Почистване, дезинфекция и стерилизация на здравни отделения и среди
Почистването, дезинфекцията и стерилизацията са крайъгълните камъни на превенцията и контрола на инфекциите в здравните помещения и среди
Въпреки тези доказателства има много ситуации, в които тези процедури липсват или дори липсват и в които персоналът е слабо или недостатъчно обучен.
Почистване, дезинфекция и стерилизация, някои основни понятия:
ПОЧИСТВАНЕ И ПРЕДВАРИТЕЛНО ПОЧИСТВАНЕ
Докато „почистване“ означава премахване на видими замърсявания, терминът „предварително почистване“ се отнася до отстраняването на телесни течности и други замърсители преди дезинфекция или стерилизация.
Адекватното предварително почистване може значително да намали микробното натоварване на патогени, докато отстраняването на органични и неорганични остатъци може да улесни процеса на възстановяване.
Внимателното почистване е от съществено значение за ефективна дезинфекция или стерилизация
Ефективното почистване и предварително почистване на устройства често изисква химикали, съчетани с механично действие и топлина.
Може да се извършва ръчно и/или с автоматизирани машини.
Ръчното предварително почистване изисква използването на детергенти или ензими, комбинирани с механична дейност, извършвана от оператора (триене, четкане, промиване), за да се отстранят замърсяванията от външната и вътрешната страна на устройствата, които се обработват повторно.
След почистване или дезинфекция устройствата трябва да бъдат старателно изплакнати, за да се отстранят всякакви химически остатъци и след това да се изсушат, както е препоръчано от производителя.
Всички повторно обработени устройства трябва да се съхраняват правилно, за да се избегне повреда или повторно замърсяване.
ПОЧИСТВАНЕ, ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ: КЛАСИФИКАЦИЯТА НА СПОЛДИНГ
През 1968 г. Сполдинг класифицира медицинските/хирургически устройства като критични, полукритични и некритични въз основа на потенциала им да разпространяват инфекция.
Критичните устройства обикновено влизат в стерилна тъкан, съдовата система или системите, през които тече кръвта; примери са хирургически инструменти и съдови катетри.
Тези устройства трябва да бъдат правилно и безопасно предварително почистени и стерилизирани преди употреба.
Полукритичните устройства влизат в контакт с непокътнати лигавици или непокътната кожа; примери са фиброоптични ендоскопи, вагинални сонди и асистирано дишане оборудване.
Тези предмети изискват подходящо предварително почистване и най-малко дезинфекция на високо ниво преди употреба.
Некритичните устройства (като маншети за кръвно налягане, стетоскопи), които влизат в контакт с непокътната кожа, имат нисък риск от разпространение на инфекции, с изключение на прехвърлянето на патогени в ръцете на здравния персонал.
Периодичното почистване и избърсване на тези устройства с неутрален препарат или 70% разтвор на вода и етанол обикновено е достатъчно (нощните съдове за многократна употреба, въпреки че се считат за некритични устройства, изискват по-стриктно почистване, измиване и дезинфекция, особено при замърсяване с, за например има съмнение за резистентни на ванкомицин ентерококи или Clostridium difficile).
Повечето външни повърхности в стаите за пациенти и чакалните трябва да се считат за некритични и не изискват рутинна дезинфекция.
Въпреки това повърхностите с висока честота на контакт, особено тези в непосредствена близост до пациента, изискват редовно обеззаразяване, за да се избегне прехвърлянето на патогени в ръцете на обслужващия персонал.
В последните насоки няма конкретни указания дали, кога, как и колко често такива повърхности трябва да бъдат обеззаразявани. 9,10.
Въпреки че класификационната система на Spaulding 7 остава валидна, тя трябва да бъде адаптирана към текущите нужди.
Прионите с тяхната необичайна резистентност към физични и химични агенти 11 и появата на свързани с грижи инфекции, причинени от спори на Clostridium difficile 10 или резистентни на карбапенемици Enterobacteriaceae 12, водят до преразглеждане на повторната обработка на медицински изделия.
Устройствата, замърсени с приони, изискват протоколи за стерилизация, далеч надхвърлящи обикновено използваните 11.
Някои дезинфектанти (напр. алдехиди), които обикновено се използват за повторна обработка на стомашно-чревни ендоскопи, се нуждаят от продължително време на контакт, за да унищожат спорите на C. difficile.
Чувствителни към топлина устройства като гъвкави фиброоптични ендоскопи все повече се използват за операции, при които умишлено се нарушава целостта на лигавицата, като по този начин се пресича границата между „критични“ и „полукритични“ устройства.
ПРЕРАБОТА НА МЕДИЦИНСКИ ИЗДЕЛИЯ: ДЕЗИНФЕКЦИЯ
„Дезинфекция“ означава намаляване на броя на патогените върху нежива повърхност или предмет чрез използване на топлина, химикали или и двете.
Повечето процедури за дезинфекция имат слаба активност срещу бактериални спори; всяко намаляване на количеството спори се постига главно чрез механично действие и измиване.
НОМЕРЪТ ЕДИН ЗА АМБУЛАНС, ПОСТАВЯЩ В ИТАЛИЯ: ПОСЕТЕТЕ ORION BOOTH НА АВАРИЙНО ЕКСПО
ПОЧИСТВАНЕ, ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ: ПАСТЪРИЗАЦИЯ И ВАРЕНЕ
Полукритичните устройства, като тези, използвани за респираторна терапия или оборудване за анестезия, могат да бъдат пастьоризирани чрез нагряване във вода.
Всичките им части трябва да останат напълно потопени за поне 30 минути при 65-77°C.
На места с по-голяма надморска височина е необходимо повече време за достигане на точката на кипене на водата, тъй като тя нараства с отдалечаване от морското равнище. 13
Накисването на топлоустойчиви устройства във вряща вода за около 10 минути може значително да намали микробното натоварване на патогени, но никога не трябва да се разглежда като „стерилизация“.
Следователно пастьоризацията и кипенето са нискотехнологични методи без химикали (стига водата да е чиста); Веднъж обработени, артикулите трябва да се обработват внимателно за безопасно транспортиране и съхранение.
ПОЧИСТВАНЕ, ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ: ХИМИЧЕСКА ДЕЗИНФЕКЦИЯ
Обичайните химически дезинфектанти включват алкохоли, хлор и хлорни съединения, глутаралдехид, орто-фталалдехид, водороден пероксид, пероцетна киселина, феноли и кватернерни амониеви съединения (CAQ).
Тези химикали могат да се използват самостоятелно или в комбинация.
Те трябва да се използват в съответствие с инструкциите на производителя върху етикета на продукта и само върху повърхности, с които са съвместими.
В идеалния случай търговските продукти трябва да преминат стандартни тестове, за да подкрепят това, което е посочено на етикета, преди да бъдат продадени и използвани в здравни заведения.
Изискванията за регистриране на продуктите и това, което се декларира на етикета, обаче варират значително в различните региони.
Химическите дезинфектанти се различават значително по отношение на вредните ефекти, които могат да причинят на хората и околната среда; те трябва да се използват внимателно и само когато няма жизнеспособни алтернативи.
Дезинфектантите се разделят на три категории според тяхната микробицидна активност: Дезинфектанти с високо ниво
Дезинфектантите с високо ниво (DAL) са активни срещу бактерии във вегетативна форма, вируси (включително нескрити вируси), гъбички и микобактерии. При продължително време на контакт, те също могат да имат активност срещу бактериални спори.
DAL се използват за дезинфекция на чувствителни към топлина устройства и полукритични устройства като гъвкави фиброоптични ендоскопи.
Алдехидите (глутаралдехид и ортофталалдехид) и окислителите (напр. водороден пероксид и пероцетна киселина) са DAL.
Алдехидите не са корозивни и са безопасни за употреба на повечето устройства.
Те обаче могат да насърчат адхезията на органични материали; следователно е особено важно да се отстранят всички прикрепени микроорганизми преди дезинфекция.
Ако не са правилно формулирани и използвани, окислителите могат да бъдат корозивни.
Въпреки това, те могат да бъдат по-бързо действащи, нефиксиращи и по-безопасни за околната среда от алдехидите.
В зависимост от температурата, DAL обикновено изискват 10 до 45 минути време за контакт.
След дезинфекция устройствата изискват щателно измиване със стерилна или микрофилтрирана вода за отстраняване на всички остатъчни химикали; след това устройствата трябва да бъдат изсушени чрез преминаване на разтвор на алкохолна основа или продухване на чист, филтриран въздух през каналите на устройството преди съхранение.
Средни дезинфектанти
Дезинфектант (напр. етанол), активен срещу бактерии във вегетативна форма, микобактерии, мицети и повечето вируси.
Дори след продължителна експозиция може да не е в състояние да убие спорите.
Нискоактивни дезинфектанти
Нискоактивни дезинфектанти (напр. кватернерни амониеви съединения) са активни срещу бактерии във вегетативна форма (с изключение на микобактерии), някои мицети и само покрити вируси.
В много случаи би било достатъчно измиване с неантисептичен сапун и вода вместо такива дезинфектанти.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Стерилизацията е всеки процес, който може да инактивира всички микроорганизми, намиращи се в или върху обект; стандартните процедури за стерилизация може да изискват вариации в активността върху прионите.11
Топлината е най-надеждното средство за стерилизация; повечето хирургически инструменти са устойчиви на топлина.
Влажната топлина, използвана в автоклав като пара под налягане, убива микроорганизмите чрез денатуриране на техните протеини.
Сухата топлина, използвана във фурна, убива чрез окисляване, чрез много по-бавен процес.
Сухата топлина се използва за стерилизиране на чувствителни към влага материали (безводни прахове) или елементи, през които парата не може да проникне (масла и восъци).
Чувствителните към топлина устройства изискват стерилизация при ниска температура; за тази цел често се използват етиленов оксид (ЕО), газообразна плазма с водороден пероксид и формалдехидна пара.14
Стерилизираните устройства трябва да се съхраняват на чисто, безпрашно и сухо място и трябва да се гарантира целостта на опаковката.
Опаковките, съдържащи стерилни консумативи, трябва да бъдат проверени преди употреба за целостта на бариерата и липсата на влага.
Ако опаковката е нарушена, устройствата не трябва да се използват, а да се почистят, опаковат и стерилизират отново.
Стерилизация с пара Парата е най-надеждното средство за стерилизация.
Той е нетоксичен (когато се генерира от вода без летливи химикали), има широкоспектърна микробицидна активност и добра проникваща способност и е евтин и лесен за контрол.15,16
Стерилизацията изисква директен контакт между обекта, който се стерилизира, и парата, при необходимата температура и налягане за определено време.
Автоклавите са специално проектирани камери, където парата под налягане генерира високи температури.
Те се основават на същия принцип като тенджерата под налягане.
Има два основни вида парен стерилизатор:
– В автоклави с гравитационно (надолу) отстраняване парата се вкарва в горната част на камерата, за да се отстрани по-студената, по-плътна смес въздух-пара от дъното на камерата. Изпускателният клапан се затваря, когато целият въздух е отстранен, което позволява повишаване на налягането и температурата. Такива автоклави се използват за стерилизиране на течности и предмети в заграждения, през които парата може да проникне. Фазата на стерилизация обикновено продължава около 15 минути при 121°C при 103.4 килопаскала (15 фунта/квадратен инч).
– В автоклавите с висок вакуум първо се създава вакуум в стерилизационната камера и след това се вкарва пара, което позволява по-бързо и по-ефективно навлизане на пара в целия товар. Бързо нарастващото налягане и температура позволяват време на процеса от три минути при 134°C при приблизително 206.8 килопаскала (30 фунта/квадратен инч).
Инструментите за автоклавиране трябва да бъдат опаковани в материали, които позволяват на парата да проникне и поддържат третираното устройство стерилно по време на съхранение.
Претоварването на автоклава трябва да се избягва, за да се осигури свободен достъп на пара по време на цялото натоварване.
Опаковките трябва да бъдат маркирани, за да се идентифицира тяхното съдържание и датата на стерилизация, както и серийният номер на оператора и номерът на цикъла, за да се улесни всяко изтегляне и да се улесни ротацията на консумативите.
Всички парни стерилизатори трябва да бъдат анализирани по време на монтажа и редовно след това; трябва да се водят записи за всички операции и рутинна поддръжка. Целият персонал трябва да бъде напълно обучен за безопасна употреба на автоклава6.
