седмична гестационна възраст се представя в спешното отделение (ED) с главно оплакване от състезателно сърце. Тя отрича всякаква минала медицинска история. Пулсът й е 180 удара в минута (bpm), но в противен случай жизнените й показатели са в нормални граници. Тя отрича болката в гърдите. Нейната електрокардиограма (EKG) е показана по-долу:

Дело 2:  Една 21 годишна жена G1P0 при приблизително 16 седмици на гестационната възраст представя с главна жалба за синкоп. Тя пристига в ЕД с оплакване със светлина, но е бдителна, ориентирана и способна да разговаря. Тя се оплаква от лека гръдна болка. Сърцето й е 160 bpm и кръвното й налягане е 85 / 60 mmHg. Другите й жизнени признаци са в нормални граници.

Дело 3: Една 40-годишна женска G4P3 при приблизително 12 гестационна седмица на седмицата се появява след усещане на сърцебиене през последните няколко дни. Тя отрича гръдна болка, синкоп или задух. Тя отрича всяка минала медицинска история и отрича да взема лекарства. Първоначалната сърдечна честота е 165 bpm (нередовна) и кръвното й налягане е 130 / 80 mmHg. Нейният ЕКГ е показан, както следва:

 

 

Обща физиология: Кратък преглед

Аритмиите при бременност могат да се дължат на редица причини, включително вродена сърдечна болест, каналепатии и други структурни сърдечни заболявания. Примерите включват Бяла болест на Уолф Паркинсон, белодробна хипертония, синдром на Марфан с разширен аортен корен, аритмогенна дисплазия на дясната камера и дори коронарна болест на артерията.

Те могат да се дължат и на причини, които често се наблюдават при пациенти, които не са бременни, като идиопатична, инфекция / сепсис, електролитни отклонения, лекарства, токсини, белодробни емболи и хипертиреоидизъм. Подобно на общата популация, тези причини трябва да се вземат предвид и при оценка на основната причина за аритмията.

При някои бременни пациенти аритмията може да се повтаря от преди това диагностицирано сърдечно заболяване или от първото представяне. Поради многото физиологични промени и натоварвания върху сърдечно-съдовата система, бременността може да провокира аритмии при някои жени с недиагностицирана структурна болест на сърцето.

В допълнение, при жени с известни тахи-аритмии, бременността може да причини повишен риск от рецидив или влошаване на дисритмията. Трябва да се получи обширна семейна и лична история на структурните сърдечни заболявания в допълнение към фамилната анамнеза за внезапна или необяснима смърт.

Палпитациите обикновено са доброкачествени и животозастрашаващи аритмии са рядкост при бременни пациенти, но оценката за по-тежка аритмия винаги е необходима от спешна медицинска гледна точка. Както бе споменато по-горе, оценяването на основните обратими причини като инфекция, хипертиреоидизъм и токсини е важно. Ако обаче не може да се открие основна причина и / или ако пациентът е нестабилен, тогава медицинското и / или електрическото управление е оправдано.

 

Нестабилни ритми

При всеки нестабилен пациент Американската асоциация по сърдечно-съдови заболявания (AHA) прави следните препоръки (всички препоръки на ниво C - консенсусно становище на експерти, казуси или стандарт на лечение):

(a) Поставете пациента в положение на пълно ляво странично декабют, за да облекчите компресията на аортокала.

(b) Прилагайте 100% кислород с маска за лице за лечение и предотвратяване на хипоксемия.

в) В идеалния случай трябва да се въведе интравенозен (IV) достъп над диафрагмата, за да се гарантира, че медикаментите могат да бъдат адекватно разпределени в кръвообращението (не са запушени от зародишната матка)

(г) Оценявайте за всички причини, които са в основата на симптомите на пациента.

Въпреки това, както при небременни пациенти с нестабилна тахикардия, причиняваща хемодинамичен компромис, е показана кардиоверсия с незабавен постоянен ток (DC). Като цяло е установено, че DC кардиоверсията е безопасна през всички тримесечия на бременността, но тя носи малък риск от предизвикване на фетална аритмия. Следователно, силно се препоръчва кардиоверсията, когато е възможно, да се извършва с едновременно наблюдение на плода и наличие на спешно цезарово сечение (С-сечение). Жените в по-късните етапи на бременността трябва да накланят таза си наляво, за да облекчат компресията на кухата вена, но процесът, включително дозирането на електричество, в противен случай е същият като при небременните пациенти. По-високите дози енергия (до 360J) в огнеупорни случаи все още остават безопасни както за майката, така и за плода.

 

Лекарствени възможности за успокояване (за кардиоверсия)

Тази статия също не е предназначена да бъде преглед на безопасното успокояване по време на бременност. Въпреки това, някои отлични статии за седация по време на бременност включват:

Neuman G, Koren G. MOTHERISK ROUNDS: Безопасност на процедурното седиране по време на бременност. J Obstet Gynaecol може да 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem Т, Chandrasekhara V, et al. Насоки за ендоскопия при бременни и кърмещи жени. Стомашночревен ендоскоп. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Стабилни тахиарити

По-голямата част от аритмиите по време на бременност са стабилни и могат да се управляват с консервативни терапии. Медикаментозната терапия трябва да се има предвид при пациенти, които са симптоматични и / или имат тахиаритмии, които могат да доведат до отрицателни хемодинамични или физиологични усложнения. Разбира се, всеки значителен остър хемодинамичен компромис трябва да доведе доставчика да обмисли кардиоверсията, както е споменато в горния раздел.

В допълнение, както вече беше обсъдено, трябва да се извърши задълбочена история и физическа работа, за да се изключат всякакви обратими причини за аритмия, като белодробна емболия, хипертиреоидизъм, кръвоизлив или инфекции. Анализ на предишни епизоди и / или анамнеза за структурна болест на сърцето също е важно да се получи. След като се изключат обратими причини и се получи задълбочена история, може да се обмисли първична стабилна аритмия, изискваща лекарствена терапия.

Рискът от всякакви лекарства за майката и плода трябва да бъде прегледан преди прилагането му. Повечето антиаритмични лекарства не са изследвани систематично по време на бременност и по този начин всички трябва да се разглеждат като потенциално вредни по време на бременност.

Повечето от тези лекарства са етикетирани като Администрация по храните и лекарствата (FDA) категория С, с изключение на амиодарон и атенолол, които са обозначени като категория D. Като преглед категория С означава, че рискът не може да бъде изключен и всяко лекарство от категория С трябва да бъде използва се само ако потенциалните ползи надвишават потенциалните рискове за плода. Категория D означава, че има данни за риск. Възможно е ползата от това лекарство, но пациентите трябва да бъдат информирани за всички рискове от лекарството преди да го дадат.

Трябва да се отбележи, че от юни 2015 г. FDA започна промяна в етикетирането на категорията на бременността и използването на букви ще бъде прекратено. На мястото на писмата ще бъде предоставено обобщено описание на базата на риска от всяко лекарство.

Всички лекарства, представени на FDA след 30 юни 2015 г., незабавно ще използват новия формат и всички лекарства с предписание, одобрени след юни 2001 г., ще имат ново етикетиране в рамките на 3-5 години. Така че досега повечето от тези антиаритмични лекарства все още са под етикета на старите букви, но могат да се променят в бъдеще.

Тератогенният риск е също най-висок през първите осем седмици след оплождането и по този начин особено внимание трябва да се обърне на жени в ранна бременност, които получават лекарствена терапия (18). Това не означава, че няма риск в другите етапи на бременността, но рискът за плода се намалява значително след първите осем седмици.

И накрая, трябва да се помни, че много от физиологичните промени на бременността ще повлияят на лекарствения метаболизъм. Някои от тези промени включват повишен плазмен обем, намаление на плазмените протеини, промени в бъбречния клирънс на лекарства и променена гастроинтестинална абсорбция. Нивата на прогестерона също се увеличават, което може да повлияе чернодробния метаболизъм. По този начин, прилагането на най-ниската ефективна доза от лекарството е разумно при тази популация пациенти.

 

Заключения

Въпреки че има няколко разлики, управлението на тахикардните аритмии по време на бременност е доста подобно на небременния пациент. DC кардиоверсията трябва винаги да се провежда при пациенти с хемодинамична нестабилност. Фармакологична кардиоверзия на суправентрикуларни и вентрикуларни аритмии е възможна в стафидата търпелив. Никакви лекарства не са напълно безопасни по време на бременност, но повечето от тях са с категория C по време на бременност и ако ползата надвишава риска, тогава може да се приложи лекарството.  Амиодаронът и атенололът са две лекарства, които трябва да се избягват при бременни пациенти, особено през първия триместър. Контролът на честотата с бета-блокери или блокери на калциевите канали е опция при пациенти със суправентрикуларни тахикардии, които не са непосредствени кандидати за кардиоверзия. Рискът от инсулт трябва да се отчита и при риск пациентите трябва да бъдат антикоагулирани с LMWH или антагонисти на витамин К (само в 2^nd и 3^rd три месеца, а не през последния месец на бременността). На последно място, близкото сърдечно мониториране както на майката, така и на плода, както и наличието на спешна секция C, трябва да бъдат на разположение винаги, когато е посочено лекарство или кардиоверзия, И накрая, но е важно, акушерство и кардиология е разумно всеки път, когато бременна пациентка с анормална тахикардна аритмия се представя на ЕД.

 

Резолюция на делото

Дело 1: Пациентът в този случай има ново начало на AVNRT. Нейните електролити са нормални, функцията на щитовидната жлеза е нормална, а нейната инфекция е отрицателна. Тъй като жизнените й показатели иначе са стабилни и тя отрича болката в гърдите, аденозин 6mg IV push се прилага. Ритмичният й ритъм се връща обратно до нормален синусов ритъм и тя се освобождава у дома с близка кардиология и акушерство.

Дело 2: Този пациент има нестабилна камерна тахикардия, Тя е непосредствено захранен с постоянен ток, В крайна сметка беше установено, че има дясна камерна (RV) изпускателна тръба тахикардия. Акушерството и кардиологията са консултирани и пациентът е приет за сърдечен мониторинг на майката и плода. В крайна сметка тя била освободена от бета-блокер за профилактика и кардиологично проследяване.

 Дело 3: Последният пациент има предсърдно мъждене с бърз камерен отговор, Обработката й за инфекция също е отрицателна и нейните тестове за функциониране на щитовидната жлеза и електролитите са нормални. Тъй като нейните симптоми са били налице в продължение на няколко дни, беше избран контрол на скоростта. Метопролол и е постигнала адекватен контрол на скоростта. Тя беше приета за трансезофагеален ехо преди кардиоверзия и в крайна сметка тя беше върната на нормален синусов ритъм.

 

SOURCE