Увреждане на черния дроб, предизвикано от лекарства: много лекарства (напр. статини) често причиняват асимптоматично повишаване на чернодробните ензими (аланин аминотрансфераза (ALT), аспартат аминотрансфераза (AST), алкална фосфатаза)

Въпреки това, клинично значимо увреждане на черния дроб (напр. с жълтеница, коремна болка или сърбеж) или нарушена чернодробна функция, водеща до дефицит на протеинов синтез (т.е. с удължено протромбиново време или хипоалбуминемия), са редки.

Не се препоръчва прекратяване на терапията със статини при пациенти с хронично чернодробно заболяване.

Употребата на статини при пациенти с хронично чернодробно заболяване не се различава от употребата им при пациенти без основно чернодробно заболяване.

Напротив, статините могат да имат антифибротични свойства и да са от полза за пациенти с неалкохолен стеатохепатит и неалкохолна чернодробна стеатоза (1, 2).

Насоките (Американската асоциация за изследване на чернодробни заболявания [AASLD]) посочват, че пациентите с неалкохолна чернодробна стеатоза са изложени на висок риск от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност и че пациентите с неалкохолна чернодробна стеатоза или неалкохолен стеатохепатит не са високо риск от тежко чернодробно увреждане от статини.

Тези насоки потвърждават, че статините могат да се използват за лечение на дислипидемия при пациенти с неалкохолна чернодробна стеатоза, неалкохолен стеатохепатит и неалкохолен стеатохепатит цироза.

Те обаче трябва да се избягват при пациенти с декомпенсирана цироза.

Терминът причинено от лекарства увреждане на черния дроб може да се използва за обозначаване на клинично значимо или цялото (включително асимптоматично) увреждане на черния дроб.

Увреждането на черния дроб, причинено от лекарства, включва увреждане, причинено от лечебни билки, растения и хранителни добавки, както и от лекарства (1, 2).

Увреждане на черния дроб, общи справки

1. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, et al: Безопасност и ефикасност на дългосрочното лечение със статини за сърдечно-съдови събития при пациенти с коронарна болест на сърцето и анормални чернодробни тестове в гръцкото проучване за оценка на аторвастатин и коронарна болест на сърцето (GREACE): Пост-хок анализ. Lancet 376:1916-1922, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61272-X
2. Tikkanen MJ, Fayyad R, Faergeman O, et al: Ефект от интензивното понижаване на липидите с аторвастатин върху сърдечно-съдовите резултати при пациенти с коронарна болест на сърцето с леко до умерено изходно повишаване на нивата на аланин аминотрансфераза. Int J Cardio 168:3846-3852, 2013. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.06.024
3. Chalasani N, Bonkovsky HL, Fontana R, et al: Характеристики и резултати от 899 пациенти с чернодробно увреждане, предизвикано от лекарства: проспективното проучване DILIN. Гастроентерология 148(7):1340-1352, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.03.006
4. Navarro VJ, Barnhart H, Bonkovsky HL и др.: Чернодробно увреждане от билки и хранителни добавки в мрежата за чернодробни увреждания, причинени от лекарства. Хепатология 60(4):1399-1408, 2014. doi: 10.1002/hep.27317
Патофизиология на чернодробно увреждане, причинено от лекарства

Патофизиологията на причинено от лекарства чернодробно увреждане варира в зависимост от лекарството (или друг хепатотоксин) и в много случаи не е напълно разбрана.

Механизмите на лекарствено-индуцираното увреждане включват ковалентно свързване на лекарството с клетъчни протеини, което води до имунни промени, инхибиране на клетъчните метаболитни пътища, блокада на клетъчните транспортни помпи, индуциране на апоптоза и намеса в митохондриалната функция.

Като цяло рискът от увреждане на черния дроб, причинено от лекарства, може да се увеличи в следните случаи:

• Възраст ≥ 18 години
• Прекалена пълнота
• бременност
• Едновременна консумация на алкохол
• Генетични полиморфизми (все по-често разпознавани)

Видове увреждания на черния дроб

Увреждането на черния дроб, свързано с лекарства, може да бъде предвидимо (когато увреждането обикновено настъпва скоро след експозицията и е зависимо от дозата) или непредвидимо (когато увреждането се развива след латентен период и няма връзка с дозата).

Предсказуемо причинено от лекарства увреждане на черния дроб (обикновено отравяне с ацетаминофен [парацетамол]) е честа причина за остра жълтеница и остра чернодробна недостатъчност в Съединените щати.

Непредвидимо причинено от лекарства увреждане на черния дроб е рядка причина за тежко чернодробно заболяване.

Субклиничното увреждане на черния дроб, предизвикано от лекарства, може да бъде подценено.

