FOAMed - Управление на животозастрашаваща астма в EMS
Управление на животозастрашаваща астма в спешното отделение
16-годишна жена с анамнеза за тежка астма е доведена до вашето спешно отделение след седмица на дихателни симптоми, които внезапно са се влошили. Тази година тя е била приета в болница 4 пъти, включително едно посещение в интензивното отделение. Дихателната й честота е 45 и тя използва всеки допълнителен мускул, който има, но изглежда не движи много въздух. Всъщност дробовете й мълчат до аускултация. Тя изглежда уморена и мониторът показва нейните жизнени показатели като пулс 140, кръвно налягане 99/60 и насищане с кислород 88% ...
Моят подход
Всички знаем ABC на реанимацията, но А не винаги е на първо място. Астмата е дихателен проблем, а не проблем на дихателните пътища. Освен ако пациентът не пристигне, няма причина да интубира веднага. Добавянето на пластмаса към дихателните пътища само влошава нещата.
Непосредственото действие е да се започне кислород и бронходилататори. При тежко болните астматични не отделям много време за обсъждане на по-фините точки на лекарството, базирано на доказателства. Дайте и албутерол (салбутамол за повечето страни) и ипратропиев бромид. Също така се придържайте към небулизаторите при тези пациенти.
- Кислород: Астматичните пациенти обикновено не изискват много допълнителен кислород. Прилагам носни зъби за всеки, но обикновено прескачам маската за лице, защото така или иначе ще бъде заменена с пулверизатор. Разбира се, небулизирайте с кислород.
- Албутеролът (и много от него): Можете да давате многократни дози 5mg или да използвате непрекъснат пулверизатор при 10-20mg / hr. Това няма значение, стига да получите възможно най-много бета-2 агонист в белите дробове.
- Ипратропиев бромид: 500mcg пулверизира всеки 20 минути за 3 дози (не спирайте албутерол пулверизатора - смесете двата заедно)
След като кислородът и бронходилататорите стартират, моите медицински сестри започват да закачват пациента към монитора и да поставят 2 интравенозни. (Това често се случва едновременно, тъй като имаме голям екип в resus. Въпреки това, ако работите с по-малък персонал, приоритизирайте дихателните медикаменти пред IV.) По същество всички пациенти с тежка астма са дехидратирани и те също са склонни към хипотония, когато премина на вентилация с положително налягане. Започвам 20 ml / kg болус от моя любим кристалоид веднага щом имам IV достъп.
Окончателното лечение на всички пациенти с астма е кортикостероиди. Любителите на EBM ще говорят завинаги, че оралните и парентералните стероиди са еквивалентни, но всички тези пациенти получават своите стероиди IV. Най-големият въпрос е времето. Стероидите ще отнеме минимум 6 часа, за да имат забележим ефект. Следователно е малко вероятно те да ви помогнат в стаята за възстановяване, но колкото по-рано им бъдат дадени, толкова по-рано тогава ще можете да работите. При критично болен пациент с астма може да има други терапии, които да дадете приоритет пред лекарство, което няма да има незабавна разлика. Вместо медицинска сестра, натоварена със стероиди, може да се нуждаете от RSI лекарства, IV течности, вазопресори или помощ при настройването на неинвазивна вентилация. Фокусирайте се върху терапиите, които ще помогнат на този умиращ пациент веднага, но вземете доза интравенозни стероиди на съвет веднага щом имате свободна минута. Всеки кортикостероид трябва да е добре, като метилпреднизолон 125 mg IV или хидрокортизон 100 mg IV.
Последното лекарство, което ще направя рутинно включват в управлението на животозастрашаваща астма магнезий, Това може да е противоречиво твърдение и определено не използвам магнезий при пациенти с астма, които не активно умират, но има малко доказателства и изглежда, че колкото по-болен сте, толкова по-вероятно е магнезият да ви помогне. Дозата на магнезиев сулфат е 2 грама IV повтаряна до 3 пъти в първия час.
Ако пациентът не се подобрява с тези терапии от първа линия, считам, че две лекарства от втора линия: епинефрин и кетамин.
Източник:
Спешно лечение на тежка астма – First10EM
Прочетете още: