Коагулопатия, индуцирана от травма (TIC) сега е признат за един от основните участници в смъртността при тежко ранени пациенти.

Неговите патофизиологични пътища са дискутирани и все още не са добре известни, но изглежда ясно и широко прието, че профибринолитичното състояние, предизвикано от много и различни фактори, участващи в травма, води до остра Консумация на фибриноген, Факторите на тромбин и коагулация всъщност изглежда са запазени и функционират добре дори при лоши травматизирани пациенти.

Тази липса на фибриноген, поне в ранната фаза на травмата, е истинската причина за коагулопатията и трябва да бъде ранно разпознавана и лекувана, за да се върне промененото коагулационно активно вещество, което съществува в голяма част от травматичните пациенти.

 

TIC: какви са терапиите?

Заместването на масивно влошения фибриноген е терапията по избор при пациенти с остър TIC. Наскоро са показани два начина за постигане на тази цел, които са изпълними и от различна гледна точка ефективни.

Първият е Подмяна на фибриноген с PRBC, FFP и PLT с фиксирано съотношение (1: 1: 1 или 1: 1: 2).

Вторият е a Целева насочена терапия (GDT) с фибриногенен концентрат, приложен на основата на тромбоеластографския профил на съсирека, насочен към направляване на приложението на фибриноген и наблюдение на профила на образуване на съсиреци.

TIC: какво е предизвикателството по време на тези видове травматични ситуации?

Клиничното предизвикателство за лекарите, които се сблъскват с травматични извънредни ситуации, както в предсърдечната, така и в болничната област, е ранното разпознаване на TIC при пациенти с нисък инцидент и добре запазени физиологични параметри. Ранното разпознаване на промените в коагулационната система води до ранна подкрепа на коагулацията и се надяваме да постигнем по-добър резултат.

Няма ясни доказателства и консенсус за това хематологични или клинични показатели, които да се използват като остра опасност от коагулопатия при пациенти с травма.

 

TIC: консенсусната конференция в Италия

На февруари 2015 г. в Болоня някои от основните италиански експерти по травма дадоха живот на консенсусна конференция по тази тема. Резултатът от конференцията води до първоначален, но не по-малко важен консенсус относно основния имплант на теорията в основата на признаването и лечението на TIC.

Първата стъпка на този имплант е решението кога да се лекуват пациентите и кога лечението е безполезно. Ако лечението не е безполезно втората стъпка е да се разпознаят, въз основа на хематологичните стойности и клиничните параметри, пациентите с риск от коагулопатия, Някои от стойностите бяха определени като подходящи за стратификацията на риска, но сред участниците не беше постигнат консенсус, по който е най-важното и което трябва да бъде използвано.

Нивата на BE, HB, SBP, лактат бяха най-търсените показатели за разпознаване на TIC. Следващата стъпка, след като се разпознае рискът от коагулопатия, е изборът на поддържаща коагулация. Експертите постигнаха консенсус по отношение на това твърдение, но не и на кой е най-добрият начин да го направите: Целева терапия (тромбоеластография и целенасочена замяна на фибриноген) или добавка Fix Ratio с PRBC FFP и PLT.

До тук консенсусът.

 

TIC: какво е отвъд

Джузепе Нарди, интензивист, работещ в Рим в Центъра за шокове и травми на Azienda Ospedaliera S. Camillo Forlanini и широко признат за един от най-големите експерти по травми, се опита да надхвърли това твърдение, като изработи ясен път за бъдещи разследвания и се надяваме, че ще има нов консенсус.

Постоянното подчертаване на субективната стойност на данните, той определи потенциална гранична стойност за всеки от най-важните показатели за ранна коагулопатия при травма.
Той посочи:

• BE -6
• SBP ↓ 100 mmHg
• HB ↓ 10 mg / dl
• Лактат ↑ 5 mmol / L

Споменава се, че само една от тези стойности е предсказуема за изчерпване на фибриногена (нормалните нива на плазмените фибриногени варират от 200 до 450 mg / dl и настоящите насоки препоръчват поддържане на нивото на плазмените фибриногени над 150 m g / dl) и въз основа на тези стойности той предположи, че с добро приближение клиницистите могат да идентифицират риска от коагулопатия, предизвикана от травма.

Нарди се основава на предположението си на някои добри статии, присъстващи в литературата, но по-специално спомена един:

Оценка на плазмените нива на фибриноген въз основа на хемоглобина, излишък на базата и оценка на тежестта на нараняването при спешното отделение допускане. [1]

Това е ретроспективно проучване на големи пациенти с травма (ISS ≥16) с документиран анализ на плазмен фибриноген при приемане на ER. Плазменият фибриноген е корелиран с Hb, BE и ISS, самостоятелно и в комбинация.

Изследването, което е ретроспективно, е изложено на риск от объркване на пристрастия, дори ако е извършен регресионен анализ.

Авторите заключават: „При приемане на ER, FIB при пациенти с големи травми показва силна връзка с бързо достъпни, рутинни лабораторни параметри като Hb и BE. Тези два параметъра могат да осигурят проницателен и бърз инструмент за идентифициране на големи пациенти с травма, изложени на риск от придобита хипофибриногенемия. Ранното изчисляване на ISS може допълнително да увеличи способността за прогнозиране на FIB при тези пациенти. Предлагаме, че ПИБ може да бъде оценена по време на началната фаза на грижите за травма въз основа на тестовете при нощта. "

Нарди, заедно с Освалдо Киара, Джовани Гордини и други известни експерти по травма, е част от Мрежа за обновяване на травми (TUN) и разработи протокола за подкрепа на ранната коагулопатия (ECS):

"Протоколът има за цел избягвайте употребата на плазма при пациентите, които ще се нуждаят от ограничен брой PRBCs, да се намалят плазмените усложнения и да се подобри подкрепата на коагулацията при пациенти, които се нуждаят от масивна трансфузия чрез ранното възстановяване на концентрацията на фибриноген в кръвта, Протоколът ECS е разработен, като предполага, че има точка на внимателно наблюдение на коагулацията, но може да се приложи и ако не е наличен вискоеластичен мониторинг. ECS ще бъде приет от травматичните центрове на TUN със строг мониторинг на икономическото въздействие и клиничните резултати ”(от Джузепе Нарди, Ванеса Агостини, Беатрис Рондинели Мария и др. Превенция и лечение на коагулопатия, предизвикана от травма (TIC). Предвиден протокол от италианската изследователска група за актуализиране на травми) [2]

Основните принципи на ECS могат да бъдат обобщени:

• Всички хеморагични пациенти (or риск от кървене) трябва да получат рано анти-фибринолитична притежава (в рамките на първия 3 часове на нараняване)
• Тежестта на хипоперфузия и риск от коагулопатия корелира с нивата на Лактат намлява BE и pH както и със стойностите of PA намлява Hb.
• В случай на кървене фибриногенът е най-критичният фактор в процеса на коагулация и трябва да бъде рано заменен
• Останалите коагулационни фактори значително намаляват само по-късно и само в отговор на масивен кръвоизлив
• Тромбоцитите се понижават значително само след масивен кръвоизлив, но тяхната функционалност може да бъде значително ограничена от хипотермията
• Контролът и коригирането на хипотермията е от съществено значение
• Течното предизвикателство може да бъде разрешено с помощта на кристалоиди при пациенти с кървене, които не изискват масивна трансфузия (≤6 PRBC в рамките на 24 часа)
• Трябва да се избягва преливане на плазма и ПТЛ на пациенти, които нямат масивен кръвоизлив
• В случай на масивно кървене, желателно е да се прелива плазма рано по отношение на плазма / PRBC в съотношение 1: 2 или 1: 1.
• Е не е необходимо да започнете трансфузията на тромбоцитите веднага след приемането на пациента (с изключение на случаите на антиагрегационна терапия)
• Трябва да се гарантира мониторинг на коагулацията чрез вискоеластични методи (ROTEM / TEG); при липса на тези инструменти, коагулационните параметри (INR, PTT) върху фибриноген и тромбоцити трябва да се наблюдават на близки интервали.