Биохимично има три общоизвестни типа увреждане на черния дроб (вижте таблицата Потенциално хепатотоксични лекарства):

• Хепатоцелуларно: При хепатоцелуларно увреждане чернодробната токсичност обикновено се проявява като неразположение и болка в десния горен квадрант на корема, свързани със значително повишени нива на аминотрансферази (аланин аминотрансфераза [ALT], аспартат аминотрансфераза [AST] или и двете), които могат да бъдат последвано от хипербилирубинемия в тежки случаи. Хипербилирубинемията в този случай е известна като хепатоцелуларна жълтеница и според закона на Hy се свързва със смъртност до 50%. Ако хепатоцелуларното увреждане е придружено от жълтеница, недостатъчен чернодробен синтез и енцефалопатия, вероятността от спонтанно възстановяване е малка и трябва да се обмисли чернодробна трансплантация. Този тип увреждане може да бъде резултат от лекарства като ацетаминофен (парацетамол) и изониазид.
• Холестатична: Холестатичната хепатотоксичност се характеризира със сърбеж и жълтеница, придружени от значително повишаване на серумните нива на алкална фосфатаза. Като цяло, този тип увреждане е по-малко тежко от тежките хепатоцелуларни синдроми, но времето за възстановяване може да бъде удължено. Известни вещества, които причиняват този вид увреждане, са амоксицилин/клавуланат и хлорпромазин. Рядко хепатотоксичността от холестатичен тип може да еволюира в хронична хепатопатия и синдром на изчезване на жлъчните пътища (прогресивно разрушаване на интрахепаталните жлъчни пътища).
• Смесено: при тези клинични синдроми няма значително повишаване на алкалната фосфатаза или аминотрансферазите. Симптомите също могат да бъдат смесени. Лекарства като фенитоин могат да причинят този вид увреждане.

Диагностика на чернодробно увреждане, причинено от лекарства

• Идентифициране на специфични модели на лабораторни аномалии
• Изключване на други причини

Представянето е силно променливо, вариращо от липса на симптоми или наличие на неспецифични симптоми (напр. неразположение, гадене, анорексия) до жълтеница, недостатъчен чернодробен синтез и енцефалопатия.

Ранното разпознаване на чернодробно увреждане, причинено от лекарства, подобрява прогнозата.

Идентифицирането на потенциален хепатотоксин и модел на специфични за веществото аномалии на чернодробната функция са ценна помощ при диагностицирането.

Тъй като няма потвърждение от диагностични тестове, трябва да се изключат други причини за чернодробно заболяване, по-специално вирусни, жлъчни, алкохолни, автоимунни и метаболитни причини.

Повторното приложение на лекарството, въпреки че може да засили доказателствата за диагнозата, трябва да се избягва.

Предполагаеми случаи на чернодробно увреждане от лекарства трябва да се докладват на MedWatch (програма за наблюдение на нежелани лекарствени реакции на Администрацията по храните и лекарствата [FDA]; 1).

Справка за диагноза

1. Европейска асоциация за изследване на черния дроб: Насоки за клинична практика на EASL: Чернодробно увреждане, причинено от лекарства. J Hepatol 70(6):1222-1261, 2019. doi: 10.1016/j.jhep.2019.02.014

Лечение на чернодробно увреждане, причинено от лекарства

• Ранно отнемане на лекарството

Ръководството подчертава, че отнемането на лекарството, ако се направи рано, обикновено води до възстановяване.

При по-тежки случаи е показана консултация със специалист, особено ако пациентът има хепатоцелуларна жълтеница и нарушена чернодробна функция, тъй като може да се наложи чернодробна трансплантация.

Антидоти за причинено от лекарства увреждане на черния дроб са налични само за няколко хепатотоксина; такива антидоти включват N-ацетилцистеин за токсичност с ацетаминофен (парацетамол) и силимарин или пеницилин за интоксикация с Amanita phalloides.

Понякога кортикостероидите могат да помогнат при лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб със синдром на DRESS или при автоимунни лезии, като токсичност при миноциклин или инхибитори на контролна точка PD-1/PD-L1.

Предотвратяване на чернодробно увреждане, причинено от лекарства

Стратегията за предотвратяване на увреждане на черния дроб, причинено от лекарства, започва по време на процеса на разработване на лекарството, въпреки че доказателствата за безопасност от малки предклинични проучвания не гарантират крайната безопасност на лекарството след употреба.

Постмаркетинговото наблюдение, което сега все повече се изисква от Администрацията по храните и лекарствата, може да привлече вниманието към потенциално хепатотоксични лекарства.

Националният институт по диабет и храносмилателни и бъбречни заболявания (NIDDK) създаде база данни (LiverTox) за събиране и анализиране на случаи на тежко увреждане на черния дроб, причинено от лекарства, отпускани без рецепта, лекарства без рецепта и алтернативни лекарства, като продукти на растителна основа. и хранителни добавки.

Това е база данни, която предоставя лесно достъпна и точна информация за известна хепатотоксичност, свързана с лекарства и добавки.

Няма доказателства, че рутинното проследяване на чернодробната функция намалява честотата на хепатотоксичност.

Използването на фармакогеномика може да позволи адаптиране на употребата на лекарства и да избегне потенциална токсичност при чувствителни пациенти.

Прочетете още:

Emergency Live Още повече...На живо: Изтеглете новото безплатно приложение на вашия вестник за IOS и Android

Кисти на гърдата, как да ги открием

Ню Йорк, планината Синай Изследователи публикуват проучване за чернодробно заболяване при спасителите на Световния търговски център

Кисти на черния дроб: Кога е необходима операция?

Източник:

MSD