КОНТРОЛ В ПРОЦЕСИТЕ НА ПОЧИСТВАНЕ, ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Налични са биологични и химични индикатори, които трябва да се използват за рутинно наблюдение на автоклавите.
Биологичните индикатори (IB) съдържат спори на бактерията Geobacillus stearothermophilus.
Предлаганите в търговската мрежа спори или бутилки, съдържащи спори, се поставят стратегически в товара, който ще се стерилизира.
След един цикъл IB се култивират или се оценяват за растеж и не трябва да показват растеж, за да се твърди, че стерилизацията е успешна.
Химическите индикатори (CI) се използват за оценка дали необходимото време и температура са били постигнати по време на процеса на стерилизация.
Пример за CI е лентата за автоклав, която може да бъде прикрепена към външната страна на опаковката; лентата показва промяна на цвета, ако опаковката е била изложена на топлина.
Въпреки че IC не са подходящи за посочване дали даден продукт е бил стерилизиран, те могат да помогнат за откриване на неизправности в оборудването и идентифициране на процедурни грешки.
За процеса с висок вакуум, проникването на пара в товара зависи от адекватното отстраняване на въздуха.
Това може да се провери по два начина:
1) С „тест за течове“: може ли да се поддържа вакуумът или ще излезе въздух? (често около капака).
2) Със способността на парата да проникне в малък пакет кърпи, използвани в теста „Bowie Dick“.
Ако резултатите от тези проверки са задоволителни, алтернативна проверка е „параметричното освобождаване“.
Тази система се основава на проверка дали цикълът на стерилизация отговаря на всички спецификации за температура, налягане и време, като се използват калибрирани инструменти в допълнение към или вместо IB.
Тъй като този подход се основава на измерими данни и калибрирани инструменти, резултатите обикновено са по-надеждни и много по-бързи от използването на IB.
ДРУГИ СТЕРИЛИЗАТОРИ
Парата се използва и в два други вида стерилизатори.
При нискотемпературния процес с пара-формалдехид, пара (50-80°C) с формалдехид в газообразно състояние се използва за стерилизиране на чувствителни към топлина медицински изделия (дори тези с ограничен лумен).
Както обикновено, устройствата се почистват и след това се обработват. Първо се създава вакуум; пара се вкарва в последователни струи, последвано от изпаряване на формалдехида.
В края на цикъла формалдехидът се отстранява и автоклавът се изпразва напълно с няколко струи пара и висок вакуум.
Химични и биологични индикатори се използват за наблюдение на работата на стерилизатора.
Тази система не може да се използва с течности и потенциалната токсичност на формалдехида остава проблем.
В процеса на бърза или незабавна стерилизация (бърза стерилизация), парата се използва за третиране на критични устройства като хирургически устройства, случайно замърсени по време на операция или когато няма други средства за стерилизация.
Никога не трябва да се използва за имплантируеми устройства или за компенсиране на недостиг на основни устройства.
При бърза стерилизация на порести или непорести предмети не е възможно да се използва автоклав с гравитационно отстраняване на пара или висок вакуум без опаковане или използване на единична опаковка.
Не е възможно да се изчака отчитане на използваните IB поради бързината, с която устройствата се обработват повторно.
Освен ако не се използват подходящи контейнери, съществува висок риск от повторно замърсяване на обработените артикули, както и от изгаряния на персонала по време на транспортирането до мястото на употреба.
МИКРОВЪЛНОВА ПЕЧКА
Излагането на предмети, съдържащи вода, на микровълни създава топлина поради триенето, генерирано от бързото въртене на водните молекули.
Досега този процес е бил използван само за дезинфекция на меки контактни лещи и каутеризиране на уринарни катетри.
Въпреки това, малки количества вода могат да бъдат направени безопасни за хранителни цели чрез излагане на микровълни в стъклен или пластмасов съд.
По същия начин малки стъклени или пластмасови предмети могат да бъдат потопени във вода и „дезинфекцирани“ в микровълнова фурна.
СУХОТОПЛИННА СТЕРИЛИЗАЦИЯ
Фурните с горещ въздух се използват за стерилизация със суха топлина.
Те могат да достигнат високи температури и трябва да бъдат оборудвани с вентилатор за равномерно разпределение на топлината.
Предварителното загряване е основно преди започване на цикъла на стерилизация.
Фурните с горещ въздух са с по-прост дизайн и по-безопасни за използване от автоклавите и са подходящи за стерилизиране на стъклени съдове, метални предмети, прахове и безводни материали (масло и мазнини).
Стерилизацията отнема два часа при 160°C или един час при 180°C.
Гумата, хартията и плата не трябва да се третират, за да се избегне рискът от пожар.
ЕТИЛЕНОВ ОКСИД
Етиленовият оксид (EO) се използва за стерилизиране на предмети, които са чувствителни към топлина, натиск или влага.
EO е безцветен, запалим, експлозивен газ, който е токсичен за хората.
OE се предлага като газова смес с хидрохлорофлуоровъглеводороди (IFCC) или има смес от 8.5% OE и 91.5% въглероден диоксид; последното е по-евтино.
Концентрацията на ЕО, температурата, относителната влажност и експозицията трябва да се поддържат на правилното ниво по време на процеса, за да се осигури стерилизация.
Концентрацията на газ трябва да бъде между 450 и 1200 mg/L, температура между 37° и 63°C, относителна влажност между 40% и 80% и експозиция между 1 и 6 часа.
Пускането на параметрични стойности не е възможно, тъй като концентрацията на газ и относителната влажност не могат лесно да бъдат измерени; IB трябва да бъде включен във всяко натоварване.
Препоръчителният IB е Bacillus atrophaeus; товарите трябва да се държат под карантина до завършване на инкубацията на IB.
Основните недостатъци на стерилизацията с ОЕ са дългите времена на цикъла и високата цена.
Стерилизираните обекти трябва да бъдат добре проветрени след процеса, за да се отстранят всички остатъчни OE за безопасност на пациента.
ПЛАЗМЕН ГАЗ ВОДОРОДЕН ПЕРОКСИД
Плазменият газ се генерира в затворена камера под висок вакуум с помощта на радиочестоти или микровълнова енергия за възбуждане на газовите молекули водороден прекис и произвеждане на заредени частици, много от които са силно реактивни свободни радикали.
Плазменият газ може да се използва за стерилизиране на чувствителни към топлина и влага предмети, като някои пластмаси, електрически/електронни устройства и чувствителни към корозия метални сплави.
Спорите на G. stearothermophilus се използват като IB.
Това е безопасен процес и тъй като не се изисква аериране, стерилизираните предмети са налични за незабавна употреба или готови за съхранение.
Той обаче не е подходящ за устройства със слепи канали, прахове или течности.
Други недостатъци включват високата цена и необходимостта от специален опаковъчен материал, тъй като не може да се използва хартия или лен.
Освен това всяка налична течност или органичен остатък пречи на процеса.
ФУМИГАЦИЯ
Напоследък има повишен интерес към използването на фумиганти в околната среда за борба с опасни за здравето патогени, като резистентни на метицилин S. aureus и C. difficile.
Предлагат се разнообразни устройства, вариращи по цена, използван процес и вида полеви тестове, на които са подложени.
Обичайна процедура е да се изпари разтвор на водороден пероксид в запечатана стая, като например стая за пациенти, за да се обеззаразят повърхностите.
Не е необходимо аериране след третиране, тъй като водородният пероксид лесно се разгражда до кислород и вода.
Лентите със спори (IB) са стратегически разположени в цялата стая и се извличат по-късно, за да се наблюдава ефективността на процеса.
Недостатъците включват несъвместимост с целулозни материали и потенциална корозия на електронни устройства.
Генерираният на място хлорен диоксид може да бъде освободен като газ за обеззаразяване на помещението.
Стаите трябва не само да бъдат затворени, но и затъмнени, за да се предотврати ускоряването на разграждането на газа от слънчева светлина.
Подобно на водородния пероксид, хлорният диоксид естествено се разгражда до безвредни странични продукти.
Озонът може да обеззарази повърхности в затворени пространства; той е силно нестабилен и потенциално вреден за различни материали, които обикновено се намират в здравните заведения.
Въпреки това в търговската мрежа се предлага стерилизатор за медицински изделия на основата на озон.
Газът се генерира от кислород и в края на цикъла го превръща в кислород и вода чрез катализа.
За този инструмент се претендира широка съвместимост на материалите и възможност за работа с устройства с тънък канал.