Но как тези предположения могат да бъдат свързани с практическия клиничен свят?

Идентифицирането на параметрите и граничните стойности за разпознаване на TIC може да бъде чудесно стъпка напред при избора на правилните пациенти, при които започва ранна хемостатична реанимация, като се избягва както рискът от излагане на нежелани странични ефекти, колкото възможността за изхабяване на ценни клинични ресурси.

- постигане на целевото ниво на плазматичен фибриноген (със свежа замразена плазма във фиксирано съотношение или с насочено към целта приложение на концентриран фибриноген) може да бъде следващото ниво за лечение на пациенти с травма.

В срок от лечение, реанимация за контрол на щетите и ранна подкрепа на коагулацията трябва да ръководи нашия клиничен гесталт при лечение на пациенти с травма.

• Ограничете администрирането на течности за постигане на целева систолична ТП
• Дайте кръвни продукти (PRBC, FFP, концентрат на фибриноген, PLT ...) ASAP за контраст на пост-травматозна коагулопатия
• Изпратете пациентите в ИИ да се определят лечимите причини за кървене

 

Прочетете също

Травма-индуцирана коагулопатия: Методи, задействане и механизъм на ранната TIC

Реанимация на течност при пациент с травма при кървене: знаете ли коя е правилната течност и правилната стратегия?

Най-добри статии в 2014 за травма и травматология

Нетравматични интрамурални хематоми при пациенти на антикоагулантна терапия

 

Литература:

• Остра травматична коагулопатия Карим Брохи, BSc, FRCS, FRCA, Жасмин Сингх, MB, BS, BSc, Mischa Heron, MRCP, FFAEM и Timothy Coats, MD, FRCS, FFAEM
• Коагулопатията на травмата Преглед на механизма Д-р Карм Брохи, д-р Карим Брохи, д-р Карми Брохи, МБА, Карл Дж. Хаузър, Д-р Джон Р. Хес, MD, Кевин Маккуей-Джоунс, MD, FRCP, FRCS, FCEM, Майкъл Д. Парс, МБ, БС, ФРПП, ФРГА, ФАНЦА, ФПФИМ, Сандро Б. Ризоли, дмн, FRCSC, Tetsuo Yukioka, , Хойт, MD, FACS и Bertil Bouillon, MD
• Ролята на фибриногена при травма-индуцирана коагулопатия D. Fries, WZ Martini
• Ранната коагулопатия при прием в болница прогнозира първоначален или забавен дефицит на фибриноген при тежки пациенти с травма Deras, Pauline MD; Villiet, Maxime PharmD; Manzanera, д-р Джонатан; Latry, Pascal MD; Schved, д-р Жан-Франсоа, дм; Капдевила, д-р Ксавие, доктор; Чарбит, д-р Джонатан
• Честота, рискова стратификация и терапевтично лечение на остра след-травматична коагулопатия M. Maegele

[1] Оценка на нивата на фибриноген в плазмата на базата на хемоглобин, излишък на база и оценка на тежестта на нараняването при прием в спешно отделение

[2] Предотвратяване и лечение на коагулопатия, индуцирана от травма (TIC). Замислен протокол от изследователската група за актуализиране на италианската травма Джузепе Нарди, Ванеса Агостини, Беатрис Рондинели, Мария Грация Бочи, Стефано Ди Бартоломе Джовани Бини, Освалдо Киара, Емилиано Чинголани, Елвио Де Блазио, Джовани Гордини, Карло Кониглио, Концета Пелегрини и Луиги Волига, Ангила Волгига, Луиги Волига, Луиги Волига

МАРИО РУГНА ОТ МЕДИТЕ 118