УЛТРАВИОЛЕТОВА РАДИАЦИЯ
Последните постижения в технологията на ултравиолетовата (UV) светлина правят микробицидния потенциал на UV радиацията с малък обхват полезен за различни приложения.
UV лампите се използват широко за дезинфекция на вода и отпадни води.
UV-базирани устройства се предлагат на пазара за дезинфекция на въздуха в болници и клиники, за да се намали разпространението на въздушно-капкови патогени.
Тези устройства се продават и за дезинфекция на болнични повърхности.
UV радиацията не добавя никакви химикали към третираната вода и въздух, с изключение на генерирането на ниски нива на озон.
Въпреки това, той не може да проникне през мръсотията и предметите изискват директно излагане на радиация.
Такива лампи изискват нормално почистване и периодична подмяна; те могат да излъчват видима светлина дори след като UV радиацията е намаляла.
Литература:
1. Асоциация за усъвършенстване на медицинската апаратура. Химическа стерилизация и дезинфекция на високо ниво в здравни заведения. ANSI/AAMI ST58:2013.
2. Асоциация за усъвършенстване на медицинската апаратура. Изчерпателно ръководство за парна стерилизация и осигуряване на стерилност в здравни заведения. ANSI/AAMI/ST79:2010/A4:2013.
3. Насоки за контрол на инфекциите в околната среда в здравните заведения; Препоръки на CDC и Консултативния комитет за практики за контрол на инфекциите в здравеопазването (HICPAC). MMWR 2003; 52 (RR10): 1-42. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf
4. Агенция за регулиране на лекарствата и здравните продукти, Министерство на здравеопазването на Обединеното кралство: Дезактивация и контрол на инфекциите; Ръководство за обеззаразяване и контрол на инфекциите, включително хирургически инструменти, стоматологично оборудване, ендоскопи и настолни парни стерилизатори, декември 2014 г. http://www.mhra.gov.uk/Publications/Safetyguidance/Otherdevicesafetyguidance/CON007438
5. Министерство на здравеопазването и дългосрочните грижи на Онтарио. Провинциален консултативен комитет по инфекциозни болести (PIDAC). Най-добри практики за почистване, дезинфекция и стерилизация във всички здравни заведения, 2012 г. http://www.publichealthontario.ca/en/eRepository/Best_Practices_Environmental_Cleaning_2012. pdf.
6. Rutala WA, Weber DJ. Насоки за дезинфекция и стерилизация в здравни заведения, 2008 г. Центрове за контрол и превенция на заболяванията, Атланта, Джорджия. http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/ Disinfection_Nov_2008.pdf
7. Сполдинг Е.Х. Химическа дезинфекция на медицински и хирургически материали. Дезинфекция, стерилизация и съхранение, 3-то издание, блок S (Ed), 1968 г., Lea & Febiger, Филаделфия, Пенсилвания.
8. Международен стандарт ISO 15883-3; 2010, Миялно-дезинфектори. Специфицира специфични изисквания за машини за миене и дезинфекция (WD), които са предназначени да се използват за изпразване, промиване, почистване и термична дезинфекция на контейнери, използвани за съхранение на човешки отпадъци за изхвърляне с един работен цикъл. http:// www.iso.org/iso/catalogue_detail.htm?csnumber=41078
9. Sattar SA, Maillard JY. Решаващата роля на избърсването при обеззаразяване на повърхности с висока степен на допир: Преглед на текущото състояние и насоки за бъдещето. Am J Infect Control 2013; 41: S97-S104.
10. Weber DJ, Rutala WA, Miller MB, et al. Ролята на болничните повърхности в предаването на възникващи патогени, свързани със здравеопазването: норовирус, Clostridium difficile и Acinetobacter видове. Am J Infect Control 2010; 38 (5 Допълнение 1): S25-33.
11. Rutala WA, Weber DJ. Ръководство за дезинфекция и стерилизация на замърсени с приони медицински инструменти. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(2):107-17. doi: 10.1086/650197.
12. Muscarella LF. Риск от предаване на резистентни на карбапенем Enterobacteriaceae и свързаните с тях „супербактерии“ по време на стомашно-чревна ендоскопия. World J Gastrointest Endosc 2014; 6: 457-574. doi: 10.4253/ wjge.v6.i10.457.
13. Snyder, OP. Калибриране на термометри във вряща вода: Таблици за точка на кипене / атмосферно налягане / надморска височина. http://www.hi-tm.com/Documents/Calib-boil.html [Последен достъп 17 август 2015 г.]
14. Kanemitsu K, Imasaka T, Ishikawa S, et al. Сравнително изследване на газ етилен оксид, газова плазма с водороден пероксид и стерилизация с формалдехид при ниска температура. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(5):486-9.
15. Seavey R. Дезинфекция на високо ниво, стерилизация и антисептика: текущи проблеми при преработката на медицински и хирургически инструменти. Am J Infect Control 2013;41(5 Suppl):S111-7. doi: 10.1016/j.ajic.2012.09.030.
16. Rutala WA, Weber DJ. Нови разработки в преработката на полукритични елементи. Am J Infect Control 2013; 41 (5 Suppl): S60-6. doi: 10.1016/j.ajic.2012.09.028.
17. Wilson APR, Livermore DM, Otter JA, et al. Превенция и контрол на мултирезистентни грамотрицателни бактерии: препоръки от съвместна работна група. J Hosp Infect 2016; 92, S1-S4.
18. Tacconelli E, Cataldo MA, Dancer SJ, et al. Насоки на ESCMID за управление на мерките за контрол на инфекциите за намаляване на предаването на мултирезистентни Грам-отрицателни бактерии при хоспитализирани пациенти. Clin Microbiol Infect 2014; Том 20 (Допълнение s1), стр. 1–55.
Също така:
1. Fraise AP, Maillard YJ и Sattar SA. Принципи и практика на дезинфекция, консервиране и стерилизация. 2013, 5-то издание, Wiley-Blackwell Publishing, Оксфорд, Англия; ISBN-13: 978-1444333251.
2. McDonnell G. Антисептика, дезинфекция и стерилизация: видове, действие и устойчивост; Американско дружество по микробиология, Вашингтон, окръг Колумбия, 2007 г. Достъпно електронно чрез Google книги http://books.google.com/books?id=5UL6BHqZKecC&printsec=frontcover&dq=Antisepsis,+disinfect ion,+and+sterilization&hl=en&ei=Z2wvTeCBAYGC8gbls8y7CQ&sa=X&oi =book_result&ct=result&res num=1&ved=0CDEQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false
3. McDonnell G. & Sheard D. Практическо ръководство за обеззаразяване в здравеопазването. Wiley-Blackwell, Чичестър, 2012 г.
4. Куин, ММ и др. Почистване и дезинфекция на повърхности в околната среда в здравеопазването: към интегрирана рамка за предотвратяване на инфекции и професионални заболявания? Am J Infect Control 2015; 43: 424-434.
5. Roth S, Feichtinger J, Hertel C. Характеризиране на инактивирането на спорите на Bacillus subtilis при процеси на газова плазма при ниско налягане и ниска температура. J Appl Microbiol 2010; 108:521-531.
6. Sattar SA. Обещания и клопки на последните постижения в химическите средства за предотвратяване на разпространението на нозокомиални инфекции от повърхности в околната среда. Am J Infect Control 2010; 38: S34-40.
7. Ogbonna A, Oyibo PG, Onu CM. Бактериално замърсяване на стетоскопи, използвани от здравни работници: последици за общественото здраве. J Infect Dev Ctries 2010; 4:436-441.
8. Vonberg RP, Kuijper EJ, Wilcox MH, et al. Мерки за контрол на инфекцията за ограничаване на разпространението на Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Допълнение 5): 2-20. 9. Humphries RM, McDonnell G. Супербактерии върху дуоденоскопите: предизвикателството на почистването и дезинфекцията на устройства за многократна употреба. J Clin Microbiol 2015: 53:3118-3125.
Прочетете още:
FG MICRO H2O2: Focaccia Group пуска новата система за дезинфекция на линейки
Почистване, дезинфекция и стерилизация на здравни отделения и среди
Дезинфекция на линейка с помощта на компактно атмосферно плазмено устройство: проучване от Германия
Как да обеззаразявате и почиствате линейката правилно?
Вибрация на носилка на линейка: Проучване на амортизиращите системи
Почистване след смъртта, биоремедиация и стерилизация в линейки